Interventions for the treatment of twin-twin transfusion syndrome

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Twin-twin transfusion syndrome, a condition affecting monochorionic twin pregnancies, is associated with a high risk of perinatal mortality and morbidity. A number of treatments have been introduced to treat the condition but it is unclear which intervention improves maternal and fetal outcome.

Objectives

The objective of this review was to evaluate the impact of treatment modalities in twin-twin transfusion syndrome.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (31 May 2013).

Selection criteria

Randomised and quasi-randomised studies of amnioreduction versus laser coagulation, septostomy versus laser coagulation or septostomy versus amnioreduction.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed eligibility and extracted data. We contacted study authors for additional information.

Main results

Three studies (253 women and 506 babies) were included. All three trials were judged to be of moderate quality. One study compared amnioreduction with septostomy (71 women), whilst the other two studies compared amnioreduction with endoscopic laser coagulation (182 women). Not all trials provided outcome data that could be included in all meta-analyses.

Amnioreduction compared with laser coagulation
Although there was no difference in overall death between amnioreduction and laser coagulation (average risk ratio (RR) 0.87; 95% confidence interval (CI) 0.55 to 1.38 adjusted for clustering, two trials) or death of at least one infant per pregnancy (RR 0.91; 95% CI 0.75 to 1.09, two trials), or death of both infants per pregnancy (average RR 0.76; 95% 0.27 to 2.10, two trials), more babies were alive without neurological abnormality at the age of six years in the laser group than in the amnioreduction groups (RR 1.57; 95% CI 1.05 to 2.34 adjusted for clustering, one trial). There were no significant differences in the babies alive at six years with major neurological abnormality treated by laser coagulation or amnioreduction (RR 0.97; 95% CI 0.34 to 2.77 adjusted for clustering, one trial). Outcomes for death in this 2013 update are different from the previous 2008 update, where improvements in perinatal death and death of both infants per pregnancy were shown in the laser intervention arm. The NIHCD trial included in this update exerts an opposite direction of effects to the Eurofetus study, which was previously the only included laser study, hence the difference in outcome.

Amnioreduction compared with septostomy

There are no differences in overall death (RR 0.83; 95% CI 0.47 to 1.47, adjusted for clustering, one trial), death of at least one infant per pregnancy (RR 0.80; 95% CI 0.48 to 1.35, one trial), or death of both infants per pregnancy (RR 0.90; 95% CI 0.37 to 2.22, one trial) or gestational age at birth (RR 1.20; 95% CI -0.81 to 3.21, one trial) between amnioreduction and septostomy.

Authors' conclusions

Endoscopic laser coagulation of anastomotic vessels should continue to be considered in the treatment of all stages of twin-twin transfusion syndrome to improve neurodevelopmental outcomes.

Further research targeted towards assessing the effect of treatment on milder (Quintero stage 1 and 2) and more severe (Quintero stage 4) forms of twin-twin transfusion syndrome is required. Studies should aim to assess long-term outcomes of survivors.

Résumé scientifique

Interventions pour le traitement du syndrome transfuseur-transfusé

Contexte

Le syndrome transfuseur-transfusé, une pathologie affectant les grossesses gémellaires monochoriales, est associé à un risque élevé de mortalité et de morbidité périnatales. Un certain nombre de traitements ont été introduits pour traiter la maladie, mais on ignore quelle intervention améliore les résultats maternels et fœtaux.

Objectifs

L'objectif de cette revue était d'évaluer l'impact des modalités de traitement en cas de syndrome transfuseur-transfusé.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (le 31 mai 2013).

Critères de sélection

Études randomisées et quasi randomisées portant sur amniodrainage versus coagulation au laser, septostomie versus coagulation au laser ou septostomie versus amniodrainage.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité et extrait les données. Nous avons contacté les auteurs des études pour obtenir des informations supplémentaires.

Résultats principaux

Trois études (253 femmes et 506 bébés) ont été incluses. Les trois essais ont été considérés comme étant de qualité modérée. Une étude comparait l'amniodrainage à la septostomie (71 femmes), tandis que les deux autres comparaient l'amniodrainage à la coagulation endoscopique au laser (182 femmes). Tous les essais n'ont pas fourni des données de résultats pouvant être incluses dans toutes les méta-analyses.

