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Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children

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Authors


Abstract

Background

Tonic-clonic (grand mal) convulsions and convulsive status epilepticus (currently defined as a grand mal convulsion lasting at least 30 minutes) are medical emergencies and demand urgent and appropriate anticonvulsant treatment. Benzodiazepines (midazolam, diazepam, lorazepam), phenobarbitone, phenytoin and paraldehyde may all be regarded as drugs of first choice. This is an update of a Cochrane review first published in 2002 and previously updated in 2005.

Objectives

To review the evidence comparing the efficacy and safety of midazolam, diazepam, lorazepam, phenobarbitone, phenytoin and paraldehyde in treating acute tonic-clonic convulsions and convulsive status epilepticus in children treated in hospital.

Search methods

We searched the Cochrane Epilepsy Group's Specialized Register (1st July 2007), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library Issue 3, 2007), and MEDLINE (1966 to July 2007).

Selection criteria

Randomized and quasi-randomized controlled trials comparing any anticonvulsant drugs used for the treatment of an acute tonic-clonic convulsion including convulsive status epilepticus in children.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trials for inclusion and extracted data. We contacted study authors for additional information.

Main results

Four trials involving 383 participants were included.
(1) Intravenous lorazepam is as effective as intravenous diazepam in the treatment of acute tonic clonic convulsions, 19/27 (70%) versus 22/34 (65%), RR 1.09 (95% CI 0.77 to 1.54), has fewer adverse events and rectal lorazepam may be more effective than rectal diazepam, 6/6 versus 6/19 (31%), RR 3.17 (95% CI 1.63 to 6.14)
(2) Buccal midazolam controlled seizures in 61/109 (56%) compared with 30/110 (27%) of rectal diazepam treated episodes with acute tonic-clonic convulsions, RR 2.05 ( 95% CI 1.45 to 2.91)
(3) Intranasal midazolam is as effective as intravenous diazepam in the treatment of prolonged febrile convulsions, 23/26 (88%) versus 24/26 (92%), RR 0.96 (95% CI 0.8 to 1.14)
(4) There is moderate evidence that intranasal lorazepam is more effective than intramuscular paraldehyde for acute tonic-clonic convulsions and patients treated with intranasal lorazepam are significantly less likely to require further anticonvulsants to control continuing seizures, 8/80 (10%) versus 21/80 (26%), RR 0.58 (95% CI 0.42 to 0.79).

Authors' conclusions

The conclusions of this update have changed to suggest that intravenous lorazepam is at least as effective as intravenous diazepam and is associated with fewer adverse events in the treatment of acute tonic-clonic convulsions. Where intravenous access is unavailable there is evidence from one trial that buccal midazolam is the treatment of choice.

Résumé scientifique

Prise en charge médicamenteuse des convulsions tonicocloniques aiguës, y compris de l'état de mal épileptique convulsif chez l'enfant

Contexte

Les convulsions tonicocloniques (grand mal) et l'état de mal épileptique convulsif (actuellement défini comme une convulsion tonicoclonique durant au moins 30 minutes) constituent des urgences médicales et exigent un traitement anticonvulsivant approprié dans les plus brefs délais. Les benzodiazépines (midazolam, diazépam, lorazépam), le phénobarbital, la phénytoïne et le paraldéhyde peuvent tous être considérés comme des médicaments de premier choix. Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2002 et précédemment mise à jour en 2005.

Objectifs

Examiner les preuves de l'efficacité et de l'innocuité comparatives du midazolam, du diazépam, du lorazépam, du phénobarbital, de la phénytoïne et du paraldéhyde dans le traitement des convulsions tonicocloniques aiguës et de l'état de mal épileptique convulsif chez les enfants pris en charge à l'hôpital.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'épilepsie (1er juillet 2007), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane, numéro 3, 2007) et MEDLINE (1966 à juillet 2007).

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés comparant tout anticonvulsivant utilisé dans le traitement des convulsions tonicocloniques aiguës, y compris de l'état de mal épileptique convulsif chez l'enfant.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de revue ont évalué les essais à inclure et extrait les données de manière indépendante. Les auteurs des études ont été contactés pour obtenir des informations supplémentaires.

