Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Janesh K Gupta,

    Corresponding author
    1. University of Birmingham, Academic Department of Obstetrics and Gynaecology, Birmingham, UK
    • Janesh K Gupta, Academic Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Birmingham, Birmingham Women's Hospital, Edgbaston, Birmingham, B15 2TG, UK. j.k.gupta@bham.ac.uk.

    Search for more papers by this author
  • Akanksha Sood,

    1. St Mary’s Hospital, CMFT, Department of Obstetrics and Gynaecology, Manchester, UK
    Search for more papers by this author
  • G Justus Hofmeyr,

    1. Walter Sisulu University, University of the Witwatersrand, Eastern Cape Department of Health, East London, South Africa
    Search for more papers by this author
  • Joshua P Vogel

    1. World Health Organization, UNDP/UNFPA/UNICEF/WHO/World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction (HRP), Department of Reproductive Health and Research, Geneva, Switzerland
    Search for more papers by this author

Abstract

Background

For centuries, there has been controversy around whether being upright (sitting, birthing stools, chairs, squatting, kneeling) or lying down (lateral (Sim's) position, semi-recumbent, lithotomy position, Trendelenburg's position) have advantages for women giving birth to their babies. This is an update of a review previously published in 2012, 2004 and 1999.

Objectives

To determine the possible benefits and risks of the use of different birth positions during the second stage of labour without epidural anaesthesia, on maternal, fetal, neonatal and caregiver outcomes.

Search methods

We searched Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register (30 November 2016) and reference lists of retrieved studies.

Selection criteria

Randomised, quasi-randomised or cluster-randomised controlled trials of any upright position assumed by pregnant women during the second stage of labour compared with supine or lithotomy positions. Secondary comparisons include comparison of different upright positions and the supine position. Trials in abstract form were included.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trials for inclusion and assessed trial quality. At least two review authors extracted the data. Data were checked for accuracy. The quality of the evidence was assessed using the GRADE approach.

Main results

Results should be interpreted with caution because risk of bias of the included trials was variable. We included eleven new trials for this update; there are now 32 included studies, and one trial is ongoing. Thirty trials involving 9015 women contributed to the analysis. Comparisons include any upright position, birth or squat stool, birth cushion, and birth chair versus supine positions.

In all women studied (primigravid and multigravid), when compared with supine positions, the upright position was associated with a reduction in duration of second stage in the upright group (MD -6.16 minutes, 95% CI -9.74 to -2.59 minutes; 19 trials; 5811 women; P = 0.0007; random-effects; I² = 91%; very low-quality evidence); however, this result should be interpreted with caution due to large differences in size and direction of effect in individual studies. Upright positions were also associated with no clear difference in the rates of caesarean section (RR 1.22, 95% CI 0.81 to 1.81; 16 trials; 5439 women; low-quality evidence), a reduction in assisted deliveries (RR 0.75, 95% CI 0.66 to 0.86; 21 trials; 6481 women; moderate-quality evidence), a reduction in episiotomies (average RR 0.75, 95% CI 0.61 to 0.92; 17 trials; 6148 women; random-effects; I² = 88%), a possible increase in second degree perineal tears (RR 1.20, 95% CI 1.00 to 1.44; 18 trials; 6715 women; I² = 43%; low-quality evidence), no clear difference in the number of third or fourth degree perineal tears (RR 0.72, 95% CI 0.32 to 1.65; 6 trials; 1840 women; very low-quality evidence), increased estimated blood loss greater than 500 mL (RR 1.48, 95% CI 1.10 to 1.98; 15 trials; 5615 women; I² = 33%; moderate-quality evidence), fewer abnormal fetal heart rate patterns (RR 0.46, 95% CI 0.22 to 0.93; 2 trials; 617 women), no clear difference in the number of babies admitted to neonatal intensive care (RR 0.79, 95% CI 0.51 to 1.21; 4 trials; 2565 infants; low-quality evidence). On sensitivity analysis excluding trials with high risk of bias, these findings were unchanged except that there was no longer a clear difference in duration of second stage of labour (MD -4.34, 95% CI -9.00 to 0.32; 21 trials; 2499 women; I² = 85%).

The main reasons for downgrading of GRADE assessment was that several studies had design limitations (inadequate randomisation and allocation concealment) with high heterogeneity and wide CIs.

Authors' conclusions

The findings of this review suggest several possible benefits for upright posture in women without epidural anaesthesia, such as a very small reduction in the duration of second stage of labour (mainly from the primigravid group), reduction in episiotomy rates and assisted deliveries. However, there is an increased risk blood loss greater than 500 mL and there may be an increased risk of second degree tears, though we cannot be certain of this. In view of the variable risk of bias of the trials reviewed, further trials using well-designed protocols are needed to ascertain the true benefits and risks of various birth positions.

