Screening for lung cancer

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

This is an updated version of the original review published in The Cochrane Library in 1999 and updated in 2004 and 2010. Population-based screening for lung cancer has not been adopted in the majority of countries. However it is not clear whether sputum examinations, chest radiography or newer methods such as computed tomography (CT) are effective in reducing mortality from lung cancer.

Objectives

To determine whether screening for lung cancer, using regular sputum examinations, chest radiography or CT scanning of the chest, reduces lung cancer mortality.

Search methods

We searched electronic databases: the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, Issue 5), MEDLINE (1966 to 2012), PREMEDLINE and EMBASE (to 2012) and bibliographies. We handsearched the journal Lung Cancer (to 2000) and contacted experts in the field to identify published and unpublished trials.

Selection criteria

Controlled trials of screening for lung cancer using sputum examinations, chest radiography or chest CT.

Data collection and analysis

We performed an intention-to-screen analysis. Where there was significant statistical heterogeneity, we reported risk ratios (RRs) using the random-effects model. For other outcomes we used the fixed-effect model.

Main results

We included nine trials in the review (eight randomised controlled studies and one controlled trial) with a total of 453,965 subjects. In one large study that included both smokers and non-smokers comparing annual chest x-ray screening with usual care there was no reduction in lung cancer mortality (RR 0.99, 95% CI 0.91 to 1.07). In a meta-analysis of studies comparing different frequencies of chest x-ray screening, frequent screening with chest x-rays was associated with an 11% relative increase in mortality from lung cancer compared with less frequent screening (RR 1.11, 95% CI 1.00 to 1.23); however several of the trials included in this meta-analysis had potential methodological weaknesses. We observed a non-statistically significant trend to reduced mortality from lung cancer when screening with chest x-ray and sputum cytology was compared with chest x-ray alone (RR 0.88, 95% CI 0.74 to 1.03). There was one large methodologically rigorous trial in high-risk smokers and ex-smokers (those aged 55 to 74 years with ≥ 30 pack-years of smoking and who quit ≤ 15 years prior to entry if ex-smokers) comparing annual low-dose CT screening with annual chest x-ray screening; in this study the relative risk of death from lung cancer was significantly reduced in the low-dose CT group (RR 0.80, 95% CI 0.70 to 0.92).

Authors' conclusions

The current evidence does not support screening for lung cancer with chest radiography or sputum cytology. Annual low-dose CT screening is associated with a reduction in lung cancer mortality in high-risk smokers but further data are required on the cost effectiveness of screening and the relative harms and benefits of screening across a range of different risk groups and settings.

Resumo

Rastreamento para câncer de pulmão

Introdução

Esta é uma atualização da revisão original pubicada naThe Cochrane Library em 1999 em 1999 e atualizada em 2004 e 2010 Rastreamento de base populacional para o câncer de pulmão não foi adotado na maioria dos países. No entanto, não está claro se os exames de escarro, a radiografia de tórax ou métodos mais recentes, como a tomografia computadorizada (CT) são eficazes na redução da mortalidade por câncer de pulmão.

Objetivos

Determinar se o rastreamento para o câncer de pulmão, usando periódicamente exames de escarro, radiografia de tórax ou tomografia computadorizada do tórax, reduz a mortalidade por câncer de pulmão.

Métodos de busca

Foram pesquisadas as bases de dados eletrônicas: o Cadastro Central Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, Issue 5), MEDLINE (1966 a 2012), PRE MEDLINE e EMBASE (até 2012) e bibliografias. Fizemos uma busca manual na revista Lung Cancer (até 2000) e especialistas na área foram contactados para identificar ensaios publicados e não publicados.

Critério de seleção

Ensaios clínicos controlados de rastreamento para o câncer de pulmão através do exame de escarro, radiografia de tórax ou tomografia computadorizada de tórax.

Coleta dos dados e análises

Nós realizamos uma análise de intenção de rastrear. Onde houve heterogeneidade estatística significativa, nós informamos os riscos relativos (RR), utilizando o modelo de efeitos aleatórios. Para outros desfechos nós utilizamos o modelo de efeito fixo.

