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Intra-uterine insemination for unexplained subfertility

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Susanne M Veltman-Verhulst,

    Corresponding author
    1. Department of Reproductive Medicine and Gynecology, University Medical Center Utrecht, Utrecht, Netherlands
    • Susanne M Veltman-Verhulst, University Medical Center Utrecht, Department of Reproductive Medicine and Gynecology, Room F5.126, PO Box 85500,, Utrecht, 3508 GA, Netherlands. veltmanverhulst@gmail.com.

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  • Ben J Cohlen,

    1. Isala Clinics, Location Sophia, Department of Obstetrics & Gynaecology, Zwolle, Netherlands
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  • Edward Hughes,

    1. McMaster University, REI Consultant, ONE Fertility, Department of Obstetrics and Gynaecology, Hamilton, Ontario, Canada
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  • Maas Jan Heineman

    1. University of Amsterdam, Department of Obstetrics & Gynaecology Academic Medical Centre, Amsterdam, Netherlands
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Abstract

Background

Intra-uterine insemination (IUI) is a widely used fertility treatment for couples with unexplained subfertility. Although IUI is less invasive and less expensive than in vitro fertilisation (IVF), the safety of IUI in combination with ovarian hyperstimulation (OH) is debated. The main concern about IUI treatment with OH is the increase in multiple pregnancy rate.

Objectives

To determine whether, for couples with unexplained subfertility, IUI improves the live birth rate compared with timed intercourse (TI), both with and without ovarian hyperstimulation (OH).

Search methods

We searched the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Trials Register (searched July 2011), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, Issue 7), MEDLINE (1966 to July 2011), EMBASE (1980 to July 2011), PsycINFO (1806 to July 2011), SCIsearch and reference lists of articles. Authors of identified studies were contacted for missing or unpublished data.

Selection criteria

Truly randomised controlled trials (RCTs) with at least one of the following comparisons were included: IUI versus TI, both in a natural cycle; IUI versus TI, both in a stimulated cycle; IUI in a natural cycle versus IUI in a stimulated cycle; IUI with OH versus TI in a natural cycle; IUI in a natural cycle versus TI with OH.
Only couples with unexplained subfertility were included.

Data collection and analysis

Quality assessment and data extraction were performed independently by two review authors. Outcomes were extracted and the data were pooled. Subgroup and sensitivity analyses were done where possible.

Main results

One trial compared IUI in a natural cycle with expectant management and showed no evidence of increased live births (334 women: odds ratio (OR) 1.60, 95% confidence interval (CI) 0.92 to 2.8). In the six trials where IUI was compared with TI, both in stimulated cycles, there was evidence of an increased chance of pregnancy after IUI (six RCTs, 517 women: OR 1.68, 95% CI 1.13 to 2.50). A significant increase in live birth rate was found for women where IUI with OH was compared with IUI in a natural cycle (four RCTs, 396 women: OR 2.07, 95% CI 1.22 to 3.50). However the trials provided insufficient data to investigate the impact of IUI with or without OH on several important outcomes including live births, multiple pregnancies, miscarriage and risk of ovarian hyperstimulation. There was no evidence of a difference in pregnancy rate for IUI with OH compared with TI in a natural cycle (two RCTs, total 304 women: data not pooled). The final comparison of IUI in natural cycle to TI with OH showed a marginal, significant increase in live births for IUI (one RCT, 342 women: OR 1.95, 95% CI 1.10 to 3.44).

Authors' conclusions

There is evidence that IUI with OH increases the live birth rate compared to IUI alone. The likelihood of pregnancy was also increased for treatment with IUI compared to TI in stimulated cycles. One adequately powered multicentre trial showed no evidence of effect of IUI in natural cycles compared with expectant management. There is insufficient data on multiple pregnancies and other adverse events for treatment with OH. Therefore couples should be fully informed about the risks of IUI and OH as well as alternative treatment options.

Résumé scientifique

Insémination intra-utérine dans les cas d'hypofertilité inexpliquée

Contexte

L'insémination intra-utérine (IIU) est un traitement contre la stérilité largement utilisé pour les couples présentant une hypofertilité inexpliquée. Bien que l'IIU soit moins invasive et moins coûteuse qu'une fécondation in vitro (FIV), l'innocuité de l'IIU combinée à une hyperstimulation ovarienne (HO) est très discutée. La principale inquiétude concernant le traitement d'IIU associé à la HO est l'augmentation du taux de grossesses multiples.

Objectifs

Déterminer si, pour les couples présentant une hypofertilité inexpliquée, l'IIU améliore le taux de naissances vivantes comparé au rapport sexuel opportun (RSO), tant avec que sans hyperstimulation ovarienne (HO).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre d’essais cliniques du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et de la fertilité (recherche effectuée en juillet 2011), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, numéro 7), MEDLINE (de 1966 à juillet 2011), EMBASE (de 1980 à juillet 2011), PsycINFO (de 1806 à juillet 2011), SCIsearch et les bibliographies des articles. Les auteurs des études trouvées ont été contactés afin d'obtenir des informations manquantes ou non publiées.

Critères de sélection

Les essais contrôlés véritablement randomisés (ECR) présentant au moins l'une des comparaisons suivantes ont été inclus : IIU versus RSO, l'un et l'autre dans un cycle naturel ; IIU versus RSO, l'un et l'autre dans un cycle stimulé ; IIU dans un cycle naturel versus dans un cycle stimulé ; IIU avec HO versus RSO dans un cycle naturel ; IIU dans un cycle naturel versus RSO avec HO.
Seuls les couples présentant une hypofertilité inexpliquée ont été inclus.