Résumé scientifique

Les diverses positions dans la deuxième phase du travail pour les femmes ne recevant pas d'anesthésie péridurale

Contexte

Depuis des siècles, il existe une polémique concernant si la position verticale (assise, sur un tabouret d'accouchement ou une chaise, accroupie, à genoux) ou couchée (en position latérale (Sims), semi-allongée, de lithotomie, de Trendelenburg) présentent des avantages pour les femmes accouchant. Cet article est une mise à jour d'une revue publiée précédemment en 2012, 2004 et 1999.

Objectifs

Déterminer les bénéfices et les risques de différentes positions d'accouchement au cours de la deuxième phase du travail sans anesthésie péridurale, sur les résultats pour la mère, le fœtus, le nouveau-né et les soignants.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (30 novembre 2016) et dans les références bibliographiques des études trouvées.

Critères de sélection

Les essais randomisés, quasi-randomisés ou les essais contrôlés randomisés en grappes portant sur n'importe quelle position verticale adoptée par les femmes enceintes au cours de la deuxième phase du travail par rapport aux positions couchées sur le dos ou de lithotomie. Les comparaisons secondaires incluent la comparaison entre différentes positions verticales et la position couchée sur le dos. Les essais sous forme de résumés ont été inclus.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure et évalué la qualité des essais. Au moins deux auteurs de la revue ont extrait les données. L'exactitude des données a été vérifiée. La qualité des preuves a été évaluée au moyen de l'approche GRADE.

Résultats principaux

Les résultats doivent être interprétés avec prudence en raison du risque de biais variable dans les essais inclus. Nous avons inclus onze nouveaux essais dans cette mise à jour ; il y a désormais 32 études incluses, ainsi qu'un essai en cours. Trente essais portant sur 9015 femmes ont contribué à l'analyse. Les comparaisons incluent n'importe quelle position verticale, accroupie, avec des coussins d'accouchement, et des chaises de naissance par rapport aux positions couchées sur le dos.

Pour toutes les femmes étudiées (primigestes et multigestes), lors de la comparaison à la position couchée sur le dos, la position verticale était associée à une réduction de la durée de la deuxième étape de l'accouchement dans le groupe en position verticale (DM -6,16 minutes, IC à 95 % -9,74 à -2,59 minutes ; 19 essais ; 5811 femmes ; effets aléatoires ; P = 0,0007 ; I² = 91 % ; preuves de très faible qualité) ; cependant, ce résultat doit être interprété avec prudence en raison des différences significatives au niveau de la taille et de la direction de l'effet dans les études individuelles. Les positions verticales étaient également associées à une absence de différences claires au niveau des taux de césariennes (RR 1,22, IC à 95 % 0,81 à 1,81 ; 16 essais ; 5439 femmes ; preuves de faible qualité), à une réduction des accouchements assistés (RR 0,75, IC à 95 % 0,66 à 0,86 ; 21 essais ; 6481 femmes ; preuves de qualité modérée), à une réduction des épisiotomies (RR moyen 0,75, IC à 95 % 0,61 à 0,92 ; 17 essais ; 6148 femmes ; effets aléatoires ; I² = 88 %), à une augmentation potentielle des déchirures périnéales de second degré (RR 1,20, IC à 95 % 1,00 à 1,44 ; 18 essais ; 6715 femmes ; I² = 43 % ; preuves de faible qualité), à une absence de différence claire au niveau du nombre de déchirures périnéales de troisième ou quatrième degré (RR 0,72, IC à 95 % 0,32 à 1,65 ; 6 essais ; 1840 femmes ; preuves de très faible qualité), à une augmentation des pertes de sang supérieures à 500 ml (RR 1,48, IC à 95 % 1,10 à 1,98 ; 15 essais ; 5615 femmes ; I² = 33 % ; preuves de qualité modérée), à moins de profils de fréquence cardiaque fœtale anormaux (RR 0,46, IC à 95 % 0,22 à 0,93 ; 2 essais ; 617 femmes), à une absence de différence claire dans le nombre de bébés admis en soins intensifs néonataux (RR 0,79, IC à 95 % 0,51 à 1,21 ; 4 essais ; 2565 nourrissons ; preuves de faible qualité). Dans l'analyse de sensibilité excluant les essais à risque élevé de biais, ces résultats étaient inchangés à l'exception qu'il n'y avait plus de différence claire au niveau de la durée de la deuxième phase du travail (DM -4,34, IC à 95 % -9,00 à 0,32 ; 21 essais ; 2499 femmes ; I ² = 85 %).

Nous avons principalement déclassé les preuves lors de l'évaluation GRADE car plusieurs études présentaient des limitations dans leur conception (une randomisation et une assignation secrète inadéquates) ainsi qu'une forte hétérogénéité et de larges IC.

