Management of faecal incontinence and constipation in adults with central neurological diseases

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

People with central neurological disease or injury have a much higher risk of both faecal incontinence and constipation than the general population. There is often a fine line between the two symptoms, with any management intended to ameliorate one risking precipitating the other. Bowel problems are observed to be the cause of much anxiety and may reduce quality of life in these people. Current bowel management is largely empirical, with a limited research base. This is an update of a Cochrane review first published in 2001 and subsequently updated in 2003 and 2006. The review is relevant to individuals with any disease directly and chronically affecting the central nervous system (post-traumatic, degenerative, ischaemic or neoplastic), such as multiple sclerosis, spinal cord injury, cerebrovascular disease, Parkinson's disease and Alzheimer's disease.

Objectives

To determine the effects of management strategies for faecal incontinence and constipation in people with a neurological disease or injury affecting the central nervous system.

Search methods

We searched the Cochrane Incontinence Group Trials Register (searched 8 June 2012), which includes searches of the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE and MEDLINE In-Process as well as handsearching of journals and conference proceedings; and all reference lists of relevant articles.

Selection criteria

Randomised and quasi-randomised trials evaluating any type of conservative or surgical intervention for the management of faecal incontinence and constipation in people with central neurological disease or injury were selected. Specific therapies for the treatment of neurological diseases that indirectly affect bowel dysfunction were also considered.

Data collection and analysis

At least two review authors independently assessed the risk of bias of eligible trials and independently extracted data from the included trials using a range of pre-specified outcome measures.

Main results

Twenty trials involving 902 people were included.

Oral medications

There was evidence from individual small trials that people with Parkinson's disease had a statistically significant improvement in the number of bowel motions or successful bowel care routines per week when fibre (psyllium) (mean difference (MD) -2.2 bowel motions, 95% confidence interval (CI) -3.3 to -1.4) or oral laxative (isosmotic macrogol electrolyte solution) (MD 2.9 bowel motions per week, 95% CI 1.48 to 4.32) are used compared with placebo. One trial in people with spinal cord injury showed statistically significant improvement in total bowel care time comparing intramuscular neostigmine-glycopyrrolate (anticholinesterase plus an anticholinergic drug) with placebo (MD 23.3 minutes, 95% CI 4.68 to 41.92).

Five studies reported the use of cisapride and tegaserod in people with spinal cord injuries or Parkinson's disease. These drugs have since been withdrawn from the market due to adverse effects; as they are no longer available they have been removed from this review.

Rectal stimulants

One small trial in people with spinal cord injuries compared two bisacodyl suppositories, one polyethylene glycol-based (PGB) and one hydrogenated vegetable oil-based (HVB). The trial found that the PGB bisacodyl suppository significantly reduced the mean defaecation period (PGB 20 minutes versus HVB 36 minutes, P < 0.03) and mean total time for bowel care (PGB 43 minutes versus HVB 74.5 minutes, P < 0.01) compared with the HVB bisacodyl suppository.

Physical interventions

There was evidence from one small trial with 31 participants that abdominal massage statistically improved the number of bowel motions in people who had a stroke compared with no massage (MD 1.7 bowel motions per week, 95% CI 2.22 to 1.18). A small feasibility trial including 30 individuals with multiple sclerosis also found evidence to support the use of abdominal massage. Constipation scores were statistically better with the abdominal massage during treatment although this was not supported by a change in outcome measures (for example the neurogenic bowel dysfunction score).

One small trial in people with spinal cord injury showed statistically significant improvement in total bowel care time using electrical stimulation of abdominal muscles compared with no electrical stimulation (MD 29.3 minutes, 95% CI 7.35 to 51.25).

There was evidence from one trial with a low risk of bias that for people with spinal cord injury transanal irrigation, compared against conservative bowel care, statistically improved constipation scores, neurogenic bowel dysfunction score, faecal incontinence score and total time for bowel care (MD 27.4 minutes, 95% CI 7.96 to 46.84). Patients were also more satisfied with this method.

