Intervention Review

Nursing record systems: effects on nursing practice and healthcare outcomes

  1. Christine Urquhart1,*,
  2. Rosemary Currell2,
  3. Maria J Grant3,
  4. Nicholas R Hardiker3

Editorial Group: Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group

Published Online: 20 JAN 2009

Assessed as up-to-date: 31 OCT 2008

DOI: 10.1002/14651858.CD002099.pub2


How to Cite

Urquhart C, Currell R, Grant MJ, Hardiker NR. Nursing record systems: effects on nursing practice and healthcare outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD002099. DOI: 10.1002/14651858.CD002099.pub2.

Author Information

  1. 1

    Aberystwyth University, Department of Information Studies, Aberystwyth, Ceredigion, UK

  2. 2

    Suffolk NHS Primary Care Trust, Public Health Directorate, Bramford, Ipswich, Suffolk, UK

  3. 3

    University of Salford, Salford Centre for Nursing, Midwifery and Collaborative Research, Salford, Greater Manchester, UK

*Christine Urquhart, Department of Information Studies, Aberystwyth University, Llanbadarn Fawr, Aberystwyth, Ceredigion, SY23 3AS, UK. cju@aber.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: Unchanged
  2. Published Online: 20 JAN 2009

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Abstract

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Background

A nursing record system is the record of care that was planned or given to individual patients and clients by qualified nurses or other caregivers under the direction of a qualified nurse. Nursing record systems may be an effective way of influencing nurse practice.

Objectives

To assess the effects of nursing record systems on nursing practice and patient outcomes.

Search methods

For the original version of this review in 2000, and updates in 2003 and 2008, we searched: the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Group Specialised Register; MEDLINE, EMBASE, CINAHL, BNI, ISI Web of Knowledge, and ASLIB Index of Theses. We also handsearched: Computers, Informatics, Nursing (Computers in Nursing); Information Technology in Nursing; and the Journal of Nursing Administration. For this update, searches can be considered complete until the end of 2007. We checked reference lists of retrieved articles and other related reviews.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs), controlled before and after studies, and interrupted time series comparing one kind of nursing record system with another in hospital, community or primary care settings. The participants were qualified nurses, students or healthcare assistants working under the direction of a qualified nurse, and patients receiving care recorded or planned using nursing record systems.

Data collection and analysis

Two review authors (in two pairs) independently assessed trial quality and extracted data.

Main results

We included nine trials (eight RCTs, one controlled before and after study) involving 1846 people. The studies that evaluated nursing record systems focusing on relatively discrete and focused problems, for example effective pain management in children, empowering pregnant women and parents, reducing loss of notes, reducing time spent on data entry of test results, reducing transcription errors, and reducing the number of pieces of paper in a record, all demonstrated some degree of success in achieving the desired results. Studies of nursing care planning systems and total nurse records demonstrated uncertain or equivocal results.

Authors' conclusions

We found some limited evidence of effects on practice attributable to changes in record systems. It is clear from the literature that it is possible to set up the randomised trials or other quasi-experimental designs needed to produce evidence for practice. Qualitative nursing research to explore the relationship between practice and information use could be used as a precursor to the design and testing of nursing information systems.

 

Plain language summary

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Nursing record systems to improve nursing practice and health care

When patients are in hospital or sick at home and visited by a nurse, it is important that the care they receive is recorded properly.  Nurses record a wide variety of information about a patient’s care and progress.  For example, nurses would record a patient’s status while in ICU every hour, or when and how pain medication should be given and when it was given, or the progress of a pregnant  woman visiting a clinic.  These nursing records are a way for nurses to share care information with other nurses, other health care professionals and sometimes with patients.  This is Information that can ensure patient care is consistent when staff changes shifts or information that can be used later as a history of previous care.

But what is the best way to record and share this information? Is there a system or way of recording care information that is best?  It has been suggested that there may be a difference in how nurses practice or how well a patient does with the use of one record system compared to another. 

A review of the effect of different nursing record systems was conducted.  After searching for all relevant studies, 9 studies were found.  These studies compared nursing records filled out on paper with nursing records done on computer; nursing records that were held by patients themselves to records kept at a hospital or clinic; and nursing records which used different types of forms.

The evidence shows that nursing record systems which aim to fix a specific problem, such as reducing lost notes, decreasing the time required for data entry, or the amount of paper files, may be successful at fixing that problem.  But it is uncertain whether changing an entire system of recording nursing care may improve how nurses practice or how well a patient does.

