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Three- or four- versus two-drug antiretroviral maintenance regimens for HIV infection

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Authors


Abstract

Background

Combination antiretroviral therapy administered to HIV-infected individuals has been shown to decrease viral replication, improve immunologic function and delay the progression of HIV infection. However, because patient adherence to complicated combination-therapy antiretroviral regimens is difficult and because of concerns regarding the cumulative toxicity of antiretroviral drugs, regimens that utilize fewer antiretroviral agents are desirable.

Objectives

To compare the use three- or four- versus two-drug antiretroviral maintenance regimens following successful initial therapy for HIV infection.

Search methods

The following electronic databases were searched for relevant randomized trials or reviews:
1. MEDLINE for the years 1982-May 2003 using the search terms human immunodeficiency virus, antiretroviral therapy, maintenance therapy, zidovudine, lamivudine, indinavir, stavudine, saquinivir, nelfinavir, didanosine, zalcitabine, ritonovir, AIDS, anti-HIV agents, HIV infection and HIV seropositivity
2. AIDSLINE for the years 1982- May 2003 using the search terms antiretroviral therapy, maintenance therapy, zidovudine, lamidvudine, indinavir, stavudine, saquinivir, nelfinavir, didanosine, zalcitabine, ritonovir, anti-HIV agents
3. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness and the Cochrane Clinical Trials Register in the Cochrane Library, through May 2003
4. AIDSTRIALS, a specialist registry of current and completed trials maintained by the U.S. National Library of Medicine through May 2003.

The abstracts of relevant conferences, including the International Conferences on AIDS, the Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, the Infectious Disease Society of America annual meeting and the Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, as indexed by AIDSLINE, were also reviewed. Reference lists of all review articles and primary articles identified were also searched.

Selection criteria

Randomized controlled trials in which HIV-infected adults who had successfully completed initial three- or four-drug antiretroviral therapy were randomized to maintenance therapy with three or four drugs or maintenance therapy with two drugs. Successful initial therapy was defined by a plasma viral load of less than 500 copies/ml.

Data collection and analysis

Two reviewers assessed eligibility and trial quality. Attempts were made to contact the authors of the included abstract. Data on the number of patients experiencing loss of viral suppression were abstracted by two reviewers. The data were pooled, where appropriate, to yield odds ratios, using random effects models.

Main results

Four trials were identified including three published studies and one abstract. Compared to three- or four-drug maintenance therapy, maintenance therapies including fewer drugs were associated with a higher risk of virologic failure (loss of HIV suppression to non-detectable levels). Combining the results of all four studies yielded an odds ratio of 5.55 (95% confidence interval, 3.14 - 9.80). Similar results were obtained when the one abstract was excluded (odds ratio, 5.48; 95% confidence interval, 2.82 - 10.65).

Performing subgroup analyses of studies using similar induction and maintenance regimens gave similar results. Maintenance regimens of zidovudine and lamivudine compared to maintenance regimens with zidovuine, lamivudine and indinavir, were associated with significantly higher rates of virologic failure (odds ratio, 4.57; 95% confidence interval, 1.80 - 11.58). Similarly, maintenace regimens that discontinued one or more protease inhibitor after including them in induction therapy were also associated with a significantly higher risk of virologic failure (odds ratio, 6.15; 95% confidence interval, 3.40 -11.10).

Authors' conclusions

Although it is desirable to reduce the number of antiretroviral drugs given in combination therapy for reasons of compliance and toxicity, maintenance regimens with fewer drugs are associated with significantly increased resistance and risk of loss of viral suppression. Successful initial therapy, as evidenced by suppresion of viral load, should not be modified in the maintenance phase unless clinically necessary.