Amniodrainage comparé à la coagulation au laser
Bien qu'il n'y ait eu aucune différence entre l'amniodrainage et la coagulation au laser en termes de mortalité globale (risque relatif (RR) moyen 0,87 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,55 à 1,38 après ajustement pour la randomisation en grappes, deux essais), de décès d'au moins un nourrisson par grossesse (RR 0,91 ; IC à 95 % 0,75 à 1,09, deux essais) ou de décès des deux nourrissons par grossesse (RR moyen 0,76 ; IC à 95 % 0,27 à 2,10, deux essais), plus de bébés étaient en vie sans anomalie neurologique à l'âge de six ans dans le groupe au laser que dans les groupes d'amniodrainage (RR 1,57 ; IC à 95 % 1,05 à 2,34 après ajustement pour la randomisation en grappes, un essai). Il n'y avait aucune différence significative dans le nombre de bébés en vie à six ans avec une anomalie neurologique majeure traités par la coagulation au laser ou l'amniodrainage (RR 0,97 ; IC à 95 % 0,34 à 2,77 après ajustement pour la randomisation en grappes, un essai). Dans cette mise à jour de 2013, les résultats pour les décès sont différents de la précédente mise à jour de 2008, dans laquelle des améliorations dans le nombre de décès périnataux et de décès des deux nourrissons par grossesse étaient apparues dans le groupe d'intervention au laser. L'essai du NIHCD inclus dans la présente mise à jour oriente les effets dans la direction opposée de l'étude Eurofetus, qui était précédemment la seule étude au laser incluse, d'où la différence de résultat.

Amniodrainage comparé à la septostomie

Il n'y a aucune différence entre l'amniodrainage et la septostomie en termes de mortalité globale (RR 0,83 ; IC à 95 % 0,47 à 1,47, après ajustement pour la randomisation en grappes, un essai), de décès d'au moins un nourrisson par grossesse (RR 0,80 ; IC à 95 % 0,48 à 1,35, un essai), de décès des deux nourrissons par grossesse (RR 0,90 ; IC à 95 % 0,37 à 2,22, un essai) ou d'âge gestationnel à la naissance (RR 1,20 ; IC à 95 % -0,81 à 3,21, un essai).

Conclusions des auteurs

La coagulation endoscopique au laser des vaisseaux anastomotiques devrait toujours être prise en considération pour le traitement de tous les stades du syndrome transfuseur-transfusé afin d'améliorer les résultats relatifs au développement neurologique.

D'autres recherches visant à évaluer l'effet du traitement sur les formes plus légères (stades 1 et 2 de la classification de Quintero) et plus graves (stade 4 de Quintero) du syndrome transfuseur-transfusé sont nécessaires. De telles études devraient avoir pour objectif d'évaluer les résultats à long terme des survivants.

Resumen

Intervenciones para el tratamiento del síndrome de transfusión de gemelo a gemelo

Antecedentes

El síndrome de transfusión de gemelo a gemelo, una enfermedad que afecta los embarazos gemelares monocoriónicos, se asocia con un alto riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal. Se han introducido varios tratamientos para la enfermedad, pero no está claro qué intervención mejora el resultado materno y fetal.

Objetivos

El objetivo de esta revisión fue evaluar el impacto de las modalidades de tratamiento en el síndrome de transfusión de gemelo a gemelo.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (31 mayo 2013).

Criterios de selección

Estudios aleatorios y cuasialeatorios de amniorreducción versus coagulación con láser, septostomía versus coagulación con láser o septostomía versus amniorreducción.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores evaluaron de forma independiente la elegibilidad y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional.

Resultados principales

Se incluyeron tres estudios (253 mujeres y 506 lactantes). Los tres ensayos se consideraron de calidad moderada. Un estudio comparó la amniorreducción con la septostomía (71 mujeres), aunque los otros dos estudios compararon la amniorreducción con la coagulación con láser endoscópica (182 mujeres). No todos los ensayos proporcionaron datos de los resultados que se podían incluir en todos los metanálisis.

Amniorreducción comparada con la coagulación con láser
Aunque no hubo diferencias en la muerte general entre la amniorreducción y la coagulación con láser (cociente de riesgos promedio [RR] 0,87; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,55 a 1,38 ajustado para el agrupamiento, dos ensayos) o la muerte de al menos un lactante por embarazo (CR 0,91; IC del 95%: 0,75 a 1,09; dos ensayos), o la muerte de ambos lactantes por embarazo (CR promedio 0,76; 95%: 0,27 a 2,10; dos ensayos), más recién nacidos estaban vivos sin anomalías neurológicas a la edad de seis años en el grupo de láser que en los grupos de amniorreducción (CR 1,57; IC del 95%: 1,05 a 2,34 ajustado para el agrupamiento, un ensayo). No hubo diferencias significativas en los lactantes vivos a los seis años con anomalías neurológicas importantes que recibieron coagulación con láser o amniorreducción (CR 0,97; IC del 95%: 0,34 a 2,77 ajustado para el agrupamiento, un ensayo). Los resultados para la muerte en esta actualización de 2013 son diferentes de la actualización anterior de 2008, en la que se demostraron mejorías en la muerte perinatal y la muerte de ambos lactantes por embarazo en el brazo de intervención con láser. El ensayo NIHCD incluido en esta actualización ejerce una dirección de los efectos opuesta al estudio Eurofetus, que era anteriormente el único estudio sobre láser incluido; de allí, la diferencia en el resultado.

