Antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks

 

Abstract

Background

Non-valvular atrial fibrillation (AF) carries an increased risk of stroke. Antiplatelet therapy (APT) is proven effective for stroke prevention in most patients at high-risk for vascular events, but its value for primary stroke prevention in patients with non-valvular AF merits separate consideration because of the suspected cardioembolic mechanism of most strokes in AF patients.

Objectives

To assess the efficacy and safety of long-term APT for primary prevention of stroke in patients with chronic non-valvular AF.

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (searched August 2004). In addition, we searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library Issue 1, 2005), MEDLINE (1966 to June 2004), and the reference lists of recent review articles. We also contacted experts working in the field to identify unpublished and ongoing trials.

Selection criteria

Randomized trials comparing long-term APT with placebo or control in patients with non-valvular AF and no history of transient ischemic attack (TIA) or stroke. A sensitivity analysis included one additional randomized trial involving primary prevention with aspirin plus very low dose warfarin.

Data collection and analysis

Two authors independently selected trials for inclusion and extracted data for each outcome. Unpublished data were obtained from trial investigators.

Main results

Three trials tested aspirin in dosages ranging from 75 mg to 325 mg per day and 125 mg every other day to placebo (in two trials) or control (in one trial) in 1965 AF patients without prior stroke or TIA. The mean duration of follow up averaged 1.3 years per participant. Aspirin was associated with non-significant lower risks of all stroke (odds ratio (OR) 0.70, 95% confidence interval (CI) 0.47 to 1.07), ischemic stroke (OR 0.70, 95% CI 0.46 to 1.07), all disabling or fatal stroke (OR 0.86, 95% CI 0.50 to 1.49) and all-cause death (OR 0.75, 95% CI 0.54 to 1.04). The combination of stroke, myocardial infarction or vascular death was significantly reduced (OR 0.71, 95% CI 0.51 to 0.97 ). No increase in intracranial hemorrhage or major extracranial hemorrhage was observed.

Authors' conclusions

Aspirin appears to reduce stroke and major vascular events in patients with non-valvular AF similar to its effect in other high-risk patients (i.e. by about 25%). For primary prevention among AF patients with an average stroke rate of 4% per year, about 10 strokes would likely be prevented yearly for every 1000 AF patients given aspirin.

 

Plain language summary

Antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks

Antiplatelet agents like aspirin are effective for preventing serious vascular events in patients with atrial fibrillation not suitable for oral anticoagulants. Atrial fibrillation is an irregularity of the heartbeat that leads to blood clots forming in the upper chambers of the heart (the atria). These clots can break free and travel through the bloodstream to the brain and cause a stroke. Drugs that slow clotting, such as antiplatelet agents (aspirin and others) and anticoagulants reduce the risk of stroke in patients with atrial fibrillation. In this review the benefits of antiplatelet agents are shown to be modest (nearly 25% decrease in stroke), but they are relatively safe, easy to take, and therefore an important treatment option for many atrial fibrillation patients. Anticoagulation with warfarin and related drugs offers more protection against stroke (nearly two-thirds reduction), but anticoagulant drugs can cause severe bleeding and require careful regulation with regular blood tests. The choice of antiplatelet drugs versus anticoagulants should be individualized based on the patient's inherent risk of stroke, ability to tolerate anticoagulation without bleeding, access to adequate anticoagulation monitoring, and patient preferences.

 

Resumen

Antecedentes

Tratamiento antiplaquetario para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular no valvular y ningún antecedente de accidente cerebrovascular o accidentes isquémicos transitorios

La fibrilación auricular (FA) no valvular conlleva un riesgo aumentado de accidente cerebrovascular. Se comprobó que el tratamiento antiplaquetario era efectivo para la prevención de accidentes cerebrovasculares en la mayoría de los pacientes de alto riesgo de eventos vasculares, pero su valor para la prevención primaria de accidentes cerebrovasculares en los pacientes con FA no valvular justifica que sea considerado por separado debido al mecanismo cardioembólico presunto de la mayoría de los accidentes cerebrovasculares en los pacientes con FA.

Objetivos

Evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento antiplaquetario para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con FA no valvular.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) (búsqueda: agosto de 2004). Además, se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library Número 1, 2005), MEDLINE (desde 1966 hasta junio de 2004) y las listas de referencias de los artículos de revisión recientes. También se estableció contacto con los expertos que trabajaban en el área para identificar ensayos no publicados y en curso.

Criterios de selección

Ensayos aleatorios que comparaban el tratamiento antiplaquetario a largo plazo con el placebo o control en pacientes con FA no valvular y sin antecedentes de ataque isquémico transitorio (AIT) o accidente cerebrovascular. Un análisis de sensibilidad incluyó un ensayo con asignación aleatoria adicional que involucraba la prevención primaria con aspirina más warfarina de dosis muy baja.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores seleccionaron de forma independiente los ensayos para su inclusión y extrajeron los datos para cada medida de resultado. Los datos no publicados se obtuvieron de los investigadores del ensayo.