Principais resultados

Foram incluídos nove ensaios na revisão (oito estudos randomizados controlados e um estudo controlado), com um total de 453.965 indivíduos. Em um grande estudo que incluiu fumantes e não-fumantes, comparando rastreamento com raios-x de tórax anual com os cuidados habituais não houve redução na mortalidade por câncer de pulmão (RR 0,99, IC 95% 0,91-1,07). Em uma meta-análise de estudos comparando diferentes frequências de rastreamento com raio x de tórax, rastreamento freqüente com raios-x de tórax foi associado com um aumento relativo de 11% na mortalidade por câncer de pulmão em comparação com o rastreamento menos frequente (RR 1,11, 95% CI 1,00 a 1,23); no entanto vários dos estudos incluídos nesta meta-análise tiveram potenciais deficiências metodológicas. Observamos uma tendência estatisticamente não significativa para redução da mortalidade por câncer de pulmão no rastreamento com raio-x de tórax e citologia do escarro quando comparado com a radiografia de tórax sozinha (RR 0,88, IC 95% 0,74-1,03). Houve um grande ensaio metodologicamente rigoroso em fumantes e ex-fumantes de alto risco (aqueles com idade entre 55 e 74 anos, com ≥ 30 anos-maço de tabagismo e que pararam ≤ 15 anos antes para entrar como ex-fumantes) comparando rastreamento com TC de baixa dose anual com rastreamento com raios-x de tórax anual; Neste estudo, o risco relativo de morte por câncer de pulmão foi significativamente reduzida no grupo TC de baixa dose (RR 0,80, 95% CI,70-0,92).

Conclusão dos autores

A evidência atual não dá suporte para o rastreamento para câncer de pulmão com radiografia de tórax ou citologia do escarro. Rastreamento anual com TC de baixa dose está associado a uma redução da mortalidade por câncer de pulmão em fumantes de alto risco, mas são necessários mais dados sobre o custo efetividade do rastreamento e os malefícios e benefícios relativos ao rastreio através de uma gama de diferentes grupos de risco e contextos.

摘要

肺癌筛查

研究背景

这是一篇对于原始研究的更新,发表在 Cochrane图书馆发表时间为1999年  更新时间为2004年和2010年。基于人群的肺癌筛查还没有被大多数国家所采用。然而,仍然不清楚痰液检查、胸部射线或者像CT这种新的方法是否能够有益于减少肺癌死亡率。

研究目的

为确定使用常规痰液检查、胸片检查和胸部CT扫描来筛查肺癌能否减少肺癌死亡率。

检索策略

我们检索了电子数据库:Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)The Cochrane Library2012, Issue 5), MEDLINE(1966 to 2012), PREMEDLINE and EMBASE (to 2012)和参考文献。我们手工检索了肺癌杂志(到2000年)并且联系了该领域的专家查找了已经发表和未发表的试验。

标准/纳入排除标准

使用痰液细胞学检查、胸片或胸部CT进行肺癌筛查的对照试验。

数据收集与分析

我们进行了一个意向性筛查分析。有显著性统计学差异的异质性时,我们就报告随机效应模型的风险比率。其他结局我们使用固定效应模型

主要结果

在这篇综述中共纳入9个试验(8个随机对照试验和1个对照试验)共计453965人。在一项大样本研究中,同时纳入吸烟者和非吸烟者,比较每年胸部X光检查与常规治疗,其肺癌死亡率没有减少(RR 0.99,95%CI 0.91〜1.07)。在一个比较不同频率胸部X光检查的meta分析中,比起不频繁检查胸部X光片,频繁检查会使肺癌死亡率增加11%(RR 1.11, 95% CI 1.00 〜 1.23),然而这个meta分析中的几个试验有潜在的方法学缺陷。我们观察到当胸部X光检查与痰液检查比单独的胸部X光检查时,在肺癌中有死亡率下降的非统计学趋势。有个大样本的方法学严谨的试验,在高风险吸烟者和已戒烟者中(他们年龄在55-74岁,有≥30包年吸烟史,已戒烟者则是在入组前已戒烟≤15年),比较每年一次的低剂量CT检查和每年一次的胸部X光检查,结果表明低剂量CT检查组肺癌死亡的相对风险有明显降低(RR 0.80, 95% CI 0.70 〜 0.92)。