Other interventions

In one trial in stroke patients, there appeared to be a short term benefit (less than six months) to patients in terms of the number of bowel motions per week with a one-off educational intervention from nurses (a structured nurse assessment leading to targeted education versus routine care), but this did not persist at 12 months. A trial in individuals with spinal cord injury found that a stepwise protocol did not reduce the need for oral laxatives and manual evacuation of stool.

Finally, one further trial reported in abstract form showed that oral carbonated water (rather than tap water) improved constipation scores in people who had had a stroke.

Authors' conclusions

There is still remarkably little research on this common and, to patients, very significant issue of bowel management. The available evidence is almost uniformly of low methodological quality. The clinical significance of some of the research findings presented here is difficult to interpret, not least because each intervention has only been addressed in individual trials, against control rather than compared against each other, and the interventions are very different from each other.

There was very limited evidence from individual trials in favour of a bulk-forming laxative (psyllium), an isosmotic macrogol laxative, abdominal massage, electrical stimulation and an anticholinesterase-anticholinergic drug combination (neostigmine-glycopyrrolate) compared to no treatment or controls. There was also evidence in favour of transanal irrigation (compared to conservative management), oral carbonated (rather than tap) water and abdominal massage with lifestyle advice (compared to lifestyle advice alone). However, these findings need to be confirmed by larger well-designed controlled trials which should include evaluation of the acceptability of the intervention to patients and the effect on their quality of life.

Résumé scientifique

Prise en charge de l'incontinence fécale et de la constipation chez les adultes atteints de maladies neurologiques centrales

Contexte

Les personnes atteintes de pathologies ou de traumatismes du système nerveux central ont un risque beaucoup plus élevé d'incontinence fécale et de constipation que la population générale. La ligne de partage entre ces deux symptômes est souvent fine, toute initiative visant à améliorer l'un risquant de précipiter l'autre. Les problèmes intestinaux occasionnent beaucoup d'anxiété et peuvent réduire la qualité de vie chez ces personnes. La prise en charge de l'intestin est à l'heure actuelle en grande partie empirique, les recherches disponibles étant restreintes. Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2001 puis mise à jour en 2003 et 2006. Cette revue est pertinente pour les personnes atteintes de pathologies touchant directement et de manière chronique le système nerveux central (post-traumatiques, dégénératives, ischémiques ou néoplasiques), telles que la sclérose en plaques, les lésions médullaires, les maladies cérébrovasculaires, la maladie de Parkinson et la maladie d'Alzheimer.

Objectifs

Déterminer les effets des stratégies de prise en charge de l'incontinence fécale et de la constipation chez les personnes souffrant d'une pathologie ou d'un traumatisme neurologique touchant le système nerveux central.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur l'incontinence (le 8 juin 2012), qui inclut des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE et MEDLINE In-Process ainsi que des recherches manuelles dans les journaux et actes de conférence, et toutes les références bibliographiques des articles pertinents.

Critères de sélection

Les essais randomisés et quasi randomisés évaluant tout type d'intervention conservatrice ou chirurgicale pour la prise en charge de l'incontinence fécale et de la constipation chez les personnes atteintes d'une pathologie ou d'un traumatisme du système nerveux central ont été sélectionnés. Les thérapies spécifiques pour le traitement des maladies neurologiques ayant un effet indirect sur la dysfonction intestinale ont également été prises en compte.

Recueil et analyse des données

Au moins deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les risques de biais des essais éligibles et extrait les données des essais inclus en utilisant un éventail de mesures de résultat prédéfinies.

Résultats principaux

Vingt essais portant sur 902 personnes ont été inclus.

