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Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion

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  • Intervention

Authors

  • Jeffrey L Carson,

    Corresponding author
    1. UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School, Division of General Internal Medicine, New Brunswick, New Jersey, USA
    • Jeffrey L Carson, Division of General Internal Medicine, UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School, 125 Paterson Street, New Brunswick, New Jersey, 08903, USA. carson@umdnj.edu.

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  • Paul A Carless,

    1. Faculty of Health, University of Newcastle, Discipline of Clinical Pharmacology, Newcastle, New South Wales, Australia
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  • Paul C Hebert

    1. Ottawa General Hospital, Department of Medicine, Ottawa, Ontario, Canada
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Abstract

Background

Most clinical practice guidelines recommend restrictive red cell transfusion practices, with the goal of minimising exposure to allogeneic blood. The purpose of this review is to compare clinical outcomes in patients randomised to restrictive versus liberal transfusion thresholds (triggers).

Objectives

To examine the evidence for the effect of transfusion thresholds on the use of allogeneic and/or autologous red cell transfusion, and the evidence for any effect on clinical outcomes.

Search methods

We identified trials by searching: the Cochrane Injuries Group Specialised Register (searched 1 February 2011), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, Issue 1), MEDLINE (Ovid) 1948 to January Week 3 2011, EMBASE (Ovid) 1980 to 2011 (Week 04), ISI Web of Science: Science Citation Index Expanded (1970 to February 2011) and ISI Web of Science: Conference Proceedings Citation Index - Science (1990 to February 2011). We checked reference lists of other published reviews and relevant papers to identify any additional trials.

Selection criteria

Controlled trials in which patients were randomised to an intervention group or to a control group. We included trials where intervention groups were assigned on the basis of a clear transfusion 'trigger', described as a haemoglobin (Hb) or haematocrit (Hct) level below which a red blood cell (RBC) transfusion was to be administered.

Data collection and analysis

We pooled risk ratios of requiring allogeneic blood transfusion, transfused blood volumes and other clinical outcomes across trials using a random-effects model. Two people performed data extraction and assessment of the risk of bias.

Main results

We included 19 trials involving a total of 6264 patients and they were similar enough that results could be combined. Restrictive transfusion strategies reduced the risk of receiving a RBC transfusion by 39% (risk ratio (RR) 0.61, 95% confidence interval (CI) 0.52 to 0.72). This equates to an average absolute risk reduction (ARR) of 34% (95% CI 24% to 45%). The volume of RBCs transfused was reduced on average by 1.19 units (95% CI 0.53 to 1.85 units). However, heterogeneity between trials was statistically significant (P < 0.00001; I² ≥ 93%) for these outcomes. Restrictive transfusion strategies did not appear to impact the rate of adverse events compared to liberal transfusion strategies (i.e. mortality, cardiac events, myocardial infarction, stroke, pneumonia and thromboembolism). Restrictive transfusion strategies were associated with a statistically significant reduction in hospital mortality (RR 0.77, 95% CI 0.62 to 0.95) but not 30-day mortality (RR 0.85, 95% CI 0.70 to 1.03). The use of restrictive transfusion strategies did not reduce functional recovery, hospital or intensive care length of stay. The majority of patients randomised were included in good-quality trials, but some items of methodological quality were unclear. There are no trials in patients with acute coronary syndrome.

Authors' conclusions

The existing evidence supports the use of restrictive transfusion triggers in most patients, including those with pre-existing cardiovascular disease. As there are no trials, the effects of restrictive transfusion triggers in high-risk groups, such as acute coronary syndrome, need to be tested in further large clinical trials. In countries with inadequate screening of donor blood, the data may constitute a stronger basis for avoiding transfusion with allogeneic red cells.

Résumé scientifique

Seuils de transfusion et autres stratégies pour guider la transfusion de globules rouges allogéniques

Contexte

La plupart des recommandations pour la pratique clinique prônent l'usage de pratiques restrictives de la transfusion de globules rouges avec pour objectif de minimiser l'exposition au sang allogénique. Le but de cette revue est de comparer les critères de jugement cliniques chez des patients randomisés en fonction de seuils de transfusion (déclencheurs) restrictifs versus libéraux.