作者结论

目前的证据还不能支持采用胸片或痰细胞学检查对肺癌进行筛查的有益性。在高风险吸烟者中,每年的低剂量CT检查与肺癌死亡率的减少有关,但是还需要未来在不同风险组的检查成本效率和检查相对危害及获益方面的研究数据。

Resumen

Cribado del cáncer de pulmón

Antecedentes

Ésta es una versión actualizada de la revisión orginal publicada en The Cochrane Library en 1999 y actualizada en 2004 y 2010. El cribado del cáncer de pulmón basado en la población no ha sido adoptado en la mayoría de los países. Sin embargo, no está claro si los exámenes de esputo, la radiografía de tórax o los métodos más nuevos como la tomografía computadorizada (TC) son efectivos para reducir la mortalidad por cáncer de pulmón.

Objetivos

Determinar si el cribado del cáncer de pulmón con exámenes regulares de esputo o radiografía de tórax o TC de tórax reduce la mortalidad por cáncer de pulmón.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en bases de datos electrónicas: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, número 5), MEDLINE (1966 hasta 2012), PREMEDLINE y EMBASE (hasta 2012) y en bibliografías. Se realizaron búsquedas en la revista Lung Cancer (hasta 2000) y se estableció contacto con expertos en el área para identificar ensayos publicados y no publicados.

Criterios de selección

Ensayos controlados de cribado del cáncer de pulmón que usaron exámenes de esputo, radiografía de tórax o TC de tórax.

Obtención y análisis de los datos

Se realizó un análisis de intención de cribado. Cuando hubo heterogeneidad estadística significativa, se informaron los cocientes de riesgos (CR) mediante el modelo de efectos aleatorios. Para otros resultados, se utilizó el modelo de efectos fijos.

Resultados principales

Se incluyeron nueve ensayos en la revisión (ocho estudios controlados aleatorios y un ensayo controlado) con un total de 453 965 sujetos. En un estudio amplio que incluyó tanto a fumadores como a no fumadores y que comparó el cribado anual con radiografía de tórax con atención habitual, no hubo ninguna reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón (CR 0,99; IC del 95%: 0,91 a 1,07). En un metanálisis de los estudios que comparaban diferentes frecuencias de cribado con radiografía de tórax, el cribado frecuente con radiografías de tórax se asoció con un aumento relativo del 11% en la mortalidad por cáncer de pulmón comparado con el cribado menos frecuente (CR 1,11; IC del 95%: 1,00 a 1,23); sin embargo, varios de los ensayos incluidos en este metanálisis tuvieron defectos metodológicos potenciales. Se observó una tendencia estadísticamente no significativa a la disminución de la mortalidad por cáncer de pulmón cuando se comparó el cribado con radiografía de tórax más la citología de esputo, con la radiografía de tórax sola (CR 0,88; IC del 95%: 0,74 a 1,03). Hubo un ensayo amplio y metodológicamente riguroso en fumadores de alto riesgo y en ex-fumadores (los de 55 a 74 años de edad con ≥ 30 paquetes-años fumados y los que habían abandonado el hábito ≤ 15 años antes del ingreso si eran ex-fumadores) que comparó el cribado anual con TC de dosis baja con el cribado anual con radiografía de tórax; en este estudio, el riesgo relativo de muerte por cáncer de pulmón se redujo significativamente en el grupo de TC de dosis baja (CR 0,80; IC del 95%: 0,70 a 0,92).

Conclusiones de los autores

Las pruebas actuales no apoyan el cribado del cáncer de pulmón con radiografía de tórax o citología de esputo. El cribado anual con TC de dosis baja se asocia con una reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón en los fumadores de alto riesgo, aunque se necesitan datos adicionales sobre el costo-efectividad del cribado y los efectos beneficiosos y perjudiciales relativos de realizar el cribado a través de un rango de diferentes contextos y grupos de riesgo.

