Intervention Review

Primary care professionals providing non-urgent care in hospital emergency departments

  1. Jaspreet K Khangura1,*,
  2. Gerd Flodgren2,
  3. Rafael Perera3,
  4. Brian H Rowe4,
  5. Sasha Shepperd5

Editorial Group: Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group

Published Online: 14 NOV 2012

Assessed as up-to-date: 28 APR 2011

DOI: 10.1002/14651858.CD002097.pub3

How to Cite

Khangura JK, Flodgren G, Perera R, Rowe BH, Shepperd S. Primary care professionals providing non-urgent care in hospital emergency departments. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD002097. DOI: 10.1002/14651858.CD002097.pub3.

Author Information

  1. 1

    Oxford University, Primary Health Care, Oxford, Oxfordshire, UK

  2. 2

    University of Oxford, Department of Public Health, Headington, Oxford, UK

  3. 3

    University of Oxford, Department of Primary Care Health Sciences, Oxford, UK

  4. 4

    University of Alberta, Department of Emergency Medicine, Edmonton, Alberta, Canada

  5. 5

    University of Oxford, Department of Public Health, Oxford, Oxfordshire, UK

*Jaspreet K Khangura, Primary Health Care, Oxford University, Rm 204 Rosemary Rue Building, Old Road Campus Headington, Oxford, Oxfordshire, OX37LF, UK. jaspreet.khangura@gmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 14 NOV 2012

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Abstract

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Background

In many countries emergency departments (EDs) are facing an increase in demand for services, long-waits and severe crowding. One response to mitigate overcrowding has been to provide primary care services alongside or within hospital EDs for patients with non-urgent problems. It is not known, however, how this impacts the quality of patient care, the utilisation of hospital resources, or if it is cost-effective. 

Objectives

To assess the effects of locating primary care professionals in the hospital ED to provide care for patients with non-urgent health problems, compared with care provided by regular Emergency Physicians (EPs),

Search methods

We searched the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Group Specialized register; Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane library, 2011, Issue 4), MEDLINE (1950 to March 21 2012); EMBASE (1980 to April 28 2011); CINAHL (1980 to April 28 2011); PsychINFO (1967 to April 28 2011); Sociological Abstracts (1952 to April 28 2011); ASSIA (1987 to April 28 2011); SSSCI (1945 to April 28 2011); HMIC (1979 to April 28 2011), sources of unpublished literature, reference lists of included papers and relevant systematic reviews. We contacted experts in the field for any published or unpublished studies, and hand searched ED conference abstracts from the last three years.

Selection criteria

Randomised controlled trials, non-randomised studies, controlled before and after studies and interrupted time series studies that evaluated the effectiveness of introducing primary care professionals to hospital EDs to attend to non-urgent patients, as compared to the care provided by regular EPs. 

Data collection and analysis

Two reviewers independently extracted data and assessed the risk of bias for each included study. We contacted authors of included studies to obtain additional data. Dichotomous outcomes are presented as risk ratios (RR) with 95% confidence intervals (CIs) and continuous outcomes are presented as mean differences (MD) with 95% CIs. Pooling was not possible due to heterogeneity.

Main results

Three non randomised controlled studies involving a total of 11 203 patients, 16 General Practioners (GPs), and 52 EPs, were included. These studies evaluated the effects of introducing GPs to provide care to patients with non-urgent problems in the ED, as compared to EPs for outcomes such as resource use. The quality of evidence for all outcomes in this review was low, primarily due to the non-randomised design of included studies.

The outcomes investigated were similar across studies; however there was high heterogeneity (I2>86%). Differences across studies included the triage system used, the level of expertise and experience of the medical practitioners and type of hospital (urban teaching, suburban community hospital).