Objectifs

Examiner les preuves de l'effet de seuils de transfusion sur l'usage de la transfusion de globules rouges allogéniques et/ou autologues et les preuves des effets sur les critères de jugement cliniques.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons identifié des essais en effectuant des recherches dans : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les blessures (recherche du 1 février 2011), le registre Cochrane des essais contrôlés 2011, numéro 1 (The Cochrane Library), MEDLINE (Ovid) de 1948 à la semaine 3 de janvier 2011, EMBASE (Ovid) de 1980 à 2011 (semaine 04), Web of Science de l'ISI : Science Citation Index Expanded (de 1970 à février 2011), Web of Science de l'ISI : Conference Proceedings Citation Index- Science (de 1990 à février 2011).  Nous avons vérifié les listes bibliographiques d'autres revues publiées et des articles pertinents pour identifier des essais supplémentaires.

Critères de sélection

Les essais contrôlés dans lesquels les patients étaient randomisés dans un groupe d'intervention ou dans un groupe témoin. Les essais ont été inclus lorsque les groupes d'intervention étaient assignés en fonction d'un « déclencheur » de transfusion clair décrit comme un taux d'hémoglobine (Hb) ou d'hématocrite (Hct) en deçà duquel une transfusion de globules rouges (GR) devait être administrée.

Recueil et analyse des données

Les risques relatifs de nécessiter une transfusion de sang allogénique, les volumes de sang transfusé et les autres critères de jugement cliniques ont été combinés entre les essais en utilisant un modèle à effets aléatoires. Deux personnes ont extrait des données et évalué les risques de biais.

Résultats principaux

Dix-neuf essais portant sur un total de 6 264 patients ont été identifiés et étaient assez proches pour que les résultats puissent être combinés. Les stratégies de transfusion restrictives réduisaient le risque de recevoir une transfusion de GR de 39 % (RR 0,61, IC à 95 % 0,52 à 0,72). Cela équivaut à une réduction absolue du risque (RAR) moyenne de 34 % (IC à 95 % 24 % à 45 %). Le volume de GB transfusé a été réduit en moyenne de 1,19 unités (IC à 95 % 0,53 à 1,85 unités). Cependant, l'hétérogénéité entre les essais était statistiquement significative (P<0,00001 ; I²≥93 %) pour ces critères de jugement. Les stratégies de transfusion restrictives n'ont pas semblé influer sur le taux d'événements indésirables (à savoir la mortalité, les événements cardiaques, l'infarctus du myocarde, l'AVC, la pneumonie et la thromboembolie) comparé aux stratégies de transfusion libérales. Les stratégies de transfusion restrictives ont été associées à une réduction significative de la mortalité hospitalière (RR 0,77, IC à 95 % 0,62-0,95), mais pas de la mortalité à 30 jours (RR 0,85, IC à 95 % 0,70 à 1,03). L'utilisation de stratégies de transfusion restrictives n'a pas réduit la récupération fonctionnelle, la durée de l'hospitalisation ou du séjour dans les services de soins intensifs. La majorité des patients randomisés ont été inclus dans des essais de bonne qualité, mais certains éléments de la qualité méthodologique n'étaient pas clairs. Il n'y a pas d'essais portant sur des patients atteints d'un syndrome coronarien aigu.

Conclusions des auteurs

Les preuves existantes corroborent l'usage de déclencheurs de transfusion restrictifs chez la plupart des patients, notamment ceux ayant une maladie cardiovasculaire préexistante. En l'absence d'essais, les effets de déclencheurs de transfusion restrictifs dans les groupes à haut risque, tels que le syndrome coronarien aigu, doivent être testés dans des essais cliniques de grande taille supplémentaires. Dans les pays ne procédant pas à des analyses adéquates du sang des donneurs, les données peuvent constituer une base plus solide pour éviter la transfusion avec des globules rouges allogéniques.