Médicaments oraux

Des preuves provenant d'essais individuels de petite taille indiquaient que les personnes atteintes de la maladie de Parkinson présentaient une amélioration statistiquement significative dans le nombre de selles ou de routines de soins de l'intestin réussies par semaine en comparant l'utilisation de fibres (psyllium) (différence moyenne (DM) -2,2 selles, intervalle de confiance (IC) à 95 % -3,3 à -1,4) ou un laxatif oral (solution électrolytique de macrogol isosmotique) (DM 2,9 selles par semaine, IC à 95 % 1,48 à 4,32) par rapport à un placebo. Un essai chez des personnes souffrant de lésions médullaires a montré une amélioration statistiquement significative du temps total consacré aux soins de l'intestin en comparant l'association de néostigmine et de glycopyrrolate (anticholinestérasique plus anticholinergique) administrée par voie intramusculaire à un placebo (DM 23,3 minutes, IC à 95 % 4,68 à 41,92).

Cinq études rapportaient sur l'utilisation du cisapride et du tegaserod chez des personnes atteintes de lésion médullaire ou de maladie de Parkinson. Ces médicaments ont depuis été retirés du marché en raison d'effets indésirables ; n'étant plus disponibles, ils ont été retirés de cette revue.

Stimulants rectaux

Un essai de petite taille chez des personnes atteintes de lésion médullaire comparait deux suppositoires de bisacodyl, un à base de polyéthylène glycol (PEG) et l'autre à base d'huile végétale hydrogénée (HVH). Cet essai a trouvé que les suppositoires de bisacodyl à base de PEG réduisaient de façon significative, par rapport aux suppositoires de bisacodyl à base d'HVH, le temps de défécation moyen (PEG 20 minutes versus HVH 36 minutes, P < 0,03) et le temps total moyen consacré aux soins de l'intestin (PEG 43 minutes versus HVH 74,5 minutes, P < 0,01).

Interventions physiques

Des preuves issues d'un petit essai avec 31 participants indiquaient que le massage abdominal améliorait statistiquement le nombre de selles chez des personnes ayant subi un AVC par rapport à l'absence de massage (DM 1,7 selles par semaine, IC à 95 % 2,22 à 1,18). Un petit essai de faisabilité portant sur 30 personnes atteintes de sclérose en plaques a également trouvé des preuves en soutien de l'utilisation de massages abdominaux. Les scores de constipation étaient statistiquement meilleurs pendant le traitement avec le massage abdominal, même si cela n'a pas été corroboré par un changement dans les mesures de résultats (par exemple le score NBD de la dysfonction intestinale neurogène).

Un essai de petite taille chez des personnes souffrant de lésions médullaires a montré une amélioration statistiquement significative du temps total consacré aux soins de l'intestin en utilisant la stimulation électrique des muscles de l'abdomen par rapport à l'absence de stimulation électrique (DM 29,3 minutes, IC à 95 % 7,35 à 51,25).

Des preuves issues d'un essai présentant un faible risque de biais indiquaient que, pour des personnes souffrant de lésions médullaires, l'irrigation transanale, en comparaison avec les soins de l'intestin classiques, apportait une amélioration statistique des scores de constipation, de NBD et d'incontinence fécale ainsi que du temps total consacré aux soins de l'intestin (DM 27,4 minutes, IC à 95 % 7,96 à 46,84). Les patients étaient également plus satisfaits avec cette méthode.

Autres interventions

Dans un essai chez des patients victimes d'AVC, il semblait y avoir un bénéfice à court terme (moins de six mois) pour les patients en termes de nombre de selles par semaine avec une intervention éducative ponctuelle par des infirmiers (évaluation infirmière structurée débouchant sur l'éducation ciblée par rapport aux soins standard), mais il n'a pas persisté à 12 mois. Un essai chez des personnes souffrant de lésions médullaires a trouvé qu'un protocole par étapes ne réduisait pas le besoin de laxatifs oraux et d'évacuation manuelle de selles.

Enfin, un dernier essai rapporté sous forme de résumé montrait que la consommation d'eau gazeuse (plutôt que de l'eau du robinet) améliorait les scores de constipation chez des personnes ayant eu un AVC.