Plain language summary

Screening for lung cancer

Lung cancer is the most common cause of cancer-related death in the western world. It takes about 20 years to develop and cigarette smoking is a known cause. Most lung cancers are not found early in the development of the disease. Regular screening is offered to those considered to be at high risk of contracting the disease. Trials were made of early detection methods such as the testing of sputum, x-ray and computed tomography (CT) scanning of the chest to see whether they made a difference to the number of people who were treated by surgery and the number of people who died as a result of the disease. This review examined the evidence from nine trials (with a total of 453,965 participants) and found that early screening with chest X-ray or sputum testing does not reduce the number of people who die from lung cancer. Screening with low-dose chest CT was found in one large trial to reduce the number of people who die from lung cancer but this trial only included very high-risk smokers and ex-smokers. CT screening however is associated with a high number of false positive results and there are also some people who have lung cancer detected and treated but in whom this cancer may not have progressed to cause death in their lifetime, even in the absence of treatment (referred to as overdiagnosis). More research is needed about the relative harms and benefits of CT screening in individuals at lower risk for lung cancer.

Laički sažetak

Metode za rano otkrivanje (probir) karcinoma pluća

Karcinom pluća je najčešći uzrok smrti od karcinoma u zapadnom svijetu. Karcinom se razvija oko 20 godina, a pušenje cigareta poznat je uzrok. Većina karcinoma pluća ne otkrije se u ranoj fazi bolesti. Redovito obavljanje pretraga za rano otkrivanje bolesti (probir) može se predložiti osobama za koje se smatra da imaju visok rizik od ove bolesti. U kliničkim istraživanjima se proučavaju metode za rano otkrivanje karcinoma pluća, kao što su testiranje ispljuvka, rendgensko snimanje pluća i kompjutorizirana tomografija (CT) pluća, kako bi se utvrdilo mogu li te pretrage imati ikakav utjecaj na broj ljudi koji se liječi kirurškim zahvatom i broj ljudi koji umiru od karcinoma pluća.

U ovom Cochrane sustavnom pregledu analizirana je literatura i pregledani dokazi iz devet kliničkih istraživanja u kojima je sudjelovalo ukupno 453965 ispitanika. Utvrđeno je da rani probir pomoću rendgenske pretrage pluća ili testiranja ispljuvka ne smanjuje broj ljudi koji umiru od karcinoma pluća. Probir CT-om pluća niske doze je u jednom velikom istraživanju smanjio broj ljudi koji su umrli od karcinoma pluća, ali su u tom istraživanju bili uključeni samo pušači visokoga rizika i bivši pušači. Međutim, CT pretraga je povezana s velikim brojem lažno pozitivnih nalaza. Osim toga, postoji dio ljudi kod dijela se karcinom pluća otkrije i liječi, ali kod kojih taj karcinom možda ne bi napredovao i uzrokovao smrt tijekom njihova životnog lijeka, čak i bez liječenja (ovakav povećan broj dijagnoza koji se dobiva probirom, a koje ne bi nužno uzrokovale probleme, naziva se pretjerano dijagnosticiranje). Više istraživanja je potrebno o relativnim koristima i štetama probira CT-om u osoba koje imaju nizak rizik od razvoja karcinoma pluća.

Bilješke prijevoda

Translated by: Croatian Branch of the Italian Cochrane Centre

Resumo para leigos

Rastreamento para câncer de pulmão

O câncer de pulmão é a causa mais comum de morte por câncer no mundo ocidental. Demora aproximadamente 20 anos para se desenvolver e o fumo de cigarro é uma causa conhecida. A maioria dos casos de câncer de pulmão não são encontrados no início do desenvolvimento da doença. Rastreamento periódico é oferecido para aqueles considerados de alto risco de contrair a doença. Estudos com métodos de detecção precoce, tais como o exame de escarro, raios-x e tomografia computadorizada (TC) do tórax foram realizados para ver se estes fizeram diferença para o número de pessoas que foram tratadas por cirurgia e o número de pessoas que morreram devido a doença. Esta revisão examinou as evidências de nove ensaios (com um total de 453.965 participantes) e encontrou que o rastreamento precoce com raio-X ou exame de escarro não reduz o número de pessoas que morrem de câncer de pulmão. O rastreamento com tomografia computadorizada de tórax de baixa dose mostrou em um ensaio grande a redução do número de pessoas que morrem de câncer de pulmão, mas este julgamento só incluiu fumantes e ex-fumantes de alto risco. O rastreamento com TC porém está associado a um elevado número de resultados falsos positivos e também existem algumas pessoas que têm câncer de pulmão detectado e tratado, mas em quem esse tipo de câncer poderia não evoluir para diminuir o tempo de vida, mesmo na ausência de tratamento (chamado de sobre diagnóstico). Mais pesquisas são necessárias sobre os malefícios e benefícios relativos ao rastreamento com TC em indivíduos com menor risco de câncer de pulmão.