Conclusions des auteurs

Les résultats de cette revue suggèrent plusieurs avantages possibles pour la position verticale chez les femmes sans anesthésie péridurale, telles qu'une très légère réduction de la durée de la deuxième phase du travail (principalement pour le groupe primigeste), une réduction des taux d'épisiotomies et des accouchements assistés. Cependant, il existe un risque accru de pertes de sang supérieures à 500 ml et il pourrait y avoir un risque accru de déchirures de second degré, bien que nous ne sommes pas certains de ce résultat. Compte tenu du risque de biais variable dans les essais examinés, de futures études faisant recours à des protocoles bien conçus sont nécessaires pour déterminer les véritables bénéfices et risques des différentes positions lors de l'accouchement.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

บทคัดย่อ

ท่าคลอดในระยะเบ่งคลอดสำหรับผู้คลอดที่ไม่ได้รับยาระงับความรู้สึกทางสันหลัง

บทนำ

สำหรับศตวรรษนี้ ยังคงมีการถกเถียงทั่วว่าท่าศรีษะสูง (นั่ง แถบสตูล เก้าอี้ นั่งยอง คลานเข่า) หรือนอนหงาย (ตะแคงข้าง ท่านอยหงายศรีษะสูง 45 องศา ท่า lithotomy ท่านอนหงายราบศรีษะต่ำ) มีประโยชน์สำหรับผู้คลอด นี่เป็นการปรับปรุงรีวิวก่อนหน้านี้ เผยแพร่ใน 2012, 2004 และ 1999

วัตถุประสงค์

การประเมินเประโยชน์และความเสี่ยงของท่าคลอดในสตรีตั้งครรภ์ที่คลอดโดยไม่ได้รับยาระงับความรู้สึกทางสันหลังทั้งด้านมารดา ทารก ทารกแรกเกิด และผู้ดูแล

วิธีการสืบค้น

คณะผู้วิจัยค้นหาแหล่งมูลจากทะเบียนของ the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group 's Trial Register (ถึงวันที่ 30 พฤศจิกายน 2016) และเอกสารอ้างอิงอื่นๆที่เกี่ยวข้องเท่าที่สืบค้นได้

เกณฑ์การคัดเลือก

การศึกษาแบบสุ่ม การศึกษาแบบกึ่งทดลอง หรือ cluster-randomised controlled trials ที่เกี่ยวข้องกับท่าคลอดในระยะเบ่งคลอดโดยเปรียบเทียบระหว่างท่าศรีษะสูงกับท่านอนหงายหรือ ท่า lithotomy การเปรียบเทียบรองได้แก่เปรียบเทียบความแตกต่างระหว่างท่าศรีษะสูงกับท่านอนหงาย รวมถึงผลการศึกษาที่ได้จากบทคัดย่อ

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้วิจัยสองคนประเมินการศึกษาเพื่อนำเข้ามาทบทวนและประเมินคุณภาพอย่างอิสระต่อกัน ผู้เขียนอย่างน้อยสองคนเป็นผู้ดึงข้อมูล มีการตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูล ประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยใช้วิธีเกรด

ผลการวิจัย

ผลลัพธ์ควรจะตีความ ด้วยความระมัดระวังเนื่องจากความเสี่ยงจากอคติในการคัดเลือกงานวิจัย เรารวมการทดลองใหม่สิบเอ็ดสำหรับงานปรับปรุงนี้ มี 32 วิจัย และหนึ่งการทดลองยังอยู่ระหว่างดำเนินการ วิเคราะห์ข้อมูลจากสามสิบการศึกษามีตัวอย่าง 9015 คน เปรียบเทียบท่าคลอดศรีษะสูงทุกรูปแบบกับท่านอนหงาย