Amniorreducción comparada con septostomía

No hay ninguna diferencia en la muerte general (CR 0,83; IC del 95%: 0,47 a 1,47 ajustado para el agrupamiento, un ensayo), la muerte de al menos un lactante por embarazo (CR 0,80; IC del 95%: 0,48 a 1,35; un ensayo), la muerte de ambos lactantes por embarazo (CR 0,90; IC del 95%: 0,37 a 2,22; un ensayo) o la edad gestacional al nacer (CR 1,20; IC del 95%: -0,81 a 3,21; un ensayo) entre la amniorreducción y la septostomía.

Conclusiones de los autores

La coagulación endoscópica con láser de los vasos anastomóticos debe considerarse en el tratamiento de todos los estadios del síndrome de transfusión de gemelo a gemelo para mejorar los resultados del desarrollo neurológico.

Se requiere más investigación orientada a evaluar el efecto del tratamiento las formas del síndrome de transfusión de gemelo a gemelo más leves (estadio de Quintero 1 y 2) y las formas más severas (estadio de Quintero 4). Los estudios deben procurar evaluar los resultados a largo plazo de los supervivientes.

Plain language summary

Interventions for the treatment of twin-twin transfusion syndrome

Limited evidence suggests the best way to improve survival without neurological impairment in children with twin-to-twin transfusion syndrome is to perform laser treatment to the placenta.

Identical twins occur in about one in 320 pregnancies. Sometimes identical twins share the same placenta and blood flow, and the proportion of blood shared between the twins is usually equal. Twin-to-twin transfusion syndrome happens when the blood flow is uneven and passes from one twin (the donor) to the other (the recipient). This can happen when the placenta has deep artery-to-vein connections. The donor twin usually has very little amniotic fluid, and frequently does not grow well and is very small. The recipient twin has excessive amniotic fluid, and often has a distended bladder and other medical problems. The risk of death for both twins is high, around 80% if there is no treatment. There is also risk of physical or neurological damage to both twins if they survive. Various options for treatment exist. These include (1) the repeated removal of excessive amniotic fluid (amnioreduction); (2) laser treatment of the abnormal vessels in the placenta (endoscopic laser surgery); (3) puncture of the membrane between the twins (septostomy); and (4) the selective ending of one twin's life (selective feticide). The review found three trials, involving 253 women and 506 babies. There were no studies on laser treatment versus puncturing the membrane, nor on selective feticide. The evidence showed that laser treatment was associated with more babies being alive without a neurological abnormality when compared to removing the excess amniotic fluid. However, where there is insufficient expertise to perform laser surgery or when the pregnancy is beyond 26 weeks, amnioreduction remains the treatment of choice. Further research is needed on the best treatment for mild and very severe forms of the problem.

Résumé simplifié

Interventions pour le traitement du syndrome transfuseur-transfusé

Des preuves limitées suggèrent que la meilleure manière d'améliorer la survie sans troubles neurologiques chez les enfants atteints du syndrome transfuseur-transfusé consiste à réaliser un traitement par laser du placenta.

Environ une grossesse sur 320 implique des jumeaux identiques. Parfois les jumeaux identiques partagent le même placenta et donc le même flux sanguin, qui est généralement partagé en proportions équivalentes entre les jumeaux. Le syndrome transfuseur-transfusé se produit lorsque le débit sanguin est inégal et passe d'un jumeau (le donneur) à l'autre (le receveur). Cela peut se produire lorsque le placenta a des connexions d'artère à veine profondes. Le jumeau donneur a généralement très peu de liquide amniotique, et souvent ne se développe pas bien et est très petit. Le jumeau receveur a du liquide amniotique en excès, et a souvent une distension de la vessie et d'autres problèmes médicaux. Le risque de décès des deux jumeaux est élevé, d'environ 80 % en absence de traitement. S'ils survivent, les deux jumeaux sont également à risque de dommages physiques ou neurologiques. Diverses options de traitement existent. Ces interventions incluent (1) l'évacuation répétée du liquide amniotique en excès (amniodrainage) ; (2) le traitement au laser des vaisseaux sanguins anormaux dans le placenta (chirurgie endoscopique au laser) ; (3) la ponction de la membrane entre les jumeaux (septostomie) ; et (4) l'interruption sélective de la vie d'un jumeau (fœticide sélectif). La revue a trouvé trois essais, impliquant 253 femmes et 506 bébés. Aucune étude ne portait sur le traitement au laser comparé à la ponction de la membrane, ni sur le fœticide sélectif. Les preuves ont montré que le traitement au laser était associé à plus de bébés survivant sans anomalie neurologique comprativement à l'élimination du liquide amniotique en excès. Cependant, lorsqu'il n'y a pas d'expertise suffisante pour réaliser une intervention chirurgicale au laser ou lorsque la grossesse est au-delà de 26 semaines, l'amniodrainage reste le traitement de choix. Des recherches supplémentaires sont nécessaires concernant le meilleur traitement pour les formes légères et très graves de ce problème.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

Resumen en términos sencillos

Intervenciones para el tratamiento del síndrome de transfusión de gemelo a gemelo

Las pruebas limitadas indican que la mejor forma de mejorar la supervivencia sin daños neurológicos a los niños con síndrome de transfusión gemelo a gemelo es realizar el tratamiento con láser a la placenta.