Résumé scientifique

Rapport entre soins antirétroviraux à trois et quatre médicaments pour le traitement de l'infection par le VIH

Contexte

La combinaison de traitement antirétroviral administrée aux individus infectés par le VIH a montré une réduction de la réplication virale, une amélioration de la fonction immunologique et le retardement de la progression de l'infection par le VIH. Néanmoins, puisque l'observance des patients aux combinaisons de traitements antirétroviraux complexes est difficile et au regard des préoccupations concernant la toxicité cumulative des médicaments antirétroviraux, les traitements utilisant moins d'agents antirétroviraux sont souhaitables.

Objectifs

Comparer les traitements antirétroviraux à base de trois ou quatre médicaments par rapport à l'utilisation de deux médicaments à la suite d'un traitement initial de l'infection par le VIH réussi.

Stratégie de recherche documentaire

Les bases de données électroniques suivantes ont été consultées à la recherche de revues ou d'essais randomisés pertinents :
1. MEDLINE, de 1982 à mai 2003, en utilisant les termes de recherche suivants : human immunodeficiency virus (virus de l'immunodéficience humaine), antiretroviral therapy (traitement antirétroviral), maintenance therapy (traitement d'entretien), zidovudine, lamivudine, indinavir, stavudine, saquinivir, nelfinavir, didanosine, zalcitabine, ritonovir, AIDS (SIDA), anti-HIV agents (agents anti-VIH), HIV infection (infection VIH) et HIV seropositivity (séropositivité VIH)
2. AIDSLINE, de 1982 à mai 2003, en utilisant les termes de recherche suivants : antiretroviral therapy (traitement antirétroviral), maintenance therapy (traitement d'entretien), zidovudine, lamidvudine, indinavir, stavudine, saquinivir, nelfinavir, didanosine, zalcitabine, ritonovir, anti-HIV agents (agents anti-VIH)
3. La base des revues systématiques Cochrane, la base des résumés des revues systématiques hors Cochrane (DARE) et le registre d’essais cliniques Cochrane dans la Bibliothèque Cochrane, jusqu'à mai 2003
4. AIDSTRIALS, registre spécialisé des essais complétés et en cours maintenu par les États-Unis. National Library of Medicine, jusqu'à mai 2003.

Les résumés des conférences pertinentes, comprenant les Conférences internationales sur le SIDA, la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes, la réunion annuelle de la Société américaine des maladies infectieuses et la Conférence interdisciplinaire sur les agents microbiens et la chimiothérapie, indexés par AIDSLINE, ont également été examinés. Les listes bibliographiques de tous les articles de revue et articles primaires ont également été examinées.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés dans lesquels les adultes infectés par le VIH ont terminé avec succès le traitement antirétroviral initial à trois ou quatre médicaments ont été randomisés au traitement d'entretien avec trois ou quatre médicaments ou au traitement d'entretien à deux médicaments. La réussite du traitement initial a été définie par une charge virale plasma de moins de 500 copies/ml.

Recueil et analyse des données

Deux évaluateurs ont évalué l'éligibilité et la qualité des essais. Nous avons tenté de contacter les auteurs des résumés inclus. Les données sur le nombre de patients souffrant d'une perte de suppression virale ont été résumées par deux évaluateurs. Les données ont été combinées, le cas échéant, afin d'obtenir les rapports des cotes, à l'aide de modèles à effets aléatoires.

Résultats principaux

Quatre essais ont été identifiés, comprenant trois études publiées et un résumé. Par rapport au traitement d'entretien à trois ou quatre médicaments, les traitements d'entretien comprenant moins de médicaments étaient associés à un risque d'échec virologique plus élevé (perte de la suppression du VIH à des niveaux indétectables). La combinaison des résultats des quatre études a généré un rapport des cotes de 5,55 (intervalle de confiance à 95 % de 3,14 à 9,80). Des résultats similaires ont été obtenus après l'exclusion du résumé (rapport des cotes de 5,48 ; intervalle de confiance à 95 % entre 2,82 et 10,65).