Resultados principales

Tres ensayos probaron la aspirina en dosis que variaban de 75 mg a 325 mg por día y 125 mg en días alternos al placebo (en dos ensayos) o control (en un ensayo) en 1965 pacientes con FA sin un accidente cerebrovascular o AIT previo. La duración media del seguimiento tuvo un promedio de 1,3 años por participante. La aspirina se asoció a riesgos menores no significativos de todos los accidentes cerebrovasculares (odds ratio [OR]: 0,70; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,47 a 1,07), accidente cerebrovascular isquémico (OR: 0,70; IC del 95%: 0,46 a 1,07), todos los accidentes cerebrovasculares invalidantes o mortales (OR: 0,86; IC del 95%: 0,50 a 1,49) y de la muerte por todas las causas (OR: 0,75; IC del 95%: 0,54 a 1,04). Se redujo significativamente la combinación del accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio o la muerte por causa vascular (OR: 0,71; IC del 95%: 0,51 a 0,97). No se observó un aumento de hemorragia intracraneal o hemorragia extracraneal grave.

Conclusiones de los autores

La aspirina parece reducir el accidente cerebrovascular y los eventos vasculares graves en pacientes con FA no valvular similar a su efecto en otros pacientes de alto riesgo (es decir, en aproximadamente el 25%). Para la prevención primaria entre los pacientes con FA con una tasa promedio de accidente cerebrovascular del 4% por año, es probable que cerca de 10 accidentes cerebrovasculares pudieran ser prevenidos anualmente cada 1 000 pacientes con FA que reciben aspirina.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

 

摘要

背景

在非瓣膜性心房顫動和無中風或暫時性腦缺血病史的病人使用抗血小板藥物來預防中風.

非瓣膜性心房顫動會增加中風的危險. 抗血小板藥物用在有高風險血管病變的病人,能有效預防中風,但用在非瓣膜性心房顫動的病人,因為造成中風的機轉可能是心臟的血栓引起,所以抗血小板藥物對於這類病人的初級預防效果還要評估.

目標

評估長期使用抗血小板藥物對於慢性非瓣膜性心房顫動的病人初級預防中風的效果和安全性.

搜尋策略

我們搜尋了Cochrane Stroke Group Trials Register(搜尋至2004年8月). 也搜尋了Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library Issue 1, 2005), MEDLINE (1966年至2004年6月)及近期回顧性文章的參考資料. 我們也聯絡了在這個領域的專家以得到一些未發表的數據和正在進行的試驗.

選擇標準

比較長期抗血小板藥物比上安慰劑使用於非瓣膜性心房顫動且無暫時性腦缺血或中風病史的病人的隨機分配試驗. 敏感性分析包含了一個附加的隨機分配試驗,探討以aspirin合併極低劑量的warfarin來做中風的初級預防治療.

資料收集與分析

2位作者獨立地根據納入標準來選擇試驗並摘錄每項結果的數據. 也從試驗者那獲得未發表的數據.

主要結論

3個包含1965個非瓣膜性心房顫動且無暫時性腦缺血或中風病史的病人,使用每日劑量75 mg 到 325 mg aspirin和每隔一天使用125 mg aspirin,其中2個試驗比上安慰劑,1個試驗比上非安慰劑. 每人平均追蹤1.3年. Aspirin對於所有的中風危險比並無有意義的下降(odds ratio (OR) 0.70, 95% confidence interval (CI) 0.47 to 1.07),對於缺血性中風(OR 0.70, 95% CI 0.46 to 1.07),對於所有的殘障或致死性中風(OR 0.86, 95% CI 0.50 to 1.49)和全死亡率(OR 0.75, 95% CI 0.54 to 1.04). 對於中風合併心肌梗塞或血管性事件則有明顯下降(OR 0.71, 95% CI 0.51 to 0.97). 並沒有觀察到有增加顱內出血或其他重大顱外出血.

作者結論

Aspirin在非瓣膜性心房顫動且無暫時性腦缺血或中風病史的病人可降低中風和重大血管性事件,而對於其他有高風險因子的病人也有相同的效果(約降25%的相對危險性). 對於在非瓣膜性心房顫動的病人(平均每年中風機率4%)使用aspirin來做初級預防,在1000個病人約可減少10個中風.

翻譯人

本摘要由奇美醫院何乘彰翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

抗血小板藥物如阿司匹林用於心房顫動患者但不適合使用口服抗凝血劑,一樣能有效防止嚴重的血管事件. 心房顫動是一種不規則的心跳，會導致血塊形成於心臟的上腔室(心房)。這些血塊可以脫離並旅行經由血流到大腦而導致中風。藥物用以降低血液凝集，如抗血小板藥物(阿司匹林等)和抗凝血劑能降低心房顫動患者中風的風險。在這篇文獻回顧,抗血小板藥物的好處看起來是溫和的(減少近25％中風)，但他們比較安全，便於服用，因此對於很多心房顫動患者是一個重要的治療方法。抗凝血藥物像是warfarin或其他更能降低中風的風險(減少近三分之二的機率)，但抗凝血藥物會引起嚴重的出血，且必須審慎監管並定期驗血。在選擇抗血小板藥物與抗凝血劑要因人而異，應根據病人中風的內在危險因子，在不造成出血的情況下能適應抗凝血藥物，獲得足夠的抗凝血情況監測，和病人喜好。