Behavioural treatment for chronic low-back pain

 

Abstract

Background

Behavioural treatment is commonly used in the management of chronic low-back pain (CLBP) to reduce disability through modification of maladaptive pain behaviours and cognitive processes. Three behavioural approaches are generally distinguished: operant, cognitive, and respondent; but are often combined as a treatment package.

Objectives

To determine the effects of behavioural therapy for CLBP and the most effective behavioural approach.

Search methods

The Cochrane Back Review Group Trials Register, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, and PsycINFO were searched up to February 2009. Reference lists and citations of identified trials and relevant systematic reviews were screened.

Selection criteria

Randomised trials on behavioural treatments for non-specific CLBP were included.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed the risk of bias in each study and extracted the data. If sufficient homogeneity existed among studies in the pre-defined comparisons, a meta-analysis was performed. We determined the quality of the evidence for each comparison with the GRADE approach.

Main results

We included 30 randomised trials (3438 participants) in this review, up 11 from the previous version. Fourteen trials (47%) had low risk of bias. For most comparisons, there was only low or very low quality evidence to support the results. There was moderate quality evidence that:

i) operant therapy was more effective than waiting list (SMD -0.43; 95%CI -0.75 to -0.11) for short-term pain relief;

ii) little or no difference exists between operant, cognitive, or combined behavioural therapy for short- to intermediate-term pain relief;

iii) behavioural treatment was more effective than usual care for short-term pain relief (MD -5.18; 95%CI -9.79 to -0.57), but there were no differences in the intermediate- to long-term, or on functional status;

iv) there was little or no difference between behavioural treatment and group exercise for pain relief or depressive symptoms over the intermediate- to long-term;

v) adding behavioural therapy to inpatient rehabilitation was no more effective than inpatient rehabilitation alone.

Authors' conclusions

For patients with CLBP, there is moderate quality evidence that in the short-term, operant therapy is more effective than waiting list and behavioural therapy is more effective than usual care for pain relief, but no specific type of behavioural therapy is more effective than another. In the intermediate- to long-term, there is little or no difference between behavioural therapy and group exercises for pain or depressive symptoms. Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimates of effect and may change the estimates.

 

Plain language summary

Behavioural treatment for chronic low-back pain

Low-back pain is a major health and economical problem that affects populations around the world. Chronic low-back pain, in particular, is a major cause of medical expenses, work absenteeism, and disability. Current management of chronic low-back pain includes a range of different treatments such as medication, exercise, and behavioural therapy. Research has shown that social roles and psychological factors have a role in the course of chronic low-back pain. 

This review of 30 studies (3438 participants) evaluated three behavioural therapies for chronic low-back pain: (i) operant (which acknowledges that external factors associated with pain can reinforce it), (ii) cognitive (dealing with thoughts, feelings, beliefs, or a combination of the three, that trigger the pain), (iii) respondent (interrupts muscle tension with progressive relaxation techniques or biofeedback of muscle activity).

For pain relief, there was moderate quality evidence that:

(i) operant therapy was more effective than waiting list controls in the short-term,

(ii) there was little or no difference between operant therapy, cognitive therapy; or a combination of behavioural therapies in the short- or intermediate-term, and 

(iii) behavioural treatment was more effective than usual care (which usually consists of physical therapy, back school and/or medical treatments) in the short-term. 

Over a longer term, there was little or no difference between behavioural treatment and group exercise for pain relief or reduced depressive symptoms. The addition of behavioural therapy to inpatient rehabilitation did not appear to increase the effect of inpatient rehabilitation alone.

For most of the other comparisons, there was only low or very low quality evidence, which was based on the results of only two or three small trials. There were only a few studies which provided information on the effect of behavioural treatment on functional disability or return to work.

Further research is very likely to have an important impact on the results and our confidence in them.

 

Résumé

Contexte

La thérapie comportementale est souvent utilisée dans le traitement des lombalgies chroniques afin de réduire l’incapacité, et ce, en modifiant les comportements de douleur inadaptés et les processus cognitifs du patient. On distingue généralement trois approches thérapeutiques : le conditionnement opérant, le conditionnement cognitif et le conditionnement répondant, ces trois approches sont souvent combinées dans le bilan thérapeutique.

Objectif

Déterminer les effets de la thérapie comportementale sur la lombalgie chronique et identifier quelle approche thérapeutique est la plus efficace.

Stratégie de recherche

Nous avons cherché dans le Registre des essais du groupe Cochrane, dans CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, et PsycINFO et ce, jusqu’en février 2009. Les listes de références et les citations des différentes études cliniques et revues systématiques associées furent dépistées.

Critères de sélection

Des essais randomisés sur les traitements comportementaux des lombalgies chroniques non spécifiques furent inclus.

Collecte de données et analyse

Deux auteurs de cette revue ont évalué indépendamment le risque de biais dans chaque étude et en ont extrait les données. Si une homogénéité suffisante existait entre les études dans les comparaisons prédéterminées, une méta-analyse était effectuée. Nous avons déterminé la qualité des évidences pour chaque comparaison en utilisant l’approche GRADE.

Principaux résultats

Nous avons inclus 30 essais randomisés (3438 patients) dans cette revue, 11 de plus que la version précédente. Quatorze essais (47 %) avaient un faible risque de biais. Dans la plupart des comparaisons, il n’y avait qu’une faible ou très faible qualité d’évidence pour appuyer les résultats. Il y avait une qualité modérée d’évidence décrivant ce qui suit:

i. le conditionnement opérant était plus efficace que la liste d’attente (DMS -0,43; IC95 % -0,75 à -0,11) pour le soulagement à court terme de la douleur;

ii. il y avait peu ou pas de différence entre les conditionnements opérant et cognitif ou la thérapie comportementale combinée, pour le soulagement à court et à moyen terme;

iii. la thérapie comportementale était plus efficace que les soins habituels pour le soulagement à court terme de la douleur (DM -5,18; IC95% -9,79 à -0,57); cependant, il n’y avait aucune différence pour le soulagement à moyen et long terme ou sur l’état fonctionnel du patient.

iv. il y avait peu ou pas de différence entre le traitement comportemental et les exercices de groupe quant au soulagement de la douleur ou des symptômes dépressifs sur une période de moyen ou long terme;

v. l’ajout d’une thérapie comportementale à la réadaptation des patients hospitalisés n’était pas plus efficace que leur réadaptation seule.

Conclusions des auteurs

Pour les patients souffrant de lombalgies chroniques, il y a une qualité d’évidence modérée que, sur le court terme, le conditionnement opérant est plus efficace que la liste d’attente; la thérapie comportementale est plus efficace que les soins habituels pour soulager la douleur, mais aucun type spécifique de thérapie comportementale n’est plus efficace qu’un autre. Sur le moyen et long terme, il y a peu ou pas de différence entre la thérapie comportementale et les exercices de groupe pour soulager la douleur ou les symptômes dépressifs. Des recherches subséquentes sont susceptibles d’avoir un impact important sur notre confiance dans l’évaluation des effets décrits et pourront changer nos évaluations.

Traduction

La traduction française de cet examen Cochrane a été financée par le groupe Cochrane sur les maux de dos et a été effectuée par Arlette Missiha et Bernard Soucy.