Two of the included studies report that GPs used significantly fewer healthcare resources than EPs, with fewer blood tests (RR 0.22; 95%CI: 0.14 to 0.33; N=4641; RR 0.35; 95%CI 0.29 to 0.42; N=4684), x-rays (RR 0.47; 95% CI 0.41 to 0.54; N=4641; RR 0.77 95% CI 0.72 to 0.83; N=4684), admissions to hospital (RR 0.33; 95% CI 0.19 to 0.58; N=4641; RR 0.45; 95% CI 0.36 to 0.56; N=4684) and referrals to specialists (RR 0.50; 95% CI 0.39 to 0.63; N=4641; RR 0.66; 95% CI 0.60 to 0.73; N=4684). One of the two studies reported no statistically significant difference in the number of prescriptions made by GPs compared with EPs, (RR 0.95 95% CI 0.88 to 1.03; N=4641), while the other showed that GPs prescribed significantly more medications than EPs (RR 1.45 95% CI 1.35 to 1.56; N=4684). The results from these two studies showed marginal cost savings from introducing GPs in hospital EDs.

The third study (N=1878) failed to identify a significant difference in the number of blood tests ordered (RR 0.96; 95% CI 0.76 to 1.2), x-rays (RR 1.07; 95%CI 0.99 to 1.15), or admissions to hospital (RR 1.11; 95% CI 0.70 to 1.76), but reported a significantly greater number of referrals to specialists (RR 1.21; 95% CI 1.09 to 1.33) and prescriptions (RR 1.12; 95% CI 1.01 to 1.23) made by GPs as compared with EPs.

No data were reported on patient wait-times, length of hospital stay, or patient outcomes, including adverse effects or mortality.

Authors' conclusions

Overall, the evidence from the three included studies is weak, as results are disparate and neither safety nor patient outcomes have been examined. There is insufficient evidence upon which to draw conclusions for practice or policy regarding the effectiveness and safety of care provided to non-urgent patients by GPs versus EPs in the ED to mitigate problems of overcrowding, wait-times and patient flow.

 

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Does employing general practitioners to provide care for patients with non-urgent problems in emergency departments decrease resource use and costs?

An important portion of patients who attend hospital emergency departments (EDs) present with health problems that are classified as non-urgent. With many EDs experiencing long-waits and overcrowding, it has been suggested that providing primary care services in EDs for patients with non-urgent problems may be an efficient and cost-effective alternative to emergency care.

This review included three non-randomised studies, involving a total of 11 203 patients, 16 General Practitioners (GPs), and 52 Emergency Physicians (EPs), evaluating the effects of introducing GPs to provide care for patients with non-urgent problems in the ED, compared to EPs. The reported outcomes were similar across studies, however, pooling of the results was not feasible due to differences among the studies. Hence, we present the results as individual study risk ratios (RRs).

Two studies, involving 9325 patients and conducted at urban-teaching hospitals, demonstrated that GPs order less blood tests and x-rays and admit fewer patients to hospital. In addition, these studies demonstrated that EPs referred more patients and prescribed more medications than GPs. These two studies showed marginal cost savings of the intervention and provided limited evidence on patients' self-reported health outcomes.

A third study reported no differences between the two approaches with respect to blood tests, x-rays or hospitalizations. It did show that GPs referred more patients and prescribed more medications than EPs. This study involved fewer participants (1878), and used an unstructured triage system which may have led to misclassification of patients into urgent and non-urgent groups.

None of the included studies provided data on patient wait-times, length of hospital stay, adverse effects or mortality. Overall, the evidence is of very low quality, the safety has not been thoroughly examined and results are disparate. The evidence suggests that there is insufficient basis upon which to draw conclusions regarding the effectiveness and safety of care provided by GPs versus EPs for non-urgent patients in the ED.