Recueil et analyse des données

L’évaluation de la qualité et l’extraction des données ont été effectuées de façon indépendante par deux auteurs de la revue. Les critères de jugement ont été extraits et les données ont été combinées. Des analyses en sous-groupe et de sensibilité ont été réalisées lorsque cela était possible.

Résultats principaux

Un essai a comparé l'IIU dans un cycle naturel à une prise en charge non interventionniste et n'a montré aucune preuve d'une augmentation des naissances vivantes (334 femmes : rapport des cotes (RC) 1,60, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,92 à 2,8). Dans les six essais dans lesquels l'IIU était comparée à un RSO, l'un et l'autre dans des cycles stimulés, il n'a été observé aucune preuve d'une amélioration des chances de grossesse après l'IIU (six ECR, 517 femmes : RC 1,68 ; IC à 95 % 1,13 à 2,50). Une augmentation significative du taux de naissances vivantes a été constatée pour les femmes chez lesquelles l'IIU avec HO était comparée à l'IIU dans un cycle naturel (quatre ECR, 396 femmes : RC 2,07 ; IC à 95 % 1,22 à 3,50). Cependant, les essais n'ont pas fourni suffisamment de données pour étudier l'impact de l'IIU avec ou sans HO sur plusieurs critères de jugement importants, notamment les naissances vivantes, les grossesses multiples, les fausses couches et le risque d'hyperstimulation ovarienne. Il n'a pas été observé de preuves d'une différence en termes de taux de grossesse pour l'IIU avec HO comparé au RSO dans un cycle naturel (deux ECR, 304 femmes au total : données non combinées). La comparaison finale de l'IIU dans un cycle naturel au RSO avec HO a démontré une augmentation significative, mais marginale des naissances vivantes pour l'IIU (un ECR, 342 femmes : RC 1,95 ; IC à 95 % 1,10 à 3,44).

Conclusions des auteurs

Il existe des preuves indiquant que l'IIU avec HO augmente le taux de naissances vivantes comparé à l'IIU seule. La probabilité de grossesse a également été accrue par le traitement à l'IIU comparé au RSO dans des cycles stimulés. Un essai multicentrique d'une puissance adéquate a démontré l'absence de preuve d'un effet de l'IIU dans des cycles naturels comparé à une prise en charge non interventionniste. Les données sur les grossesses multiples et les autres événements indésirables pour le traitement avec HO sont insuffisantes. Par conséquent, les couples doivent être totalement informés des risques de l'IIU et de la HO, ainsi que des solutions de traitement alternatives.

Plain language summary

Intra-uterine insemination for unexplained subfertility

There is evidence that intra-uterine insemination (IUI) improves the odds of becoming pregnant for couples with unexplained subfertility when combined with fertility drugs to induce ovulation.

IUI is a treatment often used for couples with unexplained subfertility. In an IUI cycle, the male partner's sperm is prepared and placed directly in the uterus at the time of ovulation. IUI cycles can be used in combination with fertility drugs to stimulate the ovaries and increase the number of available eggs. However, these drugs can have adverse effects and also increase the risk of multiple pregnancies. The review of trials found some evidence that IUI increases the chance of pregnancy compared to correct timing of intercourse. There was also evidence of an increased live birth rate in women who underwent IUI and who were also given fertility drugs to stimulate the ovaries. However, increased multiple pregnancy rates are concerning and further studies are needed to assess the magnitude of this problem.

Résumé simplifié

Insémination intra-utérine dans les cas d'hypofertilité inexpliquée

Il existe des preuves indiquant que l'insémination intra-utérine (IIU) améliore les chances de grossesse pour les couples ayant une hypofertilité inexpliquée lorsque cette IIU est combinée à des médicaments contre la stérilité pour induire l'ovulation.

L'IIU est un traitement souvent utilisé pour les couples présentant une hypofertilité inexpliquée. Dans un cycle d'IIU, le sperme du partenaire masculin est préparé et placé directement dans l'utérus au moment de l'ovulation. Les cycles d'IIU peuvent être utilisés en combinaison avec des médicaments contre la stérilité pour stimuler les ovaires et augmenter le nombre d'ovules disponibles. Cependant, ces médicaments peuvent avoir des effets indésirables, mais aussi augmenter le risque de grossesses multiples. La revue d'essais a découvert des preuves indiquant que l'IIU augmentait les chances de grossesse comparé au choix du moment opportun pour le rapport sexuel. Des preuves ont également indiqué un taux accru de naissances vivantes chez les femmes ayant subi une IIU et ayant également reçu des médicaments contre la stérilité pour stimuler les ovaires. Cependant, les taux accrus de grossesses multiples sont inquiétants et d'autres études doivent être réalisées pour évaluer l'ampleur de ce problème.

Notes de traduction

Cette version de la revue remplace la version publiée dans The Cochrane Library numéro 4, 2006. La publication par inadvertance de la version publiée dans le numéro 4 est intervenue en raison d'une erreur du coordinateur du groupe thématique sur les troubles menstruels et de la fertilité.

Traduit par: French Cochrane Centre 30th October, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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