Conclusions des auteurs

Il existe toujours extrêmement peu de recherches sur cette question de prise en charge intestinale, pourtant fréquente et très significative pour les patients. Les preuves disponibles sont presque uniformément de faible qualité méthodologique. La signification clinique de certains des résultats de recherche présentés ici est difficile à interpréter, notamment parce que chaque intervention a été examinée uniquement dans des essais individuels et comparée à un témoin plutôt qu'à d'autres interventions, et parce que les interventions sont très différentes les unes des autres.

Il y avait des preuves très limitées issues d'essais individuels en faveur d'un laxatif de lest (psyllium), d'un laxatif de macrogol isosmotique, du massage abdominal, de la stimulation électrique et de l'association de médicaments anticholinestérasique et anticholinergique (néostigmine-glycopyrrolate), par rapport à l'absence de traitement ou aux groupes témoins. Il y avait également des preuves en faveur de l'irrigation transanale (par rapport à la prise en charge classique), de la consommation d'eau gazeuse (plutôt que de l'eau du robinet) et du massage abdominal avec des conseils sur le mode de vie (par rapport à des conseils sur le mode de vie seuls). Cependant, ces résultats doivent être confirmés par des essais contrôlés bien planifiés et à plus grande échelle qui devraient inclure une évaluation de l'acceptabilité de l'intervention pour les patients et de l'effet sur leur qualité de vie.

Resumo

Manejo da incontinência fecal e da constipação intestinal em adultos com doenças do sistema nervoso central.

Introdução

As pessoas com doenças os lesões do sistema nervoso central têm um risco muito maior de incontinência fecal e constipação intestinal do que a população em geral. Muitas vezes existe uma linha tênue entre os dois sintomas, e qualquer tratamento destinado a melhorar um deles se arrisca a piorar o outro. Problemas intestinais são observados como a causa de muita ansiedade e podem reduzir a qualidade de vida dessas pessoas. O manejo intestinal atualmente realizado é em grande parte empírico, com uma base de investigação cientiífica limitada. Esta é uma atualização de uma revisão da Cochrane publicada pela primeira vez em 2001 e posteriormente atualizada em 2003 e 2006. A avaliação é relevante para indivíduos com qualquer doença que afeta diretamente e cronicamente o sistema nervoso central (pós-traumática, degenerativa, isquémica ou neoplásica), tais como a esclerose múltipla, lesão da medula espinal, doença cerebrovascular, doença de Parkinson e doença de Alzheimer.

Objetivos

Determinar os efeitos de estratégias de tratamento para a incontinência fecal e constipação intestinal em pessoas com doenças ou lesões neurológicas que afetem o sistema nervoso central.

Métodos de busca

Nós pesquisamos os registros na Cochrane Incontinence Group Trials Register (busca realizada em 08 de junho de 2012), que inclui pesquisas nos registros da Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE e MEDLINE em processamento, bem como busca manual de revistas e congressos; e todas as listas de referências de artigos relevantes.

Critério de seleção

Ensaios clínicos randomizados e quasi-randomizado avaliando qualquer tipo de intervenção conservador ou cirúrgica para o tratamento da incontinência fecal e da constipação intestinal em indivíduos com doenças ou lesões neurológicas centrais foram selecionados. Foram também consideradas terapias específicas para o tratamento de doenças neurológicas que afetam indiretamente a disfunção intestinal.

Coleta dos dados e análises

Pelo menos dois revisores avaliaram independentemente o risco de viés de estudos elegíveis e os dados foram extraídos de forma independente a partir dos estudos incluídos, utilizando uma gama de medidas de desfecho pré-especificadas.

Principais resultados

Vinte ensaios clínicos envolvendo 902 pessoas foram incluídos.

Medicações orais.