Notas de tradução

Traduzido por: Cláudio José Rubira, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil Contato:portuguese.ebm.unit@gmail.com

概要

肺癌筛查

在西方国家,肺癌是癌症相关死亡的最常见原因。肺癌形成需要大约20年的时间,并且吸烟是一个已知的病因。在疾病形成过程中,肺癌患者往往不能够在早期被发现。常规筛查是为那些被认为有高风险因素的人群提供的。试验纳入了使用了如痰液检查、胸部X光和CT早期检测方法的患者,看他们的数量与手术治疗人群和因疾病死亡的人群的数量是否有差异。本研究从9个试验中(共453965个患者)获取了证据并且发现早期用胸片、痰液检查的筛查并没有减少肺癌死亡患者的数量。在一个大样本试验中发现使用小剂量胸CT检查可以减少肺癌死亡患者数量,但是这个试验仅包含了非常高风险的吸烟者和非吸烟者。然而,CT扫描会有很高的假阳性结果,还有些被诊断或者被治疗的肺癌患者,他们的疾病可能不会进展到要夺取他们的性命,甚至本不需要治疗,被称为过度诊断。仍然需要更多关于CT扫描的危害和获益在降低个人肺癌风险的问题上的研究。

翻译注解

译者:柴倩云(北京中医药大学循证医学中心);审校:梁宁。翻译由北京中医药大学循证医学中心组织与提供。

Streszczenie prostym językiem

Badania przesiewowe w kierunku raka płuc

Rak płuc spośród wszystkich nowotworów jest najczęstszą przyczyną zgonów w krajach zachodnich. Choroba ta rozwija się około 20 lat, a palenie papierosów jest znaną przyczyną raka płuc. Większość przypadków raka płuc nie jest wykrywana na wczesnym etapie rozwoju. Regularne badanie przesiewowe skierowane jest do osób z grupy wysokiego ryzyka zachorowania na raka płuc. Przeprowadzono badania nad metodami umożliwiającymi wczesne wykrywanie, takimi jak: badanie plwociny, badanie rentgenowskie i tomografia komputerowa klatki piersiowej, aby sprawdzić, czy ich stosowanie wpłynie na zmianę liczby osób leczonych chirurgicznie i liczbę osób zmarłych z powodu tej choroby. W niniejszym przeglądzie analizowano wyniki dziewięciu badań (w sumie 453,965 uczestników) i okazało się, że wczesne badania przesiewowe za pomocą badania rentgenowskiego klatki piersiowej lub badania plwociny nie zmniejszały liczby osób, które zmarły z powodu raka płuca. W jednym dużym badaniu wykazano, że badania przesiewowe z użyciem tomografii komputerowej klatki piersiowej, z niską dawką promieniowania, zmniejszenie liczby osób, które umierają z powodu raka płuc, jednak grupa badana obejmowała tylko palaczy z bardzo wysokim ryzykiem zachorowania oraz byłych palaczy. Badanie przesiewowe z użyciem tomografii komputerowej jest związane z dużą liczbą fałszywie pozytywnych wyników, a ponadto u niektórych osób, u których wykryto raka płuc i poddano leczeniu, rak prawdopodobnie nie uległby progresji do etapu powodującego zgon w ciągu ich życia, nawet w przypadku braku leczenia (zjawisko określane jako nadrozpoznawalność). Potrzebne są dalsze badania na temat szkód oraz korzyści związanych z badaniami przesiewowymi za pomocą tomografii komputerowej u osób z mniejszym ryzykiem raka płuc.