สตรีทั้งหมดที่เข้าร่วมการศึกษา (ครรภ์แรกและครรภ์หลัง) เมื่อเปรียบเทียบระหว่างท่านอนหงายกับท่าศรีษะสูงแล้ว ท่าศรีษะสูงมีระยะเวลาที่ใช้ในการคลอดลดลง (MD -6.16 นาที, 95% CI -9.74 ถึง -2.59 นาที; 19 การทดลอง; ผู้คลอด 5811 คน; P = 0.0007; random-effects; I² = 91%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) อย่างไรก็ตามควรแปลผลอย่างระมัดระวังจากความแตกต่างอย่างมากทั้งขนาดและทิศทางของผลการศึกษา ท่าคลอดศรีษะสูงมีความเกี่ยวข้องอย่างไม่ชัดเจนในอัตราการผ่าตัดคลอด (RR 1.22, 95% CI 0.81 1.81; 16 การทดลอง ผู้คลอด 5439 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ), ลดเวลาในการช่วยคลอด (RR 0.75, 95% CI 0.66 ถึง 0.86, 21 การทดลอง, ผู้คลอด 6481 คน หลักฐานคุณภาพปานกลาง) การตัดฝีเย็บ (RR 0.75, 95% CI 0.61ถึง 0.92, 17 การทดลอง, ผู้คลอด 6148 คน random-effects; I² = 88%) ฝีเย็บฉีกขาดถึงระดับสองเพิ่มขึ้น (RR 1.20, 95% CI 1.00 ถึง1.44, 18 การทดลอง, ผู้คลอด 6715 คน I² = 43% หลักฐานคุณภาพต่ำ), ไม่มีความแตกต่างของฝีเย็บฉีกขาดถึงระดับสามและสี่ (RR 0.72, 95% CI 0.32 ถึง 1.65 6 การทดลอง, ผู้คลอด 1840 คนหลักฐานคุณภาพต่ำมาก), มีการสูญเสียเลือดมากกว่า 500 มล. (RR 1.48, 95% CI 1.10 ถึง 1.98, 15 การทดลอง; 5615 ผู้คลอดI² = 33% หลักฐานคุณภาพปานกลาง), อัตราการเต้นหัวใจทารกในครรภ์ผิดปกติน้อยลง (RR 0.46, 95% CI 0.22 ถึง 0.93, 2 การทดลอง, ผู้คลอด 617) ไม่มีความแตกต่างในจำนวนของทารกเข้าอภิบาลทารกแรกเกิด (RR 0.79, 95% CI 0.51 ถึง 1.21, 4 การทดลอง, ทารก 2565 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ) การวิเคราะห์อย่างระมัดระวัง ตัดการศึกษาที่มีความเสี่ยงจะมีอคติสูงออก ไม่พบการเปลี่ยนแปลงของผลการศึกษา ยกเว้นว่าไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนในระยะเวลาในการเบ่งคลอด (MD-4.34, ผู้คลอด 2499 คน 21 การทดลอง; 95% CI-9.00 ถึง 0.32 I² = 85%)

เหตุผลหลักของการลด GRADE ของการศึกษาหลายชิ้นเนื่องจากข้อจำกัดของรูปแบบการศึกษา (วิธีการสุ่ม การจัดสรรเข้ากลุ่ม) ซึ่งมี heterogeneity สูง และ CIs กว้าง

ข้อสรุปของผู้วิจัย

ผลการทบทวนงานวิจัยแนะนำประโยชน์ในการคลอดท่าศรีษะสูงสำหรับผู้คลอดที่ไม่ได้รับยาระงับความรู้สึกทางสันหลัง เช่น ลดระยะเวลาในการเบ่งคลอด (ส่วนใหญ่จากกลุ่ม ครรภ์แรก) ลดอัตราการตัดฝีเย็บและการช่วยคลอด อย่างไรก็ตาม อาจเพิ่มปริมาณการเสียเลือดหลังคลอดมากกว่า 500 มล.และเพิ่มความเสี่ยงที่จะมีฝีเย็บฉีกขาดถึงระดับสอง ซึ่งเรายังคงไม่แน่ใจในเรื่องนี้ ในมุมมองของความเสี่ยงที่จะมีอคติในการทบทวนวรรณกรรม ในอนาคตควรเลือกการศึกษาที่มีการออกแบบอย่างดี เพื่อให้ทราบถึงประโยชน์และความเสี่ยงที่แท้จริงของท่าคลอด

หมายเหตุการแปล

แปลโดย เพียงจิตต์ ธารไพรสาณฑ์ วันที่ 20 กรกฎาคม 2017

Plain language summary

Women’s position for giving birth without epidural anaesthesia

What is the issue?

Women often give birth in upright positions like kneeling, standing or squatting. Some women give birth on their backs in what are known as ‘supine’ positions - including dorsal (the woman flat on her back), lateral (the woman lying on her side), semi-recumbent (where the woman is angled partly upright) or lithotomy (where the woman’s legs are held up in stirrups). Birth position can be influenced by many different factors including setting, mother's choice, caregiver preference, or medical intervention. This Cochrane review assessed the possible benefits and risks to the mother and baby, by giving birth in upright positions compared with supine positions and also looked at some individual upright positions for benefits and harms.

Why is this important?

Giving birth in the supine position may have been adopted to make it more convenient for midwives and obstetricians to assist the labour and birth. However, many women report that giving birth on their backs feels painful, uncomfortable and difficult. It is suggested that women in upright positions give birth more easily because the pelvis is able to expand as the baby moves down; gravity may also be helpful and the baby may benefit because the weight of the uterus will not be pressing down on the mother’s major blood vessels which supply oxygen and nutrition to the baby.

We looked at the upright positions such as: sitting (on an obstetric chair or stool); kneeling (either on all fours or kneeling up) and squatting (unaided or using a birth cushion or a squatting bar). We compared these with supine positions such as: dorsal; lateral; semi-recumbent and lithotomy. Our aim was to assess the effectiveness, benefits and possible disadvantages of the different positions for women without epidural, during the second stage of labour.