What this review did show, is that there needs to be more work with the nursing professions to understand exactly what needs to be recorded and how it will be used, and that it is important to involve the nursing staff in the design and development of the nursing record systems.   

 

Résumé scientifique

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Dossiers de soins infirmiers : effets sur les pratiques infirmières et les résultats en matière de soins de santé

Contexte

Les dossiers de soins infirmiers sont un registre des soins planifiés ou dispensés aux patients et clients par des infirmiers qualifiés ou par d'autres soignants sous la supervision d'un infirmier qualifié. Les dossiers de soins infirmiers peuvent être un moyen efficace d'améliorer les pratiques infirmières.

Objectifs

Évaluer les effets des dossiers de soins infirmiers sur les pratiques infirmières et l'évolution des patients.

Stratégie de recherche documentaire

Pour la version originale de cette revue (2000) et les mises à jour de 2003 et 2008, les sources suivantes ont été consultées : le registre spécialisé du groupe de revues Cochrane sur l'efficacité des pratiques et l'organisation des soins (EPOC) ; MEDLINE, EMBASE, CINAHL, BNI, ISI Web of Knowledge et ASLIB Index of Theses. Nous avons également effectué des recherches manuelles dans les documents suivants : Computers, Informatics, Nursing (Computers in Nursing) ; Information Technology in Nursing ; et le Journal of Nursing Administration. Pour cette mise à jour, les recherches peuvent être considérées comme complètes jusqu'à la fin de l'année 2007. Nous avons consulté les références bibliographiques des articles extraits et d'autres revues en rapport avec le sujet.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR), les études contrôlées avant-après et les séries chronologiques interrompues comparant deux types de dossiers de soins infirmiers dans des environnements hospitaliers, de proximité ou de soins primaires. Les participants étaient des infirmiers qualifiés, des étudiants ou des aides-soignants travaillant sous la supervision d'un infirmier qualifié, et des patients recevant des soins enregistrés ou planifiés à l'aide de dossiers de soins infirmiers.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de revue (deux binômes) ont évalué la qualité des essais et extrait les données de manière indépendante.

Résultats principaux

Neuf essais (huit ECR et une étude contrôlée avant-après) portant sur 1 846 personnes ont été inclus. Les études qui évaluaient les dossiers de soins infirmiers visant à résoudre des problèmes spécifiques et relativement discrets, par exemple la prise en charge efficace de la douleur chez l'enfant, l'autonomisation des femmes enceintes et des parents, la réduction du nombre de notes perdues, la réduction du temps passé à saisir les résultats des analyses, la réduction des erreurs de transcription et la réduction du nombre de papiers dans un dossier, rapportaient toutes un certain degré de réussite. Les études portant sur les systèmes de planification des soins infirmiers et les dossiers infirmiers complets rapportaient des résultats incertains ou équivoques.

Conclusions des auteurs

Les preuves des effets du changement de système d'enregistrement sur les pratiques infirmières sont limitées. Les ouvrages scientifiques existants montrent qu'il est possible de mettre en œuvre des essais randomisés ou d'autres essais quasi expérimentaux pour produire les preuves nécessaires pour la pratique. Des recherches qualitatives permettant d'étudier les relations entre la pratique et l'utilisation de l'information pourraient être utilisées comme base pour la conception et l'évaluation des systèmes d'information infirmiers.

 

Résumé simplifié

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Des dossiers de soins infirmiers pour améliorer les pratiques infirmières et les soins de santé

Lorsque des patients sont hospitalisés ou sont malades et reçoivent la visite d'un infirmier à domicile, il est important que les soins dispensés soient correctement enregistrés. Les infirmiers enregistrent de nombreuses informations concernant les soins et l'évolution des patients. Les infirmiers peuvent, par exemple, enregistrer toutes les heures l'état d'un patient en soins intensifs, l'heure et le mode d'administration des analgésiques ou l'évolution d'une femme enceinte se rendant à la clinique. Ces dossiers de soins permettent aux infirmiers de partager des informations avec leurs collègues, d'autres professionnels de santé et, parfois, avec leurs patients. Ces informations permettent de garantir la continuité des soins du patient lors d'un changement d'équipe et peuvent être utilisées ultérieurement pour consulter l'historique des soins.