La réalisation d'analyses des études en sous-groupes utilisant une induction et des traitements d'entretien similaires a donné les mêmes résultats. Les traitements d'entretien avec zidovudine et lamivudine, par rapport aux traitements d'entretien avec zidovudine, lamivudine et indinavir, ont été associés avec des taux d'échec virologique significativement plus élevés (rapport des cotes de 4,57 ; intervalle de confiance à 95%, entre 1,80 et 11,58). De même, les traitements d'entretien ayant retiré un ou plusieurs inhibiteurs de protéase après leur inclusion dans le traitement d'induction ont été également associés à un risque d'échec virologique significativement plus élevé (rapport des cotes de 6,15 ; intervalle de confiance à 95 % entre 3,40 et 11,10).

Conclusions des auteurs

Bien qu'il soit souhaitable de réduire le nombre de médicaments antirétroviraux donnés en combinaison de traitement pour des raisons d'observance et de toxicité, les traitements d'entretien avec moins de médicaments sont associés à une résistance et un risque de perte de la suppression virale plus élevés. Un traitement initial réussi, comme démontré par la suppression de la charge virale, ne devrait pas être modifié lors de la phase d'entretien sauf en cas d'impératif clinique.

Plain language summary

Reducing the number of drugs in combination antiretroviral therapy for HIV after initial virologic response reduces the effectiveness of the treatment

Combination antiretroviral therapy can lower the amount of HIV in the blood, improve immune system function, and slow the progress of HIV. It is thought these drugs will need to be used for life. Keeping up this therapy, though, is difficult, and there are concerns about the adverse effects of the drugs and the development of resistance to the drugs over time. Therefore, attempting to use fewer drugs has been tried. However, the review of trials comparing combinations of three or four drugs, in patients who successfully completed initial therapy, with using fewer drugs found that a reduced number of drugs could not suppress the virus as well.

Résumé simplifié

Réduire le nombre de médicaments en traitement antirétroviral combiné pour le VIH après la réponse virologique initiale réduit l'efficacité du traitement

La combinaison de traitement antirétroviral peut réduire la quantité de VIH dans le sang, améliorer la fonction du système immunitaire et ralentir la progression du VIH. On pense que ces médicaments devront être utilisés à vie. Poursuivre ce traitement est néanmoins difficile et il existe des préoccupations quant aux effets indésirables des médicaments ainsi qu'au développement de la résistance aux médicaments dans le temps. Ainsi, des tentatives de réduction des médicaments ont eu lieu. Néanmoins, la revue des essais comparant les combinaisons de trois ou quatre médicaments, chez les patients ayant terminé avec succès le traitement initial, et l'utilisation réduite de médicaments a observé qu'un nombre réduit de médicaments ne pouvait pas supprimer le virus aussi bien.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st March, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

Laienverständliche Zusammenfassung

Die Verringerung der Zahl von Medikamenten in einer antiretroviralen (gegen ein Retrovirus gerichtete) Kombinationstherapie für HIV nach anfänglichem virologischem (von Viren) Ansprechen reduziert die Effektivität der Behandlung.

Die antiretrovirale Kombinationstherapie kann die Menge an HIV im Blut senken, die Funktion des Immunsystems verbessern und das Fortschreiten von HIV verlangsamen. Es wird vermutet, dass diese Medikamente lebenslang eingenommen werden müssen. Diese Therapie aufrecht zu erhalten ist jedoch schwierig, und es gibt Bedenken hinsichtlich der Nebenwirkungen der Medikamente und der Entwicklung einer Widerstandsfähigkeit gegen die Medikamente im Verlauf der Zeit. Deshalb wurde versucht, weniger Medikamente einzusetzen. Allerdings hat diese Übersichtsarbeit von Studien zum Vergleich von Kombinationen aus drei oder vier Medikamente bei Patienten, die die Anfangstherapie erfolgreich abgeschlossen haben, festgestellt, dass eine reduzierte Anzahl von Medikamenten den Virus nicht ähnlich gut unterdrücken konnte.

Anmerkungen zur Übersetzung

J. Meerpohl, Koordination durch Cochrane Schweiz

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