What evidence did we find?

We searched for evidence up to 30 November 2016. This review now includes data from 30 randomised controlled trials involving 9015 pregnant women who gave birth without epidural anaesthesia.

Overall, evidence was not of good quality. When women gave birth in an upright position, as compared with lying on their backs, the length of time they were pushing (second stage of labour) was reduced by around six minutes (19 trials, 5811 women; very low-quality evidence). Fewer women had an assisted delivery, for example with forceps (21 trials, 6481 women; moderate-quality evidence). The number of women having a caesarean section did not differ (16 trials, 5439 women; low-quality evidence). Fewer women had an episiotomy (a surgical cut to the perineum to enlarge the opening for the baby to pass through) although there was a tendency for more women to have perineal tears (low-quality evidence). There was no difference in number of women with serious perineal tears (6 trials, 1840 women; very low-quality evidence) between those giving birth upright or supine. Women were more likely to have a blood loss of 500 mL or more (15 trials, 5615 women; moderate-quality evidence) in the upright position but this may be associated with more accurate ways of measuring the blood loss. Fewer babies had problems with fast or irregular heart beats that indicate distress (2 trials, 617 women) when women gave birth in an upright position although the number of admissions to the neonatal unit was no different (4 trials, 2565 infants; low-quality evidence).

What does this mean?

This review found that there could be benefits for women who choose to give birth in an upright position. The length of time they had to push may be reduced but the effect was very small and these women might lose more blood. The results should be interpreted with caution because of poorly conducted studies, variations between trials and in how the findings were analysed.

More research into the benefits and risks of different birthing positions would help us to say with greater certainty which birth position is best for most women and their babies. Overall, women should be encouraged to give birth in whatever position they find comfortable.

Résumé simplifié

Les diverses positions pour les femmes accouchant sans anesthésie péridurale

Quelle est la question ?

Les femmes accouchent souvent en position verticale, par exemple à genoux, debout ou accroupies. Certaines femmes accouchent en position allongée, telle que sur le dos, en position latérale (allongée sur le côté), semi-allongée (seule une partie du corps de la femme est en position verticale) ou en position de lithotomie (lorsque les jambes sont soutenues par des étriers). La position lors de l'accouchement peut être influencée par de nombreux facteurs, notamment le contexte, le choix de la mère, la préférence du soignant, ou l'intervention médicale. Cette revue Cochrane a évalué les bénéfices et les risques potentiels pour la mère et le bébé d'accoucher dans les positions verticales par rapport aux positions couchées sur le dos et a également évalué les bénéfices et risques de positions verticales spécifiques.

Pourquoi est-ce important ?

Accoucher en position couchée sur le dos pourrait avoir été recommandé afin de faciliter le travail des sages-femmes et des obstétriciens lors du travail et de l'accouchement. Cependant, de nombreuses femmes indiquent que l'accouchement sur le dos est douloureux, inconfortable et difficile. Il a été suggéré que les femmes en position verticale accouchent plus facilement parce que le bassin est en mesure de s'élargir au fur et à mesure que le bébé sort ; la gravité pourrait également être utile et le bébé pourrait en bénéficier car le poids de l'utérus n'appuie pas sur les principaux vaisseaux sanguins de la mère qui amènent l'oxygène et les nutriments au bébé.

Nous avons examiné les positions verticales telles que : assis (sur une chaise obstétrique ou un tabouret) ; à genoux (soit à quatre pattes ou en pliant les genoux) et en position accroupie (sans soutien ou à l'aide d'un coussin de naissance ou d'une barre d'aide pour s'accroupir). Nous avons comparé ces positions aux positions couchées sur le dos, telles que : en position dorsale ; latérale ; semi-allongée et de lithotomie. Notre objectif était d'évaluer l'efficacité, les bénéfices et les inconvénients des différentes positions possibles pour les femmes ne recevant pas d'anesthésie péridurale au cours de la deuxième phase du travail.

Les preuves observées :

Nous avons recherché des preuves jusqu'au 30 novembre 2016. Cette revue inclut désormais des données issues de 30 essais contrôlés randomisés portant sur 9015 femmes enceintes ayant donné naissance sans anesthésie péridurale.