Houve evidência de pequenos ensaios clínicos individuais que as pessoas com doença de Parkinson tiveram uma melhora estatisticamente significativa no número de evacuações ou nas rotinas de cuidados intestinais efetivas por semana quando a fibra (psyllium) (diferença média (DM) -2,2 evacuações, intervalo de confiança de 95% (IC) -3,3 a -1,4) ou laxante oral (solução isoosmótica de macrogol com eletrólitos) (DM 2,9 evacuações por semana, 95% IC 1,48-4,32) são usados em comparação com placebo. Um ensaio clínico com indivíduos com lesão da medula espinhal mostrou melhora estatisticamente significativa no tempo total de funcionamento do intestino comparando neostigmina-glicopirolato intramuscular (anticolinesterase mais um fármaco anticolinérgico) com placebo (DM 23,3 minutos, IC 95% 4,68-41,92).

Cinco estudos relataram o uso de cisaprida e tegaserode em pessoas com lesões da medula espinhal ou Doença de Parkinson. Estas medicações tem sido retiradas do mercado devido a efeitos adversos; como elas não estão mais disponíveis, foram removidas desta avaliação.

Estimulantes retais.

Um pequeno ensaio clínico em pessoas com lesões na medula espinhal comparou dois supositórios de bisacodil, um à base de polietilenoglicol (PGB) e um à base de óleo de vegetal hidrogenado (HVB). O ensaio clínico constatou que o supositório de bisacodil PGB reduziu significativamente o período médio de defecação (PGB 20 minutos contra HVB 36 minutos, p <0,03) e tempo médio total para os cuidados intestinais (PGB 43 minutos contra HVB 74,5 minutos, P <0,01) em comparação com o supositório de bisacodil HVB.

As intervenções físicas

Houve evidência a partir de um pequeno ensaio clínico com 31 participantes que a massagem abdominal melhorou estatisticamente o número de evacuações em pessoas que tiveram um acidente vascular cerebral em comparação com nenhuma massagem (MD evacuações de 1,7 por semana, 95% CI 2,22-1,18). Um pequeno ensaio clínico de viabilidade incluindo 30 indivíduos com esclerose múltipla também encontrou evidências para apoiar o uso da massagem abdominal. Escores de constipação foram estatisticamente melhores com a massagem abdominal durante o tratamento, embora este não foi suportado por uma mudança nas medidas de resultado (por exemplo, o escore de disfunção intestinal neurogênica).

Um pequeno ensaio clínico em indivíduos com lesão da medula espinhal mostrou melhora estatisticamente significativa no tempo total de cuidados intestinais utilizando estimulação elétrica dos músculos abdominais em comparação com nenhuma estimulação elétrica (MD 29,3 minutos, IC 95% 7,35-51,25).

Houve evidência a partir de um ensaio clínico com um baixo risco de viés de que, para as pessoas com lesão medular, a irrigação transanal, em comparação contra o cuidados intestinais habituais (conservadores), melhorou estatisticamente os escores de constipação intestinal, de disfunção intestinal neurogênica, de incontinência fecal e o tempo total para os cuidados intestinais (MD 27.4 minutos, 95% CI 7,96-46,84). Os pacientes também ficaram mais satisfeitos com este método.

Outras intervenções.

Em um ensaio clínico em pacientes com AVC, pareceu haver um benefício a curto prazo (menos de seis meses) para pacientes em termos do número de evacuações por semana com uma sessão de intervenção educativa de enfermagem (uma avaliação estruturada de enfermagem, levando a educação direcionada versus cuidados de rotina), mas isso não persistiu após 12 meses. Um ensaio clínico em indivíduos com lesão medular descobriu que um protocolo passo a passo não reduziu a necessidade de laxantes orais e esvaziamento manual das fezes.

Finalmente, um outro ensaio clínico publicado na forma de resumo demonstrou que a água gaseificada via oral (em vez de água da torneira) melhorou os escores constipação em pessoas que tiveram um acidente vascular cerebral.

Conclusão dos autores

Ainda há muito pouca pesquisa sobre este problema comum e muito significativo para os pacientes. A evidência disponível é quase uniformemente de baixa qualidade metodológica. O significado clínico de alguns dos resultados da pesquisa aqui apresentados é difícil de ser interpretado, não somente porque cada intervenção só foi abordada em ensaios clínicos individuais, contra o controle, ao invés de comparar uns contra os outros, mas também porque as intervenções são muito diferentes umas das outras.