 

Résumé

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Les médecins généralistes dispensant des soins non urgents dans les services d'urgence des hôpitaux

Contexte

Dans de nombreux pays, les services d'urgence (SU) sont confrontés à une augmentation de la demande de services, de longs délais d'attente et une inquiétante surpopulation. Une réponse pour atténuer la surpopulation a été le recours à des services de soins primaires conjointement avec ou dans les SU des hôpitaux pour les patients présentant des problèmes non urgents. On ignore, cependant, comment cela se répercute sur la qualité des soins dispensés aux patients, l'utilisation des ressources hospitalières, ou si cela est rentable. 

Objectifs

Évaluer les effets de l'installation des médecins généralistes dans le SU de l'hôpital pour dispenser des soins à des patients présentant des problèmes médicaux non urgents, comparativement aux soins dispensés par des médecins urgentistes (MU) traditionnels.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'efficacité des pratiques et l'organisation des soins (EPOC) ; le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane library, 2011, numéro 4), MEDLINE (de 1950 au 21 mars 2012) ; EMBASE (de 1980 au 28 avril 2011) ; CINAHL (de 1980 au 28 avril 2011) ; PsychINFO (de 1967 au 28 avril 2011) ; Sociological Abstracts (de 1952 au 28 avril 2011) ; ASSIA (de 1987 au 28 avril 2011) ; SSSCI (de 1945 au 28 avril 2011) ; HMIC (de 1979 au 28 avril 2011), les sources de documentation non publiée, les listes bibliographiques des articles inclus et les revues systématiques pertinentes. Nous avons contacté des experts dans le domaine pour trouver d'éventuelles autres études publiées ou non publiées, et avons effectué une recherche manuelle dans les actes de conférences des SU depuis les trois dernières années.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés, les études non randomisées, les études contrôlées avant-après et les études de séries temporelles interrompues ayant évalué l'efficacité de l'installation des médecins généralistes dans les SU des hôpitaux pour soigner les patients non urgents, comparativement aux soins dispensés par des MU traditionnels. 

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont extrait les données et évalué le risque de biais pour chaque étude incluse, de façon indépendante. Nous avons contacté les auteurs des études incluses afin d’obtenir des données supplémentaires. Les résultats dichotomiques sont présentés sous la forme de risques relatifs (RR) avec un intervalle de confiance (IC) à 95 % et les résultats continus sont présentés sous la forme de différences moyennes (DM) avec un IC à 95 %. Il n'a pas été possible d'effectuer de regroupement en raison de l'hétérogénéité.

Résultats Principaux

Trois études contrôlées non randomisées impliquant un total de 11 203 patients, 16 médecins généralistes (MG) et 52 médecins urgentistes (MU), ont été incluses. Ces études ont évalué les effets de l'installation des MG dans le SU pour dispenser des soins aux patients présentant des problèmes non urgents, par rapport aux MU, pour les résultats tels que l'utilisation des ressources. La qualité des preuves relatives à tous les résultats dans cette revue était faible, principalement en raison de la conception non randomisée des études incluses.

Les résultats étudiés étaient similaires entre les études ; toutefois, il existait une grande hétérogénéité (I2> 86 %). Les différences entre les études incluaient le système de triage utilisé, le niveau d'expertise et d'expérience des médecins et le type d'hôpital (centre hospitalier universitaire, hôpital communautaire suburbain).

Deux des études incluses rapportent que les MG utilisaient significativement moins de ressources médicales que les MU, avec moins d'analyses de sang (RR 0,22 ; IC à 95 % : 0,14 à 0,33 ; N = 4 641 ; RR 0,35 ; IC à 95 % 0,29 à 0,42 ; N = 4 684), de radiographies (RR 0,47 ; IC à 95 % 0,41 à 0,54 ; N = 4 641 ; RR 0,77 IC à 95 % 0,72 à 0,83 ; N = 4 684), d'admissions à l'hôpital (RR 0,33 ; IC à 95 % 0,19 à 0,58 ; N = 4 641 ; RR 0,45 ; IC à 95 % 0,36 à 0,56 ; N = 4 684) et de consultations de spécialistes (RR 0,50 ; IC à 95 % 0,39 à 0,63 ; N = 4 641 ; RR 0,66 ; IC à 95 % 0,60 à 0,73 ; N = 4 684). Une des deux études n'a rapporté aucune différence statistiquement significative du nombre de prescriptions établies par des MG par rapport aux MU, (RR 0,95 IC à 95 % 0,88 à 1,03 ; N = 4 641), tandis que l'autre a montré que les MG ont prescrit significativement plus de médicaments que les MU (RR 1,45 IC à 95 % 1,35 à 1,56 ; N = 4 684). Les résultats de ces deux études ont mis en évidence des économies financières marginales réalisées grâce à l'installation des MG dans les SU des hôpitaux.