Dans l'ensemble, les preuves n'étaient pas de bonne qualité. Lorsque les femmes ont accouché dans une position verticale, par rapport à la position allongée sur le dos, la durée durant laquelle celles-ci ont du pousser (la deuxième phase du travail) était réduite d'environ six minutes (19 essais, 5811 femmes ; preuves de très faible qualité). Moins de femmes ont réalisé un accouchement assisté, par exemple avec des forceps (21 essais, 6481 femmes ; preuves de qualité modérée). Le nombre de femmes subissant une césarienne n'était pas différent (16 essais, 5439 femmes ; preuves de faible qualité). Moins de femmes ont eu une épisiotomie (une incision chirurgicale du périnée afin d'élargir l'ouverture par laquelle le bébé passe), bien qu'il y avait tendance à y avoir plus de femmes présentant des déchirures du périnée (preuves de faible qualité). Il n'y avait aucune différence au niveau du nombre de femmes présentant des déchirures graves du périnée (6 essais, 1840 femmes ; preuves de très faible qualité) entre celles accouchant en position verticale ou sur le dos. Les femmes étaient plus susceptibles d'avoir une perte de sang de 500 ml ou plus (15 essais, 5615 femmes ; preuves de qualité modérée) en position verticale, mais cela peut être associé à des techniques plus précises de mesure des pertes de sang. Moins de bébés avaient des rythmes cardiaques irréguliers ou très rapides indiquant une détresse (2 essais, 617 femmes) lorsque les femmes ont accouché dans une position verticale, bien que le nombre d'admissions en unités néonatales n'était pas différent (4 essais, 2565 nourrissons ; preuves de faible qualité).

Qu'est-ce que cela signifie ?

Cette revue a observé qu'il pourrait y avoir des bénéfices pour les femmes choisissant d'accoucher dans une position verticale. La durée durant laquelle celles-ci devaient pousser pourrait être réduite, mais l'effet était très faible, et ces femmes pourraient perdre plus de sang. Les résultats doivent être interprétés avec prudence en raison des études réalisées de manière insuffisante, des variations entre les essais et dans les manières dont les résultats ont été analysés.

Davantage de recherches sur les bénéfices et les risques des différentes positions durant l'accouchement pourraient nous aider à déterminer avec une plus grande certitude quelle position durant l'accouchement est préférable pour la plupart des femmes et pour leurs bébés. Dans l'ensemble, les femmes devraient être encouragées à accoucher dans la position qu'elles trouvent confortable.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

Laienverständliche Zusammenfassung

Position von Frauen bei der Geburt ohne Epiduralanästhesie

Worum geht es?

Frauen gebären häufig in aufrechten Positionen, etwa im Knien, im Stehen oder in der Hocke. Manche Frauen befinden sich während der Geburt auch in liegenden Positionen; dazu gehören die Rückenlage, die Seitenlage, die halb sitzende Position und die Steinschnittlage (dabei werden die Beine der Frau in Beinhaltern hochgelagert). Die Geburtsposition kann durch viele verschiedene Faktoren beeinflusst werden, unter anderem durch Umgebungsfaktoren, Entscheidungen der Mutter, Vorlieben der Betreuungspersonen oder medizinische Interventionen. Für diesen Cochrane-Review beurteilten wir die möglichen Nutzen und Risiken für Mutter und Kind bei einer aufrechten Geburtsposition im Vergleich mit liegenden Positionen und untersuchten auch einige aufrechte Positionen einzeln auf Nutzen und Schäden.

Warum ist das wichtig?

Das Gebären in einer liegenden Position wurde möglicherweise eingeführt, um den Hebammen und Geburtshelfern die Unterstützung in der Wehenphase und bei der Geburt zu erleichtern. Viele Frauen berichten jedoch, dass das Gebären in Rückenlage schmerzhaft, unbequem und schwierig sei. Es wird behauptet, dass Frauen in aufrechten Positionen leichter gebären, weil das Becken sich weiten kann, während sich der Säugling nach unten schiebt; auch die Schwerkraft kann auf diese Weise unterstützend wirken und der Säugling kann davon profitieren, weil das Gewicht der Gebärmutter nicht auf die großen Blutgefäße der Mutter drückt, die das Kind mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgen.

Wir untersuchten die aufrechten Positionen wie Sitzen (auf einem Gebärhocker oder Gebärstuhl), Knien (im Vierfüßlerstand oder mit aufrechtem Oberkörper) und Hocken (ohne Unterstützung oder mit Geburtskissen oder Haltestange). Wir verglichen sie mit liegenden Positionen wie Rückenlage, Seitenlage, halb sitzender Position und Steinschnittlage. Wir wollten damit Alltagswirksamkeit, Nutzen und mögliche Nachteile der verschiedenen Positionen für Frauen ohne Epiduralanästhesie in der Austreibungsphase beurteilen.

Welche Evidenz haben wir gefunden?

Wir suchten bis zum 30. November 2016 nach Evidenz. Dieser Review enthält aktuell Daten aus 30 randomisierten kontrollierten Studien mit 9015 schwangeren Frauen, die ihr Kind ohne Epiduralanästhesie zur Welt brachten.