Résultats principaux

Quatre essais portant sur 383 participants ont été inclus.
(1) Le lorazépam intraveineux est aussi efficace que le diazépam intraveineux dans le traitement des convulsions tonicocloniques aiguës, 19/27 (70 %) contre 22/34 (65 %), RR de 1,09 (IC à 95 %, entre 0,77 et 1,54), et est associé à moins d'événements indésirables ; le lorazépam rectal pourrait être plus efficace que le diazépam rectal, 6/6 contre 6/19 (31 %), RR de 3,17 (IC à 95 %, entre 1,63 et 6,14).
(2) Le midazolam buccal contrôlait les convulsions tonicocloniques aiguës chez 61 patients sur 109 (56 %), contre 30 sur 110 (27 %) avec du diazépam rectal, RR de 2,05 (IC à 95 %, entre 1,45 et 2,91).
(3) Le midazolam intranasal est aussi efficace que le diazépam intraveineux dans le traitement des convulsions fébriles prolongées, 23/26 (88 %) contre 24/26 (92 %), RR de 0,96 (IC à 95 %, entre 0,8 et 1,14).
(4) Des preuves de qualité moyenne indiquent que le lorazépam intranasal est plus efficace que le paraldéhyde intramusculaire dans les convulsions tonicocloniques aiguës, et les patients recevant du lorazépam intranasal sont significativement moins susceptibles de nécessiter d'autres anticonvulsivants pour contrôler les crises prolongées, 8/80 (10 %) contre 21/80 (26 %), RR de 0,58 (IC à 95 %, entre 0,42 et 0,79).

Conclusions des auteurs

Les conclusions de la revue ont changé suite à cette mise à jour, et suggèrent que le lorazépam intraveineux est au moins aussi efficace que le diazépam intraveineux et est associé à moins d'événements indésirables dans le traitement des convulsions tonicocloniques aiguës. Lorsqu'aucun accès intraveineux n'est disponible, des preuves issues d'un essai indiquent que le midazolam buccal constitue le traitement de choix.

Resumen

Tratamiento farmacológico para las convulsiones agudas tonicoclónicas, incluido el estado epiléptico convulsivo en niños

Antecedentes

Las convulsiones tónico-clónicas (gran mal) y el estado convulsivo epiléptico (actualmente se define como una convulsión de gran mal que dura al menos 30 minutos) son urgencias médicas y exigen tratamiento anticonvulsivo inmediato y apropiado. Las benzodiazepinas (midazolam, diazepam, lorazepam), la fenobarbitona, la fenitoína y el paraldehído se pueden considerar como fármacos de primera elección. Ésta es una actualización de la revisión sistemática Cochrane publicada por primera vez en 2002 y actualizada en 2005.

Objetivos

Revisar las pruebas que comparan la eficacia y la seguridad de midazolam, diazepam, lorazepam, fenobarbitona, fenitoína y paraldehído para el tratamiento de las crisis convulsivas tonicoclónicas agudas y el estado epiléptico convulsivo en niños tratados en el hospital.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group) (1 julio 2007), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library número 3, 2007) y en MEDLINE (1966 hasta julio 2007).

Criterios de selección

Ensayos controlados con asignación al azar y cuasialeatorios que comparen cualquier fármaco anticonvulsivo utilizado para el tratamiento de una convulsión tonicoclónica aguda incluido el estado epiléptico convulsivo en niños.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores evaluaron los ensayos para su inclusión y extrajeron los datos de manera independiente. Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional.

Resultados principales

Se incluyeron cuatro ensayos que implicaban a 383 participantes.
(1) El lorazepam por vía intravenosa es tan efectivo como el diazepam por vía intravenosa para el tratamiento de las convulsiones tonicoclónicas agudas, 19/27 (70%) versus 22/34 (65%), RR 1,09 (IC del 95%: 0,77 a 1,54) y tiene menos eventos adversos; el lorazepam por vía rectal puede ser más efectivo que el diazepam por vía rectal, 6/6 versus 6/19 (31%), RR 3,17 (IC del 95%: 1,63 a 6,14)
(2) El midazolam oral controló las crisis epilépticas en 61/109 (56%) comparado con 30/110 (27%) episodios de convulsiones tonicoclónicas agudas tratados con diazepam por vía rectal; RR 2,05 (IC del 95%: 1,45 a 2,91)
(3) El midazolam por vía intranasal es tan efectivo como el diazepam por vía intravenosa para el tratamiento de las convulsiones febriles prolongadas, 23/26 (88%) versus 24/26 (92%), RR 0,96 (IC del 95%: 0,8 a 1,14)
(4) Existen pruebas moderadas de que el lorazepam por vía intranasal es más efectivo que el paraldehído por vía intramuscular para las convulsiones tonicoclónicas agudas y los pacientes tratados con lorazepam por vía intranasal tienen significativamente menos probabilidad de requerir anticonvulsivos adicionales para controlar las crisis convulsivas continuas, 8/80 (10%) versus 21/80 (26%), RR 0,58 (IC del 95%: 0,42 a 0,79).

