Intervention Review

Vitamin K antagonists or low-molecular-weight heparin for the long term treatment of symptomatic venous thromboembolism

  1. Alina Andras*,
  2. Adriano Sala Tenna,
  3. Fay Crawford

Editorial Group: Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group

Published Online: 17 OCT 2012

Assessed as up-to-date: 14 FEB 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD002001.pub2


How to Cite

Andras A, Sala Tenna A, Crawford F. Vitamin K antagonists or low-molecular-weight heparin for the long term treatment of symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD002001. DOI: 10.1002/14651858.CD002001.pub2.

Author Information

  1. Freeman Hospital, Department of Vascular Surgery, Newcastle upon Tyne, UK

*Alina Andras, Department of Vascular Surgery, Freeman Hospital, Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle upon Tyne, NE7 7DN, UK. alinaro@hotmail.com. alina.andras@nuth.nhs.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 17 OCT 2012

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Abstract

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Background

People with venous thromboembolism (VTE) are generally treated for five days with intravenous unfractionated heparin or subcutaneous low-molecular-weight heparin (LMWH) followed by three months of vitamin K antagonist treatment. Treatment with vitamin K antagonists requires regular laboratory measurements and some patients have contraindications to treatment. This is an update of a review first published in 2000 and updated in 2002.

Objectives

To evaluate the efficacy and safety of long term treatment of VTE with LMWH compared to vitamin K antagonists.

Search methods

For this update the Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Trials Search Co-ordinator searched their Specialised Register (last searched February 2012) and CENTRAL (2012, Issue 1).

Selection criteria

Two authors evaluated trials independently for methodological quality.

Data collection and analysis

The review authors extracted data independently. Primary analysis included all trial participants randomised to the allocated treatment groups. Separate analyses were performed according to the quality of the trials and for subgroups such as trials initially using similar treatments in both trial arms and those that did not, trials concerning deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE) and the different periods of follow-up.

Main results

All 15 trials, with a combined total of 3197 patients, fulfilling our criteria were combined in a meta-analysis. We found a non-statistically significant reduction in the risk of recurrent VTE between the two treatments (odds ratio (OR) 0.82, 95% CI 0.59 to 1.13). Analysis of pooled data for category I trials (those with a high methodological quality) showed a non-significant reduction in the odds of recurrent VTE favouring LMWH treatment (OR 0.80, 95% CI 0.54 to 1.18).

For all trials combined, the difference in bleeding significantly favoured treatment with LMWH (OR 0.50, 95% CI 0.31 to 0.79). Considering only category I trials, a non-significant trend favouring LMWH remained (OR 0.62, 95% CI 0.36 to 1.07). No difference was observed in mortality (OR 1.06, 95% CI 0.74 to 1.54).

Authors' conclusions

LMWHs are possibly as effective as vitamin K antagonists in preventing symptomatic VTE after an episode of symptomatic deep venous thrombosis, but are much more expensive. Treatment with LMWH is significantly safer than treatment with vitamin K antagonists. LMWH may result in fewer episodes of bleeding and is possibly a safe alternative in some patients, especially those in geographically inaccessible areas, are reluctant to visit the thrombosis service regularly, or with contraindications to vitamin K antagonists. However, treatment with vitamin K antagonists remains the treatment of choice for the majority of patients.

 

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Vitamin K antagonists or low-molecular-weight heparin for the long term treatment of symptomatic blood clots

Blood clots (venous thromboembolism) sometimes cause blockages in veins after surgery, bed rest, or spontaneously. These clots can be fatal when they travel to the lungs. Vitamin K antagonists are effective in preventing renewed blood clot formation, by thinning the blood. Low-molecular-weight heparins (LMWHs) are drugs that also thin the blood but they are expensive and are used for pregnant women or people who are at greater risk of major bleeding and cannot take vitamin K antagonists. This systematic review of 15 trials with a combined total of 3197 patients found no statistically significant differences in the safety and effectiveness of LMWH compared with vitamin K antagonists. More research about the best way to treat blood clots in the veins in long term treatment is needed.