Insgesamt war die Evidenz nicht von guter Qualität. Wenn Frauen sich bei der Geburt in aufrechter Position befanden, verringerte sich die Dauer der Presswehen (Austreibungsphase) im Vergleich zur Rückenlage um etwa sechs Minuten (19 Studien, 5811 Frauen; Evidenz von sehr niedriger Qualität). Weniger Frauen erlebten eine sogenannte assistierte Geburt, beispielsweise mit der Geburtszange (21 Studien, 6481 Frauen; Evidenz von moderater Qualität). Die Anzahl der Frauen, bei denen ein Kaiserschnitt durchgeführt wurde, unterschied sich nicht zwischen den beiden Gruppen (16 Studien, 5439 Frauen; Evidenz von niedriger Qualität). Bei weniger Frauen in aufrechter Geburtsposition wurde eine Epistomie (Dammschnitt zur Vergrößerung der Durchtrittsöffnung für das Baby) vorgenommen, allerdings erlitten tendenziell mehr Frauen einen Dammriss (Evidenz von niedriger Qualität). Es gab keinen Unterschied zwischen aufrechter und liegender Geburtsposition, was die Anzahl der Frauen mit schweren Dammrissen betraf (6 Studien, 1840 Frauen; Evidenz von sehr niedriger Qualität). Unter den Frauen in aufrechter Geburtsposition bestand eine höhere Wahrscheinlichkeit für einen Blutverlust von 500 ml und mehr (15 Studien, 5615 Frauen; Evidenz von moderater Qualität). Dies könnte jedoch auch damit zusammenhängen, dass in dieser Gruppe der Blutverlust genauer gemessen werden konnte. Weniger Neugeborene hatten Probleme mit schnellen oder unregelmäßigen Herzschlägen, die auf Stress hindeuten (2 Studien, 617 Frauen), wenn die Frauen sie in aufrechter Position zur Welt brachten. Allerdings gab es keinen Unterschied in der Anzahl der Einweisungen auf die Neugeborenenstation (4 Studien, 2565 Säuglinge; Evidenz von niedriger Qualität).

Was bedeutet das?

Wir fanden in diesem Review heraus, dass es Frauen einen Nutzen bringen könnte, eine aufrechte Geburtsposition zu wählen. Die Dauer der Presswehen könnte verringert sein. Diese Wirkung war allerdings sehr gering und diese Frauen könnten mehr Blut verlieren. Die Ergebnisse sollten mit Vorsicht interpretiert werden, da die Studien teilweise schlecht durchgeführt wurden, sich voneinander unterschieden und die Ergebnisse unterschiedlich analysiert wurden.

Weitere Untersuchungen zu Nutzen und Risiken verschiedener Geburtspositionen würden uns dabei helfen, mit größerer Sicherheit bestimmen zu können, welche Geburtsposition für die meisten Frauen und ihre Säuglinge am besten ist. Allgemein sollten Frauen dazu ermuntert werden, bei der Geburt eine Position einzunehmen, in der sie sich wohlfühlen.

Anmerkungen zur Übersetzung

S. Schmidt-Wussow, freigegeben durch Cochrane Deutschland

ข้้อสรุปภาษาธรรมดา

ท่าคลอดสำหรับผู้คลอดที่ไม่ได้รับยาระงับความรู้สึกทางสันหลัง

ประเด็นปัญหาคืออะไร?

สตรีมักจะคลอดในท่ายกศรีษะสูง เช่น ท่าชันเข่า ท่ายืน หรือท่านั่งยอง สตรีบางคนคลอดในท่านอนหงาย (นอนหงายหลังราบกับพื้น) ท่านอนตะแคง หรือท่านอนหงายศรีษะสูง 45 องศา หรือท่าขึ้นขาหยั่ง (lithotomy) การเลือกท่าคลอดขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ขึ้นอยู่กับผู้คลอด ผู้ดูแล หรือการมีหัตถการทางการแพทย์ Cochrane ได้ประเมินประโยชน์และความเสี่ยงให้ผู้คลอดและทารก โดยเปรียบเทียบระหว่างการคลอดศรีษะสูงกับท่านอนหงาย

ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ

ท่านอนหงายคลอด เป็นท่าที่หมอตำแยและสูติแพทย์สามารถช่วยคลอดได้สะดวก อย่างไรก็ตาม สตรีหลายคนรายงานว่ารู้สึกเจ็บปวด คลอดยาก และอึดอัดในการคลอดท่านอนหงาย จึงมีการแนะนำท่าคลอดศรีษะสูงว่าจะช่วยให้คลอดง่ายขึ้น เนื่องจากกระดูกเชิงกรานมีการขยาย ทารกเคลื่อนตัวลงตามแรงโน้มถ่วง และทารกอาจได้รับประโยชน์จากการที่มดลูกของแม่ไม่กดลงบนหลอดเลือดใหญ่ที่ให้ออกซิเจนและโภชนาการแก่ทารก