Quelle est la meilleure manière d'enregistrer et de partager ces informations ? Existe-t-il un système ou une méthode d'enregistrement des soins plus efficace que les autres ? Il a été suggéré que les différents systèmes d'enregistrement pourraient avoir différents effets sur les pratiques infirmières ou l'évolution des patients.

Une revue des effets des différents dossiers de soins infirmiers a été effectuée. Suite à la recherche de toutes les études pertinentes, 9 études ont été identifiées. Ces études comparaient les dossiers infirmiers papier aux dossiers infirmiers informatisés ; les dossiers infirmiers tenus par les patients aux dossiers conservés à l'hôpital ou à la clinique ; et les dossiers infirmiers utilisant différents types de formulaires.

Les preuves indiquent que les dossiers de soins infirmiers visant à résoudre un problème spécifique, par exemple les notes perdues, le temps nécessaire pour saisir les données ou la quantité de papier utilisé sont efficaces pour résoudre le problème en question. Il n'est cependant pas certain que le changement de système d'enregistrement des dossiers infirmiers puisse améliorer les pratiques infirmières et l'évolution des patients.

Cette revue montre qu'il est nécessaire de travailler davantage avec les professions infirmières pour comprendre exactement ce qui doit être enregistré et comment utiliser les dossiers, et qu'il est important d'impliquer le personnel infirmier dans la conception et le développement des dossiers de soins infirmiers.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st July, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

Resumo

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Sistemas de registo de enfermagem: efeitos sobre a prática de enfermagem e nos resultados de saúde

Introdução

Um sistema de registro de enfermagem é o registro do cuidado que foi planejado ou oferecido individualmente a pacientes e clientes por enfermeiros qualificados ou outros cuidadores, sob a supervisão de um enfermeiro. O sistema de registros de enfermagem pode ser uma maneira efetiva de influenciar a prática do enfermeiro.

Objetivos

Avaliar o efeito de sistemas de registros de enfermagem sobre a prática de enfermagem e nos resultados do paciente.

Métodos de busca

Para a versão original dessa revisão em 2000, e atualizações em 2003 e 2008, buscou-se: os registros especializados do grupo the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC); MEDLINE, EMBASE, CINAHL, BNI, ISI Web of Knowledge e o índice de teses ASLIB. Foi também realizada busca manual: Computers, Informatics, Nursing (Computers in Nursing); Information Technology in Nursing; e Journal of Nursing Administration.Para esta atualização, buscas podem ser consideradas completas até o final de 2007. Foi checada a lista de referências dos artigos recuperados e outras revisões relacionadas.

Critério de seleção

Ensaios clínicos randomizados (ECR), estudos controlados antes e depois e séries de casos temporais interruptas comparando um tipo de sistema de registro de enfermagem com outro em cenário hospitalar, comunitário ou de atenção primária. Os participantes foram enfermeiros qualificados, estudantes, assistentes de saúde que trabalham sob a direção de uma enfermeira e pacientes que receberam cuidados registrados ou planejados usando sistemas de registos de enfermagem.

Coleta dos dados e análises

Dois autores da revisão avaliaram independentemente a qualidade dos estudos e extraíram os dados.

Principais resultados

Foram incluídos nove ensaios clínicos (oito ECRs e um estudo controlado antes e depois) envolvendo 1.846 pessoas. Os estudos que avaliaram sistemas de registros de enfermagem eram direcionados a problemas relativamente discretos e focados, por exemplo, o gerenciamento eficaz da dor em crianças, capacitação de mulheres grávidas e pais, redução da perda de notas, redução no tempo gasto com a entrada de dados dos resultados de testes, redução de erros de transcrição e redução no número de folhas de papel em um registro, todos demonstraram algum grau de sucesso em alcançar os resultados desejados.Estudos de sistemas de planejamento de cuidados de enfermagem e total de registros de enfermagem demonstraram resultados incertos ou equivocados.

Conclusão dos autores

Foram encontradas algumas evidências limitadas de efeitos na prática, atribuível à mudanças dos sistemas de registro. É claro a partir da literatura que é possível desenvolver ensaios clínicos randomizados ou outros desenhos quase-experimentais necessários para produzir evidências à prática. A pesquisa qualitativa em enfermagem poderia ser utilizada como precursor ao desenvolvimento e teste de sistemas de informação em enfermagem, para explorar a relação entre a prática e o uso da informação.