 

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Antagonistes de la vitamine K ou héparine de bas poids moléculaire dans le traitement à long terme d'une thromboembolie veineuse symptomatique

Contexte

Les personnes atteintes de thromboembolie veineuse (TEV) suivent généralement un traitement de cinq jours par héparine non fractionnée intraveineuse ou par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) sous-cutanée suivi par un traitement de trois mois par antagonistes de la vitamine K. Ce dernier traitement nécessite des examens en laboratoire réguliers et est contre-indiqué chez certains patients. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2000 et mise à jour en 2002.

Objectifs

Évaluer l'efficacité et la sécurité d'un traitement à long terme d'une TEV par HBPM par rapport aux antagonistes de la vitamine K.

Stratégie de recherche documentaire

Pour cette mise à jour, le coordinateur des recherches d'études du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son registre spécialisé (dernières recherches effectuées en février 2012) et CENTRAL (2012, numéro 1).

Critères de sélection

Deux auteurs ont indépendamment évalué la qualité méthodologique des essais.

Recueil et analyse des données

Les auteurs de la revue ont extrait des données de façon indépendante. L'analyse principale incluait tous les participants des essais randomisés à des groupes de traitement alloués. Des analyses distinctes ont été réalisées en fonction de la qualité des essais et pour les sous-groupes, comme les essais administrant initialement des traitements similaires dans les deux bras des essais et ceux qui ne le faisaient pas, les essais examinant une thrombose veineuse profonde (TVP) et une embolie pulmonaire (EP), ainsi que les différentes périodes de suivi.

Résultats principaux

L'ensemble des 15 essais, avec un total combiné de 3 197 patients, répondant à nos critères ont été combinés dans une méta-analyse. Nous n'avons trouvé aucune diminution statistiquement significative des risques de TEV entre les deux traitements (odds ratio (OR) 0,82, IC à 95 % 0,59 à 1,13). L'analyse des données regroupées pour les essais de catégorie I (ceux présentant une qualité méthodologique élevée) montrait une diminution non significative des cotes de TEV récurrentes favorisant un traitement par HBPM (OR 0,80, IC à 95 % 0,54 à 1,18).

Dans tous les essais combinés, les différences en termes d'hémorragie favorisaient de façon significative le traitement par HBPM (OR 0,50, IC à 95 % 0,31 à 0,79). En prenant uniquement en compte les essais de catégorie I, on notait la persistance d'une tendance non significative favorisant les HBPM (OR 0,62, IC à 95 % 0,36 à 1,07). Aucune différence n'a été observée au niveau de la mortalité (OR 1,06, IC à 95 % 0,74 à 1,54).

Conclusions des auteurs

Les HBPM sont probablement aussi efficaces que les antagonistes de la vitamine K dans la prévention d'une TEV symptomatique après un épisode de thrombose veineuse profonde symptomatique, mais leur prix est beaucoup plus élevé. Un traitement par HBPM est significativement plus sûr qu'un traitement par antagonistes de la vitamine K. Les HBPM peuvent diminuer le nombre d'épisodes hémorragiques et sont éventuellement une solution alternative sûre chez certains patients, surtout ceux vivant dans des zones géographiquement inaccessibles, qui sont réticents à se rendre régulièrement dans des services de traitement de la thrombose ou chez lesquels les antagonistes de la vitamine K sont contre-indiqués. Toutefois, le traitement par antagonistes de la vitamine K reste le traitement de choix pour la majorité des patients.

 

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Antagonistes de la vitamine K ou héparine de bas poids moléculaire dans le traitement à long terme de caillots sanguins symptomatiques

Parfois, il arrive que des caillots sanguins (thromboembolie veineuse) obstruent les veines après une intervention chirurgicale, un alitement ou de façon spontanée. Ces caillots peuvent être mortels lorsqu'ils atteignent les poumons. Les antagonistes de la vitamine K sont efficaces dans la prévention de la formation de nouveaux caillots sanguins en fluidifiant le sang. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont des médicaments qui permettent également de fluidifier le sang, mais leur prix reste élevé. Elles sont administrées aux femmes enceintes ou aux personnes présentant des risques accrus d'événements hémorragiques importants chez lesquelles les antagonistes de la vitamine K sont proscrits. La présente revue systématique de 15 essais, totalisant 3 197 patients, n'a trouvé aucune différence statistiquement significative au niveau de la sécurité et de l'efficacité de l'HBPM par rapport aux antagonistes de la vitamine K. Des recherches supplémentaires concernant la meilleure méthode de traitement à long terme des caillots sanguins veineux doivent être effectuées.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 2nd November, 2012
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�

 

Resumo

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Antagonistas de vitamina K ou heparina de baixo peso molecular para tratamento em longo prazo de tromboembolia venosa

Introdução

Pacientes com tromboembolia venosa (TEV) são geralmente tratados por cinco dias com heparina não fracionada intravenosa ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) seguida de tratamento com antagonista de vitamina K por três meses. O tratamento com antagonista de vitamina K requer monitorização laboratorial regular e alguns pacientes apresentam contraindicação para tratamento. Esta é uma atualização da primeira revisão publicada em 2000 e atualizada em 2002.