Plain language summary

Restricting the use of blood transfusion

Many people are given a transfusion of blood from an unrelated donor as part of their medical treatment. There are, however, risks involved. In particular, infections (including HIV and certain types of hepatitis) may be passed on to the person receiving the blood. This risk is very small in high-income countries but much larger in poor countries which do not test the blood for infections. Because of the risks, doctors try to avoid giving blood unless it is really necessary. One approach is to give the transfusion only if the amount of haemoglobin in the patient's blood has dropped below a certain 'threshold' level. We looked for controlled studies comparing the effectiveness of giving more versus less blood. We found 19 studies, with a total of 6264 patients. We conclude that, for most patients, giving less blood is safe and blood transfusion is probably not essential until haemoglobin levels drop below 7.0 to 8.0 grams per decilitre. As no trials have been done involving patients with an acute heart problem, it is not currently known how much blood to give these patients.

Laienverständliche Zusammenfassung

Beschränkung des Einsatzes von Bluttransfusionen

Viele Menschen bekommen im Rahmen ihrer medizinischen Behandlung Bluttransfusionen eines nicht verwandten Spenders. Dieses Verfahren birgt jedoch gewisse Risiken. Vor allem können auf diese Weise Infektionen (darunter HIV und bestimmte Arten von Hepatitis) auf den Empfänger übertragen werden. In Ländern mit hohem Einkommen ist dieses Risiko sehr gering, in einkommensschwachen Ländern jedoch, in denen das Blut nicht auf Infektionen getestet wird, liegt es deutlich höher. Wegen der Risiken bemühen sich Ärzte, nur im absoluten Notfall eine Bluttransfusion durchzuführen. Ein Ansatz besteht darin, die Transfusion nur anzuordnen, wenn der Hämoglobinspiegel im Blut des Patienten unter einen bestimmten Schwellenwert fällt. Wir suchten nach kontrollierten Studien, in denen die Alltagswirksamkeit einer größeren im Vergleich zu einer kleineren Bluttransfusion verglichen wurde. Wir fanden 19 Studien mit insgesamt 6264 Patienten. Wir kommen zu dem Schluss, dass die Transfusion einer geringeren Blutmenge bei den meisten Patienten unbedenklich ist und eine Bluttransfusion wahrscheinlich nicht lebensnotwendig ist, solange der Hämoglobinwert nicht unter 7,0 bis 8,0 Gramm pro Deziliter fällt. Da keine Studien mit Patienten durchgeführt wurden, die an einer akuten Herzerkrankung litten, ist gegenwärtig nicht bekannt, wie viel Blut solche Patienten erhalten sollten.

Anmerkungen zur Übersetzung

S. Schmidt-Wussow, freigegeben durch Cochrane Schweiz.

Résumé simplifié

Restriction de l'usage de la transfusion sanguine

De nombreuses personnes reçoivent une transfusion de sang d'un donneur sans lien de parenté dans le cadre de leur traitement médical. Cela comporte toutefois des risques. En particulier, des infections (notamment le VIH et certains types d'hépatites) peuvent être transmises à la personne recevant le sang. Ce risque est très faible dans les pays à revenu élevé, mais bien plus grand dans les pays pauvres qui ne dépistent pas les infections dans le sang transfusé. En raison des risques, les médecins essaient d'éviter d'administrer du sang, sauf si cela est réellement nécessaire. Une approche consiste à n'administrer la transfusion que si la quantité d'hémoglobine dans le sang du patient a chuté en deçà d'un certain « seuil ». Les auteurs ont recherché des études contrôlées comparant l'efficacité de l'administration d'une plus grande versus moins grande quantité de sang. Ils ont trouvé 19 études totalisant 6 264 patients. Les auteurs concluent que, pour la plupart des patients, l'administration d'une moins grande quantité de sang est sûre et que la transfusion sanguine n'est probablement pas essentielle avant que le taux d'hémoglobine chute en deçà de 7,0 à 8,0 grammes par décilitre. Du fait qu'aucun essai portant sur des patients souffrant d'un problème cardiaque aigu n'a été réalisé, on ignore actuellement quelle quantité de sang doit être administrée à ces patients.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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