Los gemelos se dan en aproximadamente en uno de cada 320 embarazos. A veces los gemelos comparten la misma placenta y el mismo flujo sanguíneo, y la proporción de sangre compartida entre los gemelos en general es la misma. El síndrome de transfusión de gemelo a gemelo se presenta cuando el flujo sanguíneo es desigual y pasa de un gemelo (el donante) al otro (el receptor). Este desequilibrio puede producirse cuando la placenta presenta conexiones profundas de arteria a vena. El gemelo donante en general tiene muy poco líquido amniótico y con frecuencia su crecimiento es deficiente. El gemelo beneficiario tiene líquido amniótico en exceso y a menudo presenta vejiga distendida y otros problemas médicos. El riesgo de muerte para ambos gemelos es alto, de alrededor del 80% si no reciben tratamiento. También existe el riesgo de daño físico o neurológico para ambos gemelos si sobreviven. Existen varias opciones para el tratamiento. Éstos incluyen (1) extracción repetida del líquido amniótico excesivo (amniorreducción); (2) tratamiento con láser de los vasos anormales en la placenta (cirugía endoscópica con láser); (3) punción de la membrana entre los gemelos (septostomía); y (4) terminación selectiva de la vida de un gemelo (feticidio selectivo). La revisión encontró tres ensayos, con 253 mujeres y 506 recién nacidos. No hubo estudios sobre el tratamiento con láser versus punción de la membrana, ni sobre feticidio selectivo. Las pruebas indicaron que el tratamiento con láser se asoció con más lactantes que estaban vivos sin una anomalía neurológica, comparado con la eliminación del exceso de líquido amniótico. Sin embargo, la amniorreducción sigue siendo el tratamiento de elección en los casos en que no hay pericia suficiente para realizar la intervención quirúrgica con láser o cuando el embarazo superó las 26 semanas. Se necesita más investigación sobre el mejor tratamiento para las formas leves y muy severas del trastorno.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Резюме на простом языке

Вмешательства при лечении синдрома фето-фетальной трансфузии

Согласно ограниченным доказательствам, наилучшим способом повысить выживаемость без неврологических нарушений среди детей с синдромом фето-фетальной трансфузии является лазерное лечение плаценты.

Однояйцевые близнецы встречаются примерно в одной из 320 беременностей. Иногда однояйцевые близнецы делят одну и ту же плаценту и кровоток, а доля крови, разделяемая между близнецами, обычно равна. Синдром фето-фетальной трансфузии возникает, когда кровоток неравномерен и переходит от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту - получателю). Это может произойти, когда плацента имеет глубокие связи между артериями и венами. У близнеца-донора обычно очень мало околоплодной жидкости, и часто он плохо растет и очень маленький. У близнеца-реципиента избыточное количество околоплодной жидкости, и часто он имеет растянутый мочевой пузырь и другие медицинские проблемы. Риск смерти у обоих близнецов высок - около 80%, при отсутствии лечения. В случае выживания близнецов, имеется риск физических или неврологических нарушений. Существуют различные способы лечения. Они включают в себя (1) повторное удаление излишней околоплодной жидкости (амниоредукция); (2) лазерное лечение аномальных сосудов в плаценте (эндоскопическая лазерная хирургия); (3) пункция (прокол) мембраны между близнецами (септостомия); и (4) избирательное прекращение жизни одного из близнецов (избирательное умерщвление плода). Этот обзор обнаружил три испытания, с участием 253 женщин и 506 детей. Исследований по лазерному лечению в сравнении с пункцией мембраны или избирательным умерщвлением плода найдено не было. Доказательства показали, что лазерное лечение было связано c большим числом выживших детей без неврологических нарушений по сравнению с удалением излишней околоплодной жидкости. Однако, при недостаточном опыте для проведения лазерной хирургии или при сроке беременности более 26 недель, амниоредукция остается предпочтительным видом лечения. Требуются дальнейшие исследования по лучшему лечению как легких, так и очень тяжелых форм заболевания.

Заметки по переводу

Перевод: Голубева Полина Юрьевна. Редактирование: Нурхаметова Диляра Фархадовна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: cochrane.russia.kpfu@gmail.com; cochranerussia@kpfu.ru

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