La troisième étude (N = 1 878) n'a pas permis d'identifier de différence significative du nombre de prescriptions d'analyses de sang (RR 0,96 ; IC à 95 % 0,76 à 1,2), de radiographies (RR 1,07 ; IC à 95 % 0,99 à 1,15), ou d'admissions à l'hôpital (RR 1,11 ; IC à 95 % 0,70 à 1,76), mais a rapporté un nombre significativement plus important de consultations de spécialistes (RR 1,21 ; IC à 95 % 1,09 à 1,33) et de prescriptions (RR 1,12 ; IC à 95 % 1,01 à 1,23) établies par des MG par rapport aux MU.

Aucune donnée n'a été rapportée concernant les délais d'attente des patients, la durée du séjour à l'hôpital, ou les résultats cliniques des patients, notamment les effets indésirables ou la mortalité.

Conclusions des auteurs

Globalement, les preuves issues des trois études incluses sont de faible qualité, étant donné que les résultats sont disparates et que ni la sécurité ni les résultats cliniques des patients n'ont été examinés. Les preuves sont insuffisantes pour tirer des conclusions pour la pratique ou la stratégie concernant l'efficacité et la sécurité des soins dispensés aux patients non urgents par les MG par rapport aux MU dans le SU afin d'atténuer les problèmes de surpopulation, de délais d'attente et de circulation des patients.

 

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Les médecins généralistes dispensant des soins non urgents dans les services d'urgence des hôpitaux

Le recours à des médecins généralistes pour dispenser des soins à des patients présentant des problèmes non urgents dans les services d'urgence réduit-il l'utilisation des ressources et les coûts ?

Une part importante des patients qui se présentent dans les services d'urgence (SU) des hôpitaux souffrent de problèmes médicaux qui sont classés comme étant non urgents. Comme de nombreux SU sont confrontés à de longs délais d'attente et à la surpopulation, il a été suggéré que la prestation de services de soins primaires dans les SU à des patients présentant des problèmes non urgents pourrait être une alternative aux soins d'urgence efficace et rentable.

Cette revue a inclus trois études non randomisées, impliquant un total de 11 203 patients, 16 médecins généralistes (MG), et 52 médecins urgentistes (MU), évaluant les effets de l'installation des MG dans le SU pour dispenser des soins aux patients présentant des problèmes non urgents, par rapport aux MU. Les résultats rapportés étaient similaires entre les études, toutefois, il n'a pas été possible de combiner les résultats en raison des différences entre les études. C'est pourquoi nous présentons les résultats sous la forme de risques relatifs (RR) des différentes études.

Deux études, impliquant 9 325 patients et réalisées dans des centres hospitaliers universitaires, ont démontré que les MG prescrivent moins d'analyses de sang et de radiographies et qu'ils hospitalisent moins de patients. De plus, ces études ont démontré que les MU adressaient plus de patients en consultation de spécialiste et prescrivaient plus de médicaments que les MG. Ces deux études ont révélé des économies financières marginales de l'intervention et ont fourni des preuves limitées sur les critères de jugement liés à la santé déclarés par le patient.