 

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Sistemas de registo de enfermagem: efeitos sobre a prática de enfermagem e nos resultados de saúde

Quando o paciente está no hospital ou doente em casa e é visitado por um enfermeiro, é importante que os cuidados que receba sejam registrados corretamente. O registro de enfermagem possui uma ampla variedade de informações sobre os cuidados de um paciente e seu progresso. Por exemplo, os enfermeiros devem registrar o estado do paciente, enquanto na UTI a cada hora, quando e como deve ser dada uma medicação para a dor e quando administrada ou a evolução de uma mulher grávida numa visita clínica. Estes registros de enfermagem são uma forma dos enfermeiros compartilharem informações sobre cuidados com outros enfermeiros, outros profissionais de saúde e, as vezes, com os pacientes. Esta é uma informação que pode garantir o cuidado ao paciente, é consistente quando profissionais trocam de turno ou pode ser usada posteriormente como um histórico do cuidado realizado.

Mas qual é a melhor maneira de registrar e compartilhar esta informação? Existe um sistema ou modo de registro das informações de cuidado considerado o melhor? Tem sido apontado que pode haver uma diferença na prática dos enfermeiros ou quão bem a um paciente pode fazer o uso de um sistema de registo comparado a outro.

Uma revisão do efeito de diferentes sistemas de registos de enfermagem foi realizada. Depois de procurar por todos os estudos relevantes, nove estudos foram encontrados. Esses estudos compararam registros de enfermagem preenchidos em papel com registros de enfermagem realizados no computador; registros de enfermagem que foram realizadas pelos próprios pacientes com registros arquivados em um hospital ou clínica; e registros de enfermagem que utilizaram diferentes tipos de formulários.

As evidências mostram que sistemas de registros de enfermagem que visam corrigir um problema específico, como a redução de notas perdidas, diminuindo o tempo necessário para a entrada de dados ou a quantidade de arquivos de papel, podem ser bem sucedidos em corrigir esse problema. Mas é incerto se mudar um sistema de registro de enfermagem por completo pode melhorar a prática dos enfermeiros ou fazer bem ao paciente.

Essa revisão mostra que é necessário mais trabalhos com profissionais de enfermagem para compreender exatamente o que precisa ser registrado e como deve ser usado, e que é importante envolver a equipe de enfermagem na concepção e desenvolvimento dos sistemas de registos de enfermagem.

Notas de tradução

Traduzido por: Rodrigo Jensen, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brasil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

 

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背景

護理記錄系統:在護理實務及健康照護成果的效果

護理記錄系統是紀錄由合格護士或在合格護士指導下的其他照顧者所給予病人及客戶的個別性護理計畫或照護。護理記錄系統可能是一個影響護理實務的有效方法。

目標

評估護理記錄系統對護理實務及病人結果的效果

搜尋策略

這篇評論的原始版本在2000年,並在2003及2008年更新,我們搜尋:the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Group Specialised Register; MEDLINE, EMBASE, CINAHL, BNI, ISI Web of Knowledge, and ASLIB Index of Theses。我們也人工搜尋:Computers, Informatics, Nursing (Computers in Nursing); Information Technology in Nursing; and the Journal of Nursing Administration。為了此次更新的完整,搜尋到2007年底的資料。我們查閱所獲得文章的文獻目錄及其他相關的評論。

選擇標準

隨機對照試驗(RCTs)、前後對照的研究、及打斷時間序列,比較一種和其他種的護理記錄系統,在醫院、社區或主要的照護環境的研究結果。參與者為合格的護士、在合格的護士指導下的學生或健康照護助理員,且病人正接受使用護理記錄系統做記錄或計畫之照護。

資料收集與分析

兩位評論者獨立的評估研究品質及摘取資料。

主要結論

我們納入9篇研究(8篇隨機對照試驗,1篇前後對照試驗)包括1846人。此篇研究評估護理紀錄系統,著重在相對的不連續及焦點問題,例如對兒童有效的疼痛處理、懷孕婦女及父母親的賦權、降低紀錄缺失、降低試驗結果資料輸入的時間花費、降低抄寫的錯誤、及降低紀錄的用紙量,在完成想要的結果中,都顯示有一些程度的成功。但護理計劃系統及所有護理紀錄的研究顯示不確定或有疑問的結果。

作者結論

我們發現,歸因於記錄系統方面的改變會影響實務的證據是受限的。從文獻很清楚知道為了產生實務的證據,設計隨機試驗或其他類實驗設計是可能的。質性護理研究探討在實務和資訊使用的相關性,可以做為護理資訊系統研究設計的先驅。