Objetivos

Avaliar a eficácia e segurança do tratamento em longo prazo de TEV com HBPM comparada à antagonista de vitamina K.

Métodos de busca

Para esta atualização o coordenador de buscas de ensaios clínicos do the Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group pesquisou na base de dados the Specialised Register (última busca em Fevereiro de 2012) e na CENTRAL (2012, fascículo 1).

Critério de seleção

Dois autores avaliaram independentemente os ensaios clínicos para qualidade metodológica

Coleta dos dados e análises

Os dados foram extraídos independentemente pelos autores. A análise primária incluiu todos os participantes dos ensaios clínicos randomizados para os grupos alocados de tratamento. As análises foram realizadas separadamente de acordo com a qualidade dos ensaios clínicos e para subgrupos dos que faziam uso similar de tratamento em ambos os grupos do ensaio clínico e daqueles que não o faziam, em relação à trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP) e os períodos diferentes de seguimento.

Principais resultados

Os quinze ensaios com a combinação total de 3.197 pacientes que preencheram nossos critérios foram submetidos à metanálise. Nós encontramos uma redução estatisticamente não significante do risco de recorrência de TEV entre dois tratamentos (Razão de chances (RC) 0,82; IC 95% 0,59 a 1,13). A análise combinada de dados para categoria I de ensaios clínicos (aqueles com alta qualidade metodológica) mostrou uma redução não significante da chance de recorrência de TEV a favor do tratamento com HBPM (RC 0,80; IC 95% 0,54 a 1,18).

Para todos os ensaios clínicos combinados, a diferença no sangramento favoreceu o tratamento com HBPM (RC 0,50; IC 95% 0,31 a 0,79). Considerando-se somente ensaios clínicos de categoria I, houve tendência não significante a favor do tratamento com HBPM (RC 0,62; IC 95% 0,36 a 1,07). Nenhuma diferença foi observada em relação à mortalidade (RC 1,06; IC 95% 0,74 a 1,54).

Conclusão dos autores

HBPM é possivelmente tão efetiva quanto a antagonista de vitamina K na prevenção de TEV sintomática após um episódio de TVP sintomática porém é mais dispendiosa. O tratamento com HBPM é significativamente mais seguro do que com antagonista de vitamina K. HBPM pode apresentar menos episódios de sangramento e é possivelmente uma alternativa segura para alguns pacientes, especialmente para àqueles de áreas geograficamente inacessíveis que são relutantes para visitas regulares em serviços de monitorização laboratorial ou com contraindicações para antagonistas de vitamina K. Entretanto, o tratamento com vitamina K permanece como o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes.

 

Resumo para leigos

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Antagonistas de vitamina K ou heparina de baixo peso molecular para tratamento em longo prazo de coágulo de sangue sintomático

Os coágulos de sangue (tromboembolia venosa) às vezes causam o bloqueio nas veias após a cirurgia, repouso no leito ou espontaneamente. Estes coágulos podem ser fatais quando percorrem até os pulmões. Antagonistas de vitamina K afinam o sangue e são efetivos na prevenção para formação de novos coágulos. Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) são medicamentos que também afinam o sangue mas são caras e são usadas em gestantes ou em pessoas que tem grande risco de sangramento e que não pode tomar antagonistas de vitamina K. Esta revisão sistemática de 15 ensaios com a combinação total de 3.197 pacientes não encontrou nenhuma diferença estatisticamente significante em relação à segurança e efetividade de HBPM quando comparada à antagonista de vitamina K. Mais pesquisas sobre a melhor forma de tratar o coágulo de sangue nas veias em longo prazo são necessárias.

Notas de tradução

Traduzido por: Hugo Hyung Bok Yoo, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com