Une troisième étude n'a rapporté aucune différence entre les deux approches en ce qui concerne les analyses de sang, les radiographies ou les hospitalisations. Elle a permis de démontrer que les MG adressaient plus de patients en consultation de spécialiste et prescrivaient plus de médicaments que les MU. Cette étude a impliqué un nombre inférieur de participants (1 878), et a utilisé un système de triage non structuré susceptible d'avoir conduit à des erreurs de classement des patients dans les groupes de soins urgents et non urgents.

Aucune des études incluses n'a fourni de données sur les délais d'attente des patients, la durée du séjour à l'hôpital, les effets indésirables ou la mortalité. Globalement, les preuves sont de très faible qualité, la sécurité n'a pas été soigneusement examinée et les résultats sont disparates. Les preuves suggèrent qu'il n'existe pas suffisamment de fondement pour tirer des conclusions concernant l'efficacité et la sécurité des soins dispensés par les MG par rapport aux MU chez les patients non urgents dans le SU.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 11th October, 2013
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�

 

摘要

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醫院急診部門的第一線照護專業人員與社區健康照護專業人員:程序與照護成果及資源相關效果

背景

在許多國家中,急診部門(EDs)面臨了服務需求的增加、等候時間長及嚴重的擁擠。一項可緩和急診過度擁擠的措施曾被提出,就是同時並行提供第一線照護服務或是在醫院的EDS內提供給非緊急問題的病患照顧。然而,其不為人知的是,此如何影響病患照護的品質、醫院資源的利用、或者其是否具成本效益。 

目標

想要評估分派基層照護專業人員在醫院ED中提供非緊急健康問題病患照護的效果,與急診醫師(EPs)所提供的照護比較,

搜尋策略

我們搜尋了考科蘭有效實行與照護組織(EPOC)群組專業註冊;考科蘭控制試驗的中央註冊(考科蘭圖書館,2011年第4期)、MEDLINE (1950年到2012年3月21日); EMBASE (1980年到2011年4月28日); CINAHL (1980年到2011年4月28日); PsychINFO (1967年到2011年4月28日); Sociological Abstracts (1952年到2011年4月28日); ASSIA (1987年到2011年4月28日); SSSCI (1945年到2011年4月28日); HMIC (1979年到2011年4月28日)、未公開的文獻資源、所包含論文的參考清單及相關的系統性審閱。我們接觸了領域內的專家以取得已任何公開或未公開的研究,並手動搜尋近三年來的ED研討會摘要。

選擇標準

隨機對照試驗、非隨機研究、受控的事前與事後研究以及中斷性時間序列等評估了醫院EDs所採用基層照護專業人員滿足非緊急病患的有效性,如同與固定EPs所提供的照護進行比較。

資料收集與分析

兩位審閱者獨立摘錄數據並評估每一所包含研究的偏誤風險。我們聯絡了所包含研究的作者以取得額外的數據。叉狀分歧的成果呈現為風險比例(RR),使用95%信賴區間(CIs)而持續性的成果呈現為平均數差異(MD),採用95% CIs。因為異質性的問題而無法集合。

主要結論

三個非隨機對照研究中涵蓋了總數為11203名病患、16位全科醫師(GPs)、以及52位EPs皆包含在內。這些研究評估了採用GPs提供ED中非緊急問題病患照護的效果,如同與EPs比較像是資源使用上的成果。本審閱中所有的成果證據品質為低,主要是因為所包含研究的非隨機設計。

所調查的成果在各研究中皆為類似;然而,確有高度的異質性(I2>86%)。各研究中的差異包含有所採用的分類系統、專業的水準以及醫療職業人員的經驗還有醫院的類型(城市教學、郊區社區醫院)。

所包含的兩個研究中指出,GPs明顯較EPs使用較少的醫療照護資源、較少的血液測試(RR 0.22; 95%CI: 0.14到0.33; N=4641; RR 0.35; 95%CI 0.29到0.42; N=4684)、X光(RR 0.47; 95% CI 0.41到0.54; N=4641; RR 0.77 95% CI 0.72到0.83; N=4684)、入住醫院(RR 0.33; 95% CI 0.19到0.58; N=4641; RR 0.45; 95% CI 0.36到0.56; N=4684)以及轉診病人至專家處(RR 0.50; 95% CI 0.39到0.63; N=4641; RR 0.66; 95% CI 0.60到0.73; N=4684)。兩個研究之一報告表示,在GPs所制定的處方數量上與EPs相較沒有統計上的顯著差異(RR 0.95 95% CI 0.88到1.03; N=4641),而另一個則顯示GPs所開處方中明顯較EPs有更多的葯物(RR 1.45 95% CI 1.35到1.56; N=4684)。來自這兩個研究的結果顯示出醫院EDs中僱用GPs所產生的邊際成本節省。

第三個研究(N=1878)無法找出血液測試醫囑(RR 0.96; 95% CI 0.76到1.2)、X光(RR 1.07; 95%CI 0.99到1.15)、或入住醫院(RR 1.11; 95% CI 0.70到1.76)數量中的顯著差異,但回到在轉診病人至專家(RR 1.21; 95% CI 1.09到1.33)以及由GPs制定的處方(RR 1.12; 95% CI 1.01到1.23)與EPs比較上有顯著的較大差異。

在病患等候時間、醫院停留長度、或病患成果,包含不良影響或死亡率上並沒有相關的數據報告。

作者結論

整體而言,來自三個所包含研究中的證據微弱,因此為不同類的且既沒有檢測安全性也沒有檢測病患結果。在要得到有ED中由GPs比對EPs提供非緊急病患照護的有效性及安全相關實行或政策上沒有充分的證據可以得到結論,無法得知其是否和緩了過度擁擠、等候時間以及病患流量的問題。

 

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醫院急診部門的第一線照護專業人員與社區健康照護專業人員:程序與照護成果及資源相關效果

在急診部門中顧用通科醫師提供非緊急問題病患照護是否能降低資源使用與成本?

到醫院急診部門(EDs)就診而健康問題被分類為非緊急病患的重要部分,建議在EDS中為非緊急問題的病患提供基層的照護,可能會是較提供急診照護更具效率及成本有效性的替代選擇。

此審閱中包含了三個非隨機的研究,涵蓋有總數11203名病患、16名通科醫院(GPs)、以及52名急診醫師(EPs),評估了在ED中顧用GPs提供非緊急病患照護與EPs比較的效果。報告的成果在各研究中皆類似,然而,因為各研究中的差異而無法實行結果的集合。因此,我們提出成果做為個別研究的風險比率(RRs)。

有兩個研究涵蓋9325名病患並在城市教學醫院中進行,顯示出GPs的醫組有較少的血液測試以及X光並讓較少的病患入住醫院。此外,這些研究顯示出EPs偏好更多的病患並且較GPs開出更多的葯方。這兩個研究顯示干預的邊際成本節省並提供病患自覺健康成果相關上有限的證據。

第三個研究回報了在兩個方法間於血液測試、X光或住院治療相關處並沒有差異。其確實顯示出GPs偏好更多病患並較EPs開出更多葯方。此研究所涉及的參與人數較少(1878),並使用無結構的分類系統,其可能導致病患錯誤被分類為緊急或非緊急群組中。

所包含的研究中皆沒有提供病患等候時間、醫院停留長度、不良效果或死亡率相關的數據。整體而言,證據品質相當低,安全性並未徹底的檢驗且結果也因此為不同類型。證據顯示要得到在ED中由GPs對比EPs提供非緊急病患照護的有效性及安全性相關上沒有充分的基礎可得到結論。

譯註

East Asian Cochrane Alliance 翻譯
翻譯由 台灣衛生福利部/台北醫學大學實證醫學研究中心 資助