翻譯人

本摘要由高雄榮民總醫院林麗英翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

病人在醫院或生病在家且由一位護士探望,他們所獲得的照護被正確的紀錄是重要的。 護士紀錄關於病人的照護及進展的許多變化的訊息。例如,護士記錄一位在加護單位病人的每一小時的狀態,或疼痛藥物應該何時且如何給予及何時已給藥,或來看門診的懷孕婦女的進展。這些紀錄是護士和其他護士、其他健康照護專業人員及某些時候和病人分享訊息的一種方法。這些訊息能確保病人的照護在人員調動時能協調一致,或先前的照護訊息在之後能當作是病史。但是什麼是最好的方法去紀錄及分享這些訊息?有紀錄照護訊息的系統或方法嗎?這是最好的方法嗎?它被建議,比較使用一種記錄系統和其他系統時,也許在護士如何的做、或者在病人狀況不同時,結果會有所不同。一篇評論不同護理紀錄系統的效果,在搜尋所有相關的研究後,發現9篇研究。這些研究比較護理紀錄,記錄在紙上和護理紀錄記錄在電腦上、護理記錄保持在一家醫院或診所、及使用不同形式表格的護理紀錄。這些研究主要在證實護理紀錄系統的某一特定的問題,像是降低紀錄缺失、降低資料輸入需要花費的時間、或紙張耗費量,也許在特定問題是成功的。但是不確定的,是否改變紀錄護理照護的整體系統就能改善護士如何做或病人狀況如何好。此篇評論顯示,需要做更多的事讓護理專業精確的瞭解什麼需要記錄及記錄將如何被使用、及使護理人員參與護理記錄系統的設計和發展是重要的。

 

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Sestrinska dokumentacija za poboljšanje prakse medicinskih sestara i zdravstvene zaštite

Kad su pacijenti u bolnici ili bolesni kod kuće te ih posjeti medicinska sestra, jako je važno da se skrb koju prime ispravno dokumentira. Sestra dokumentira različite informacije o njezi pacijenta i njegovom napretku. Na primjer, medicinske sestre bi trebale dokumentirati pacijentov status svaki sat vremena dok je na intenzivnom odjelu, ili kad i kako se trebaju dati lijekovi protiv boli te kad se daju, ili napredak trudnice koja posjećuje kliniku. Ovakva sestrinska dokumentacija koristi se da sestre dijele zdravstvene podatke s ostalim sestrama, drugim zdravstvenim djelatnicima i ponekad s pacijentima. Ovi podatci osiguravaju da je skrb o pacijentu dosljedna kad se smjene osoblja mijenjaju te se podatci mogu koristiti kasnije kao povijest prethodne skrbi.

Koji je najbolji način za dokumentirati i podijeliti ovakve podatke? Postoji li sustav ili način dokumentiranja zdravstvenih podataka koji je najbolji? Predloženo je da mogu postojati razlike u sestrinskoj njezi ili koliko napreduje pacijent uz korištenje jedne vrste dokumentiranja u odnosu na drugu.

Proveden je Cochrane sustavni pregled učinka različitih sestrinskih sustava dokumentiranja. Nakon pretraživanja svih bitnih studija, 9 ih je pronađeno. Te studije uspoređuju sestrinsku dokumentaciju ispunjenu na papiru sa sestrinskom dokumentacijom na kompjuteru; sestrinska dokumentacija koja je u posjedu samih pacijenata koji je ispunjavaju, a čuva se u bolnici ili klinici; te sestrinska dokumentacija koja koristi različite vrste obrazaca.

Dokazi pokazuju da sestrinska dokumentacija koja ima za cilj riješiti određeni problem, kao što je smanjenje izgubljenih bilješki, smanjuje vrijeme potrebno za unos podataka, odnosno količinu papira, može biti uspješna u rješavanju tih problema. Ali nije sigurno da li je moguće promjenom cijelog sustava dokumentiranja sestrinske njege poboljšati kako sestre rade ili kako pacijent napreduje.

Ovaj sustavni pregled pokazuje da postoji potreba da se više radi s medicinskim sestrama da bi se razumjelo točno što treba dokumentirati i kako će se to koristiti, i da je važno uključiti medicinske sestre u osmišljavanje i razvoj sestrinske dokumentacije.

Bilješke prijevoda

Cochrane Hrvatska
prevela Božena Armanda
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr