Intervention Review

Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks

  1. Maria I Aguilar2,
  2. Robert Hart1,*

Editorial Group: Cochrane Stroke Group

Published Online: 20 JUL 2005

Assessed as up-to-date: 28 SEP 2004

DOI: 10.1002/14651858.CD001927.pub2


How to Cite

Aguilar MI, Hart R. Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD001927. DOI: 10.1002/14651858.CD001927.pub2.

Author Information

  1. 1

    University of Texas Health Science Center at San Antonio, Division of Neurology, Department of Medicine, San Antonio, Texas, USA

  2. 2

    Mayo Clinic Scottsdale, Department of Neurology, Division of Cerebrovascular Disease, Scottsdale, Arizona, USA

*Robert Hart, Division of Neurology, Department of Medicine, University of Texas Health Science Center at San Antonio, 7703 Floyd Curl Drive, San Antonio, Texas, 78284-7883, USA. hartr@uthscsa.edu.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 20 JUL 2005

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Abstract

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Background

Non-valvular atrial fibrillation (AF) is associated with an increased risk of stroke mediated by embolism of stasis-precipitated thrombi from the left atrial appendage.

Objectives

To characterize the efficacy and safety of oral anticoagulants (OACs) for the primary prevention of stroke in patients with chronic AF.

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (last searched in June 2004). In addition, we searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library Issue 4, 2004), MEDLINE (1966 to June 2004), and the reference lists of recent review articles. We also contacted the Atrial Fibrillation Collaboration and experts working in the field to identify unpublished and ongoing trials.

Selection criteria

All randomized controlled trials comparing OACs with control in patients with chronic non-valvular atrial fibrillation and no history of transient ischemic attack (TIA) or stroke.

Data collection and analysis

Trials for inclusion were independently selected by two authors who also extracted each outcome and double-checked the data. The Peto method was used for combining odds ratios. All analysis were, as far as possible, intention-to-treat. Since the published results of four trials included 3% to 8% of participants with prior stroke or TIA, unpublished results excluding these participants were obtained from the Atrial Fibrillation Investigators.

Main results

Of 2313 participants without prior cerebral ischemia from five randomized trials, the mean age was 69 years. Participant features and study quality were similar between trials: the OAC in all five trials was warfarin. About half of participants (N = 1154) were randomized to adjusted-dose warfarin with mean achieved INRs ranging between 2.0 to 2.6. During 1.5 years mean follow up, warfarin was associated with large, highly statistically significant reductions in all strokes (odds ratio (OR) 0.39, 95% confidence interval (CI) 0.26 to 0.59), ischemic stroke (OR 0.34, 95% CI 0.23 to 0.52), all disabling or fatal stroke (OR 0.47, 95% CI 0.28 to 0.80), death (OR 0.69, 95% CI 0.50 to 0.94) and the combined endpoint of all stroke, myocardial infarction or vascular death (OR 0.56, 95% CI 0.42 to 0.76). The observed rates of intracranial and extracranial hemorrhage were not significantly increased by OAC therapy, but the confidence intervals were wide.

Authors' conclusions

Treatment with adjusted-dose warfarin to achieved INRs of 2 to 3 reduces stroke, disabling or fatal stroke, and death for patients with non-valvular AF. The benefits were not substantially offset by increased bleeding among these participants in randomized clinical trials. Limitations include relatively short follow up and imprecise estimates of bleeding risks from the selected participants enrolled in the trials. For primary prevention of stroke in AF patients, about 25 strokes and about 12 disabling or fatal strokes would be prevented yearly for every 1000 atrial fibrillation patients given OACs.

 

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Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks

Oral anticoagulants prevent stroke and death in people with atrial fibrillation. Atrial fibrillation is an irregularity of the heartbeat that leads to blood clots forming in the upper chambers of the heart (the atria). These clots can break free and travel through the blood stream to the brain and cause a stroke. Anticoagulant drugs, such as warfarin, slow blood clotting. The degree of inhibition of blood clotting during warfarin treatment is measured by a blood test called the international normalized ratio (INR). Dosages of warfarin that lead to INRs of 2.0 to 2.6 reduce death and stroke when given to patients with atrial fibrillation. Oral anticoagulants can cause bleeding into the brain and elsewhere. However, provided that there is careful control of dosage (requiring INR measurements at least monthly with warfarin), the risk of serious bleeding is low. The decision about whether or not to use oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation is guided by a number of factors, including the individual's risk of stroke, which varies widely among patients with atrial fibrillation. Most people with atrial fibrillation should be considered for treatment with oral anticoagulants based on their risk of stroke, ability to tolerate anticoagulation without bleeding, and access to adequate anticoagulation monitoring.

 

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Anticoagulants oraux pour prévenir l'accident vasculaire cérébral (AVC) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire et sans antécédents d'AVC ou d'accident ischémique transitoire (AIT)

Contexte

La fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire est associée à une augmentation du risque d'AVC médié par l'embolie de thrombus précipité par stase dans l'oreillette gauche.

Objectifs

Caractériser l'efficacité et la sécurité des anticoagulants oraux (ACO) pour la prévention primaire de l'AVC chez des patients souffrant de FA chronique.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre d'essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche juin 2004). De plus, nous avons consulté le registre Cochrane central des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library numéro 4, 2004), MEDLINE (de 1966 à juin 2004) et les références bibliographiques d'articles de revues récentes. Nous avons également contacté l'Atrial Fibrillation Collaboration et des experts travaillant dans ce domaine pour identifier des essais non publiés et en cours de réalisation.

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés comparant les ACO avec un groupe témoin chez des patients souffrant de fibrillation auriculaire non valvulaire chronique et sans antécédents d'accident ischémique transitoire (AIT) ou d'AVC.

Recueil et analyse des données

Les essais à inclure ont été sélectionnés indépendamment par deux auteurs, lesquels ont également extrait les critères de jugement et contre-vérifié les données. La méthode de Peto a été utilisée pour combiner les rapports des cotes. Toutes les analyses étaient, dans la mesure du possible, des analyses de l'intention de traiter. Attendu que les résultats publiés de quatre essais incluaient 3 à 8 % de participants ayant déjà fait un AVC ou un AIT, les résultats non publiés excluant ces participants ont été obtenus après des investigateurs sur la fibrillation auriculaire.

Résultats principaux

Sur 2 313 participants sans ischémie cérébrale préalable, issus de cinq essais randomisés, l'âge moyen était de 69 ans. Les caractéristiques des patients et la qualité des études étaient similaires entre les essais : dans les cinq essais, l'ACO utilisé était la warfarine. Environ la moitié des participants (N = 1 154) étaient randomisés dans le groupe de la warfarine à dose ajustée, avec des INR moyens de 2,0 à 2,6. Pendant le suivi moyen de 1,5 ans, la warfarine a été associée à des réductions importantes et extrêmement significatives statistiquement de tous les AVC (rapport des cotes (RC) 0,39, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,26 à 0,59), des AVC ischémiques (RC 0,34, IC à 95 % de 0,23 à 0,52), de tous les AVC incapacitants ou mortels (RC 0,47, IC à 95 % de 0,28 à 0,80), des décès (RC 0,69, IC à 95 % de 0,50 à 0,94) et du critère d'évaluation combiné de tous les AVC, infarctus du myocarde ou décès d'origine vasculaire (RC 0,56, IC à 95 % de 0,42 à 0,76). Les taux d'hémorragie intracrânienne et extracrânienne observés n'étaient pas significativement augmentés par le traitement par ACO, mais les intervalles de confiance étaient larges.

Conclusions des auteurs

Le traitement avec des doses ajustées de warfarine avec des INR de 2 à 3 réduit les AVC, les AVC incapacitants ou mortels et les décès chez les patients souffrant de FA non valvulaire. Les bénéfices n'étaient pas substantiellement dégradés par une augmentation des hémorragies chez ces participants dans les essais cliniques randomisés. Parmi les limitations, on trouve un suivi relativement court et des estimations imprécises des risques d'hémorragie auprès des participants sélectionnés impliqués dans les essais. Pour la prévention primaire de l'AVC chez les patients souffrant de FA, environ 25 AVC et 12 AVC incapacitants ou mortels seraient évités chaque année pour 1 000 patients souffrant de fibrillation auriculaire prenant des ACO.

 

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Anticoagulants oraux pour prévenir l'accident vasculaire cérébral (AVC) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire et sans antécédents d'AVC ou d'accident ischémique transitoire (AIT)

Les anticoagulants oraux préviennent l'AVC et la mortalité chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire. La fibrillation auriculaire est une irrégularité du rythme cardiaque qui entraîne la formation de caillots sanguins dans les cavités supérieures du cœur (les oreillettes). Ces caillots peuvent se détacher et circuler dans le flux sanguin vers le cerveau et déclencher un AVC. Des anticoagulants, comme la warfarine, ralentissent la coagulation sanguine. Lors d'un traitement par warfarine, on mesure le degré d'inhibition de la coagulation sanguine au moyen d'un test sanguin appelé INR (international normalized ratio). Des doses de warfarine donnant lieu à des INR de 2,0 à 2,6, et administrées à des patients souffrant de fibrillation auriculaire, réduisent les décès et les AVC. Les anticoagulants oraux peuvent entraîner des hémorragies dans le cerveau et ailleurs. Cependant, si un contrôle précis des dosages (requérant des mesures de l'INR au moins une fois par mois avec la warfarine) est réalisé, le risque d'hémorragie grave est faible. La décision d'utiliser ou non des anticoagulants oraux chez des patients souffrant de fibrillation auriculaire est guidée par un certain nombre de facteurs, et notamment le risque individuel d'AVC qui varie largement entre les patients souffrant de fibrillation auriculaire. La plupart des personnes souffrant de fibrillation auriculaire devraient avoir la possibilité de suivre un traitement par anticoagulants oraux selon leur risque d'AVC, leur capacité à tolérer l'anticoagulation sans hémorragie et l'accès à une surveillance adéquate de l'anticoagulation.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st September, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

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脳卒中または一過性脳虚血発作の既往歴のない非弁膜症性心房細動の患者における脳卒中予防のための経口抗凝固薬

背景

非弁膜症性心房細動(AF)は、うっ血により左心耳に沈降性血栓が形成され、これによる塞栓症のために脳卒中のリスクが高い。

目的

慢性AF患者に対する脳卒中一次予防治療薬としての経口抗凝固薬(OACs)の有効性および安全性について、その特性を明らかにする。

検索戦略

Cochrane Stroke Group Trials Register(2004年6月最終検索)を検索した。このほかに、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)(コクラン・ライブラリ、2004年第4号)、MEDLINE(1966~2004年6月)、および最近の総説の参照文献リストも検索した。未発表および進行中の試験を同定するため、Atrial Fibrillation Collaborationとこの分野の専門家にも問い合わせた。

選択基準

一過性脳虚血発作(TIA)または脳卒中の既往歴のない慢性非弁膜症性心房細動の患者を対象にOACsとコントロールを比較したあらゆるランダム化比較試験。

データ収集と分析

2名のレビューアが独立して組み入れる試験を選択し、各アウトカムを抽出し、データをダブルチェックした。オッズ比の統合には、Peto法を用いた。可能な限り分析はすべてITT解析で行った。発表済みの4件の試験の結果には脳卒中またはTIAの既往歴のある参加者が3~8%含まれていたため、これらの参加者を除いた未発表の結果をAtrial Fibrillation Investigatorsから入手した。

主な結果

脳虚血の既往歴のない参加者2,313名を対象とした5件のランダム化試験では、平均年齢が69歳であった。参加者の特徴および試験の質は試験間に差がなく、5件の試験はいずれもOACとしてワルファリンを使用していた。参加者の約半数(n=1,154)が用量を調整したワルファリンにランダム化割りつけされており、その結果INRの平均値は2.0~2.6であった。平均1.5年の追跡期間には、ワルファリンは、あらゆる脳卒中(オッズ比(OR)0.39、95%信頼区間(CI)0.26~0.59)、虚血性脳卒中(OR 0.34、95%CI 0.23~0.52)、動作障害を伴うまたは致死性のあらゆる脳卒中(OR 0.47、95%CI 0.28~0.80)、死亡(OR 0.69、95%CI 0.50~0.94)、およびあらゆる脳卒中、心筋梗塞または血管イベント由来の死亡を組み合わせたエンドポイント(OR 0.56、95%CI 0.42~0.76)を大きく減少させ、統計的有意性も高かった。OAC療法により観察された頭蓋内および頭蓋外出血の発生率は有意に増加してはいなかったが、信頼区間が広かった。

著者の結論

用量を調整したワルファリン治療は、非弁膜症性AFの患者のINRを2~3に到達させることにより、脳卒中、動作障害を伴うまたは致死性の脳卒中、および死亡を減少させる。ランダム化臨床試験では、これらの利益は、参加者に観察された出血の増加によって相殺されないほど大きいものであった。しかし、これらの結果には、追跡期間が比較的短く、試験に登録された参加者の選抜により出血リスクの推定値が不正確となったという限界がある。AF患者の脳卒中一次予防治療として使用すれば、OACsを投与した心房細動患者1,000名ごとに年間約25回の脳卒中が予防でき、動作障害を伴うまたは致死性の脳卒中は12回予防できる可能性がある。

訳注

監  訳: 2006.6.23

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

 

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背景

口服抗凝血劑用於非瓣膜性心房顫動且先前無中風或暫時性腦缺血病史之病人以預防中風

非瓣膜性心房顫動(AF)會增加由左心房附體中因血液停滯促生的血栓導致之栓塞性中風的風險。

目標

此目的是描述口服抗凝血劑(OACs)用於慢性AF病人作為中風初級預防的效力與安全性。

搜尋策略

我們搜尋Cochrane Stroke Group Trials Register(搜尋至2004年6月)。此外,我們搜尋Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library, Issue 4, 2004), MEDLINE (1966年至2004年6月),以及最近的回顧論文之參考索引。我們並聯絡 Atrial Fibrillation collaboration 與在此領域工作的專家以確認未發表和進行中的試驗。

選擇標準

比較OACs與對照組用於慢性非瓣膜性心房顫動且無暫時性腦缺血(TIA)或中風病史之病人的所有隨機對照試驗(randomized controlled trial)。

資料收集與分析

兩位作者各自選擇要被納入的試驗,篩選每一個預後因子並核對資料。Peto方法被用來合併勝算比(odds ratio)。所有的分析方法,只要可能的話,是治療意向分析(intentiontotreat)。既然已發表的4個試驗中包括了3%至8%的參與者是先前有過中風或TIA的,尚未發表的部份則經由Atrial Fibrillation Investigators取得排除那些參與者的結果。

主要結論

在5個隨機試驗中的2313位先前沒有腦缺血的參與者,其平均年齡為69歲。參與者的特徵與研究品質在各試驗間是相似的:在所有5個試驗中的OAC都是warfarin。約有一半的參與者(n = 1154)被分派給予調整過劑量的warfarin使得達到的INRs平均介於2.0到2.6之間。在平均1.5年的追蹤期內,warfarin在所有的中風(OR 0.39,95% CI 0.26 to 0.59),缺血性中風(OR 0.34, 95% CI 0.23 to 0.52),所有致殘或致死性中風(OR 0.47, 95% CI 0.28 to 0.80),死亡(OR 0.69, 95% CI 0.50 to 0.94),以及所有中風、心肌梗塞或血管因素的死亡的合併終點(OR 0.56, 95% CI 0.42 to 0.76)上,造成了統計學上相當顯著的降低。觀察到的顱內與顱外出血機率並沒有因OACs治療而顯著增加,但信賴區間很寬。

作者結論

使用調整劑量的warfarin治療以使得INRs達到2至3,減少了非瓣膜性AF病人的中風、失能或致死性中風,以及死亡。此利益在隨機臨床試驗中的這些參與者中,實質上並沒有因為增加的出血而抵銷。在限制方面包括了相對短暫的追蹤時間以及在選擇加入這些試驗的參與者時並沒有精確地評估出血風險。針對AF病人的中風初級預防,使用OACs的每1000名心房顫動的病人中,約有25件中風與約12件致殘或致死性中風可以被避免。

翻譯人

本摘要由奇美醫院陳軾正翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

口服抗凝血劑用於心房顫動的病人可預防中風與死亡。心房顫動是一種不規則的心跳,導致血栓形成在心臟的上部腔室(心房)。這些血栓可能脫落並隨著血流到達腦部並造成中風。抗凝血劑,例如warfarin,減緩了血液凝固。在wafarin治療期間其抑制血液凝固的程度是用一種名為international normalized ratio (INR)的血液測試來測量的。給予心房顫動的病人wafarin使其劑量讓INR達到2.0到2.6之間,減少了死亡與中風。口服抗凝血劑可能造成腦部或其他地方出血。然而,如果有仔細地控制劑量(使用warfarin時最少需要每個月測量一次INR),嚴重出血的風險是很低的。針對是否給予心房顫動病人使用口服抗凝血劑的決定受到一些因素的指引,包括個人中風的風險,而其在不同的心房顫動病人間有很大的變異。大多數的心房顫動病人應該根據他們中風的風險、耐受抗凝血劑而不會出血,以及適當監控抗凝血劑使用的能力,來考慮使用口服抗凝血劑治療。

 

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Oralni antikoagulansi u prevenciji moždanog udara u pacijenata s fibrilacijom atrija bez poremećaja funkcije sračnih zalistaka i bez prijašnjih moždanih udara ili tranzitorne ishemične atake

Oralni antikoagulansi smanjuju učestalnost moždanog udara i smrti kod ljudi koji boluju od atrijske fibrilacije. Fibrilacija atrija je nepravilan srčani ritam koji dovodi do nastanka krvnih ugrušaka u srčanim pretklijetkama. Ti se ugrušci mogu osloboditi i slobodno putovati cirkulacijom do mozga te uzrokovati moždani udar. Antikoagulansi, kao što je varfarin, smanjuju sposobnost zgrušavanja krvi. Razina smanjenja sposobnosti zgrušavanja krvi za vrijeme terapije varfarinom mjeri se testom koji se naziva internacionalni normalizirani omjer (INR). Doze varfarina koje održavaju INR između 2.0 i 2.6 smanjuju vjerojatnost smrti i moždanog udara u pacijenata s atrijskom fibrilacijom. Oralni antikoagulansi mogu također uzrokovati krvarenje u mozgu i drugdje. Ipak, uz pažljivu kontrolu doziranja (što zahtjeva redovitu provjeru INR-a jednom mjesečno), rizik od ozbiljnog krvarenja je nizak. Odluka o upotrebi oralne antikoagulantne terapije u pacijenata s atrijskom fibrilacijom ovisi o nizu čimbenika – prije svega o individualnom riziku pojedinog pacijenta, koji se jako razlikuje od osobe do osobe. Kod većine pacijenata s atrijskom fibrilacijom trebalo bi razmotriti mogućnost terapije oralnim antikoagulansima s obzirom na njihov rizik od nastanka moždanog udara, podnošenje antikoagulantne terapije bez krvarenja i mogućnost prikladne provjere zgrušavanja krvi.

Bilješke prijevoda

Preveo Marin Viđak

Prevoditelj:: Croatian Branch of the Italian Cochrane Centre