Uwagi do tłumaczenia

Tłumaczenie: Joanna Zając Redakcja Magdalena Koperny

Resumen en términos sencillos

Cribado del cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de muerte relacionada con el cáncer en el mundo occidental. Su desarrollo dura cerca de 20 años y el hábito de fumar cigarrillos es una causa conocida. En la mayoría de los casos, el cáncer de pulmón no se detecta al inicio de la aparición de la enfermedad. El cribado regular se ofrece a los pacientes considerados en alto riesgo de contraer la enfermedad. Se realizaron ensayos sobre los métodos de detección temprana como la prueba de esputo, la radiografía y la tomografía computadorizada (TC) de tórax para observar si lograban un cambio en el número de pacientes tratados con cirugía y el número de pacientes que morían como resultado de la enfermedad. Esta revisión examinó las pruebas de nueve ensayos (con un total de 453 965 participantes) y halló que el cribado temprano con radiografía de tórax o prueba de esputo no reduce el número de pacientes que mueren de cáncer de pulmón. En un gran ensayo, se encontró que el cribado con TC de tórax de dosis baja redujo el número de pacientes que mueren de cáncer de pulmón, aunque este ensayo sólo incluyó a fumadores de muy alto riesgo y a ex-fumadores. Sin embargo, el cribado con TC se asocia con un número alto de resultados falsos positivos y también hay algunos pacientes en los que se detectó y trató el cáncer de pulmón, pero en los que dicho cáncer puede no haber progresado ni causado la muerte durante su vida, incluso en ausencia del tratamiento (denominado sobrediagnóstico). Se necesita más investigación acerca de los efectos beneficiosos y perjudiciales relativos del cribado con TC en los individuos en menor riesgo de cáncer de pulmón.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Ringkasan bahasa mudah

Saringan untuk kanser paru-paru

Kanser paru-paru adalah punca utama kemautan yang berkaitan dengan kanser di dunia Barat. Kanser paru-paru mengambil kira-kira 20 tahun untuk mengembang dan merokok adalah satu punca yang diketahui. Kebanyakan kanser paru-paru tidak dikesan pada tahap perkembangan penyakit ini. Saringan awal perlu ditawarkan kepada mereka yang dianggap berisiko tinggi untuk menghidap penyakit tersebut. Kajian telah dijalankan mengenai pelbagai kaedah awal mengesan penyakit ini seperti ujian kahak, X-ray dan imbasan tomografi berkomputer(CT) dada untuk meninjau sama ada kaedah-kaedah ini memberi kesan terhadap jumlah orang yang dirawat dengan pembedahan dan jumlah orang yang meninggal dunia akibat penyakit ini. Ulasan ini mengkaji bukti daripada sembilan kajian( yang melibatkan seramai 453,965 orang peserta) dan mendapati bahawa saringan awal dengan X-ray dada atau ujian kahak tidak mengurangkan jumlah orang yang meninggal dunia akibat kanser paru-paru. Dalam satu kajian besar, kaedah saringan dengan CT dada dos rendah mendapati bahawa ianya mampu mengurangkan jumlah orang yang meninggal dunia akibat kanser paru-paru, tetapi kajian ini melibatkan perokok-perokok yang dianggap berisiko sangat tinggi dan bekas perokok sahaja. Namun demikian, saringan CT ini dikaitkan dengan jumlah keputusan positif palsu yang tinggi dan terdapat sesetengah orang di mana kanser paru-paru yang dikesan dan dirawat tetapi kanser tersebut mungkin tidak berkembang ke tahap menyebabkan kemautan walaupun tanpa rawatan(dirujuk sebagai overdiagnosis). Lebih banyak kajian diperlukan untuk mengetahui kemudaratan dan manfaat relatif daripada saringan CT dalam individu-individu yang dianggap berisiko rendah untuk menghidapi kanser paru-paru.

Catatan terjemahan

Diterjemahkan oleh Julie Yeo (Taylor's University, Malaysia). Disunting oleh Ernie Yap. Untuk sebarang pertanyaan berkaitan terjemahan ini sila hubungi julieyeohh@gmail.com

Ancillary