Houve evidência muito limitada de ensaios clínicos individuais em favor de um laxante formador de massa (psyllium), de um laxante de macrogol isoosmótico, da massagem abdominal, da estimulação elétrica e de uma combinação de drogas anticolinesterase-anticolinérgica (neostigmina-glycopyrrolato) em comparação com nenhum tratamento ou controles. Houve também evidência em favor da irrigação transanal (em comparação com o tratamento conservador), ingestão oral de água gaseificada (em vez de água de torneira) e massagem abdominal com orientações de estilo de vida (em comparação com orientações de estilo de vida isoladas). No entanto, esses achados precisam ser confirmados por ensaios clínicos maiores, bem planejados, controlados, que devam incluir a avaliação da aceitabilidade da intervenção para pacientes e os efeitos sobre sua qualidade de vida.

Notas de tradução

Traduzido por: Pedro Luiz Toledo de Arruda Lourencao, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

Plain language summary

Management of faecal incontinence and constipation in adults with central nervous system diseases

Individuals with central nervous system disease or injury have a much higher risk of loss of bowel control and severe constipation than other people. This is called neurogenic bowel dysfunction (NBD). It can be very difficult to treat constipation without causing bowel leakage, or to prevent bowel leakage without causing constipation. The time spent on emptying the bowel is nearly always much greater for these individuals. Bowel problems like this cause a lot of anxiety and distress and can reduce the quality of life of those who suffer them. This review of research about NBD could be of interest to individuals with any damage to the central nervous system caused by disease or injury, or present at birth, which has a long term effect on how their bowel works.

While there is a great deal of information on the causes of NBD, there are few studies that focus on how to practically manage the problem. Currently the usual advice is to have a good fluid intake, a balanced diet, as much physical exercise as is practical and a regular planned bowel routine. A bowel routine may include use of oral laxative medicines, suppositories or enemas; abdominal massage; digital rectal stimulation and digital evacuation of stool. The steps used will depend on the needs of each individual and some degree of trial and error is usually needed to achieve a satisfactory routine.

Only research studies where participants were allocated to either the control group (who received either no intervention or usual care) or the treatment group by chance (called randomisation) were included in this review as these studies provide the most reliable evidence. Fifteen new studies have been added in this update. Five have been removed because the drugs the studies reported on (cisapride and tegaserod) have been withdrawn from the market and are no longer available. Most of the 20 randomised studies in this review included very small numbers of participants and the study reports did not always give the information needed to be sure that the study findings were reliable.

Some oral laxatives were found to improve bowel function including psyllium, a stool-bulking laxative (one study), and an isosmotic macrogol (one study), which were both studied in individuals with Parkinson's disease. Some suppositories and micro-enemas used to help the bowel to open produced faster results than others (three studies) and the timing of suppository use may affect the response of the bowel (one study). Digital evacuation of stool may be more effective than oral or rectal medication (one study). The use of transanal irrigation in individuals with spinal cord injury improved bowel control, constipation and quality of life measures (one study). Three studies found that abdominal massage was helpful in reducing constipation. One study found that patients may benefit from even one educational contact with a nurse.

This review shows that there is still remarkably little research on this common problem which is so important to patients. The research evidence found by the review is generally very poor because the way the studies were carried out and reported means that the results are not reliable. It is not possible to make recommendations for care based on these studies. Managing NBD will continue to rely on trial and error until more high quality studies with larger numbers of participants and which examine the most important aspects of this problem are carried out.