Conclusiones de los autores

Las conclusiones de esta actualización han cambiado e indican que el lorazepam por vía intravenosa es al menos tan efectivo como el diazepam por vía intravenosa y está asociado con menos eventos adversos en el tratamiento de las crisis convulsivas tonicoclónicas agudas. Cuando no es posible el acceso intravenoso, existen pruebas a partir de un ensayo de que el midazolam oral es el tratamiento de elección.

Plain language summary

Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children

Tonic-clonic convulsions and convulsive status epilepticus are medical emergencies. In children, initial treatment is usually given in the Accident and Emergency (A&E) department of a hospital. Initial treatment may be administered in a number of ways including into a vein (intravenously), into the nasal or oral cavities (buccally) or into the rectum (rectally). The first choice anticonvulsant should be effective, work rapidly and not be associated with any serious adverse effects.

Four trials involving 383 participants were included. A review of two trials in children found evidence to inform a choice of intravenous lorazepam over intravenous diazepam as first line treatment for children presenting to an A&E department in an acute tonic-clonic convulsion. There is evidence from one trial to suggest that buccal midazolam is more effective than rectal diazepam in the initial management of convulsive status epilepticus in childhood where intravenous access is unavailable/unobtainable.

Résumé simplifié

Prise en charge médicamenteuse des convulsions tonicocloniques aiguës, y compris de l'état de mal épileptique convulsif chez l'enfant

Les convulsions tonicocloniques et l'état de mal épileptique convulsif constituent des urgences médicales. Chez l'enfant, un traitement initial est généralement administré dans les services d'urgences des hôpitaux. Ce traitement initial peut être administré de différentes manières, notamment dans une veine (par voie intraveineuse), dans la cavité nasale ou orale (par voie buccale) ou dans le rectum (par voie rectale). L'anticonvulsivant de première intention doit être efficace, agir rapidement et n'être associé à aucun effet indésirable grave.

Quatre essais impliquant au total 383 participants ont été inclus. Une revue de deux essais chez l'enfant a permis d'identifier des preuves favorables à l'utilisation de lorazépam intraveineux par rapport à du diazépam intraveineux en traitement de première intention chez les enfants pris en charge dans un service d'urgences pour cause de convulsions tonicocloniques aiguës. Les preuves issues d'un essai suggèrent que le midazolam par voie buccale est plus efficace que le diazépam par voie rectale dans la prise en charge initiale de l'état de mal épileptique convulsif chez l'enfant lorsqu'un accès intraveineux n'est pas disponible/accessible.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

Resumen en términos sencillos

Las convulsiones tonicoclónicas y el estado convulsivo epiléptico son urgencias médicas. Generalmente los niños reciben el tratamiento inicial en el servicio de urgencias de un hospital. El tratamiento inicial se puede administrar de varias maneras incluidas la vena (por vía intravenosa), las cavidades nasales o orales (oralmente) o el recto (por vía rectal). El anticonvulsivo de primera elección debe ser eficaz, de acción rápida y no debe asociarse a efectos adversos graves.

Se incluyeron cuatro ensayos que implicaban 383 participantes. La revisión de dos ensayos realizados en niños encontró pruebas para informar la elección del lorazepam por vía intravenosa como fármaco superior al diazepam por vía intravenosa en el tratamiento de primera línea para los niños que acuden a un servicio de urgencias con una convulsión tonicoclónica aguda. Existen pruebas a partir de un ensayo que indican que el midazolam oral es más efectivo que el diazepam por vía rectal en el tratamiento inicial del estado epiléptico convulsivo en la niñez, cuando el acceso intravenoso no está disponible o no se puede lograr.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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