ท่าศรีษะสูง เช่น : นั่ง (บนเก้าอี้สูติกรรมหรือเก้าอื้สำหรับอุจจาระ); ท่าคุกเข่า (ทั้งแบบท่าคลานหรือคุกเข่าแล้วยืดตัวขึ้น) และนั่งยอง (อาจใช้เบาะรองหรือมีราวพยุงขณะนั่งยอง) เราเปรียบเทียบเหล่านี้กับท่านอนหงาย เช่น: นอนหงายราบ ท่านอนตะแคง ท่านอนศรีษะสูงประมาณ 45 องศา และท่า lithotomy วัตถุประสงค์ของการศึกษาเพื่อประเมินประสิทธิภาพ ประโยชน์ และเป็นไปได้ของท่าคลอดในระยะเบ่งคลอดสำหรับผู้คลอดที่ไม่ได้รับยาระงับความรู้สึกทางสันหลัง

เราพบข้อมูลเชิงประจักษ์อะไรบ้าง

เราได้ทบทวนข้อมูลเชิงประจักษ์ถึงวันที่ 30 กรกฎาคม 2016 โดยทบทวนถึงข้อมูลจากการทดลองแบบสุ่ม (randomised controlled trials ) 30 การศึกษา มีตัวอย่างเป็นสตรีตั้งครรภ์ที่คลอดโดยไม่ได้รับยาระงับความรู้สึกทางสันหลังจำนวน 9015 คน

โดยภาพรวม การศึกษาดังกล่าวมีคุณภาพไม่ดี เปรียบเทียบการเบ่งคลอดในท่าศรีษะสูงกับท่านอนหงาย ผู้คลอดเบ่งคลอดในท่าศรีษะสูงใช้ระยะเวลาน้อยกว่าประมาณหกนาที (19 การศึกษา, ตัวอย่าง 5811 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) มีการใช้หัตถการช่วยคลอด เช่น ใช้คีมใช่วยคลอดน้อยลง (21 การศึกษา, ตัวอย่าง 6481 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) จำนวนการผ่าตัดคลอดไม่ได้แตกต่างกัน (16 การศึกษา, ตัวอย่าง 5439 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ผู้คลอดเบ่งคลอดในท่าศรีษะสูงได้รับการตัดฝีเย็บน้อยกว่า (การตัดฝีเย็บเพื่อเปิดทางให้ทารกผ่านออกมมา) แม้จะมีแนวโน้มว่าจะมีการฉีกขาดของฝีเย็บ (หลักฐานคุณภาพต่ำ) แต่ไม่มีความแตกต่างในจำนวนของการฉีกขาดของฝีเย็บรุนแรง (6 การศึกษา, ตัวอย่าง 1840 คน หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ระหว่างการคลอดในท่ายกศรีษะสูง หรือ ท่านอนหงาย ผู้คลอดเบ่งคลอดในท่าศรีษะสูงมีแนวโน้มที่จะมีการสูญเสียเลือด 500 มล.หรือมากกว่า ( 15 การทดลอง, ผู้คลอด 5615 คน หลักฐานคุณภาพปานกลาง) แต่อาจเกี่ยวข้องกับวิธีการวัดปริมาณเลือด ทารกมีปัญหาเกี่ยวกับจังหวะการเต้นของหัวใจน้อยกว่า เมื่อผู้คลอดเบ่งคลอดในท่าศรีษะสูง (2 การศึกษา, ตัวอย่าง 617 คน) ถึงแม้ว่าทารกจะได้เข้ารับการรักษาในห้องบริบาลทารกแรกเกิดไม่แตกต่าง (4 การทดลอง, ทารก 2565 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ)

หมายความว่าอย่างไร

ผลการทบทวนการศึกษานี้เป็นประโยชน์ต่อสตรีที่จะเลือกเบ่งคลอดในท่าศรีษะสูง ระยะเวลาในการเบ่งคลอดน้อยกว่าแต่มีผลต่อการเสียเลือดเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ควรตีความผลการศึกษาด้วยความระมัดระวังเนื่องจากความบกพร่องในการควบคุมการดำเนินกระบวนการศึกษา ระหว่างการทดลองและวิธีวิเคราะห์ผลการวิจัยได้

งานวิจัยหลายชิ้นแสดงให้เห็นประโยชน์และความเสี่ยงของท่าคลอดที่จะให้ความเชื่อมั่นมากขึ้นว่าท่าใดดีที่สุดสำหรับสตรีส่วนใหญ่และทารก ในภาพรวม ผู้คลอดควรได้รับการสนับสนุนให้คลอดในท่าที่รู้สึกสะดวกสบาย

หมายเหตุการแปล

แปลโดย เพียงจิตต์ ธารไพรสาณฑ์ วันที่ 20 กรกฎาคม 2017