Résumé simplifié

Prise en charge de l'incontinence fécale et de la constipation chez les adultes atteints de troubles du système nerveux central

Les personnes atteintes de maladies ou de traumatismes du système nerveux central ont un risque beaucoup plus élevé de perte de contrôle de l'intestin et de constipation sévère que d'autres personnes. On parle alors de dysfonction intestinale neurogène (« intestin neurogène »). Il peut être très difficile de traiter la constipation sans causer de fuites de l'intestin ou, à l'inverse, de prévenir les fuites de l'intestin sans entraîner la constipation. Le temps passé au vidage de l'intestin est presque toujours beaucoup plus important chez ces personnes. De tels problèmes de l'intestin provoquent beaucoup d'anxiété et de détresse et peuvent réduire la qualité de vie des personnes qui en souffrent. Cette revue des recherches sur l'intestin neurogène pourrait avoir un intérêt pour toute personne atteinte de lésions du système nerveux central causées par maladie ou traumatisme, ou présentes à la naissance, ayant un impact à long terme sur le fonctionnement de l'intestin.

Tandis qu'il existe une grande quantité d'informations sur les causes de l'intestin neurogène, peu d'études portent sur les façons de gérer ce problème dans la pratique. Actuellement, les conseils habituels sont d'avoir un bon apport de liquides, un régime alimentaire équilibré, autant d'exercice physique que possible et une routine intestinale régulière et planifiée. Cette dernière peut inclure l'utilisation de médicaments laxatifs oraux ou suppositoires ou des lavements ; des massages abdominaux ; la stimulation rectale digitale et l'évacuation manuelle de selles. Les mesures utilisées dépendront des besoins de chaque individu et il est généralement nécessaire de procéder par essais et erreurs dans un certain degré pour arriver à une routine satisfaisante.

Seules les études de recherche dans lesquelles les participants étaient assignés aléatoirement (une procédure appelée randomisation) soit dans le groupe témoin (ne recevant aucune intervention ou les soins habituels), soit dans le groupe de traitement, ont été incluses dans cette revue car ces études fournissent les preuves les plus fiables. Quinze nouvelles études ont été ajoutées dans cette mise à jour. Cinq ont été retirées parce que les médicaments sur lesquels portaient ces études (le cisapride et le tegaserod) ont depuis été retirés du marché et ne sont plus disponibles. La plupart des 20 études randomisées dans cette revue avaient un nombre très réduit de participants et les rapports d'étude ne donnaient par toujours les informations nécessaires pour s'assurer que les découvertes de l'étude étaient fiables.

Certains laxatifs oraux ont amélioré la fonction intestinale, y compris le psyllium, un laxatif de lest augmentant le volume des selles (une étude), et un macrogol isosmotique (une étude), tous les deux étudiés chez des personnes atteintes de la maladie de Parkinson. Certains suppositoires et microlavements utilisés pour aider l'intestin à s'ouvrir produisaient des résultats plus rapidement que d'autres (trois études) et le moment d'utilisation du suppositoire pourrait avoir un impact sur la réponse de l'intestin (une étude). L'évacuation manuelle de selles peut être plus efficace que les médicaments par voie orale ou rectale (une étude). L'utilisation de l'irrigation transanale chez des personnes souffrant de lésions de la moelle épinière a amélioré le contrôle de l'intestin, la constipation et les mesures de la qualité de vie (une étude). Trois études indiquaient que le massage abdominal était utile pour réduire la constipation. Une étude a découvert que les patients pourraient bénéficier même d'un contact éducatif unique avec un infirmier.

Cette revue montre qu'il existe toujours extrêmement peu de recherches sur ce problème courant qui est très important du point de vue des patients. Les preuves issues de la recherche identifiées dans la revue sont généralement très médiocres, car la manière dont les études ont été réalisées et documentées signifie que les résultats ne sont pas fiables. Il n'est pas possible de formuler des recommandations pour les soins sur la base de ces études. Il faudra continuer à procéder par essais et erreurs pour la prise en charge de l'intestin neurogène jusqu'à ce que d'autres études de bonne qualité portant sur un plus grand nombre de participants et examinant les plus importants aspects de ce problème soient effectuées.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 26th June, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

Resumo para leigos

Manejo da incontinência fecal e da constipação intestinal em adultos com doenças do sistema nervoso central.

Indivíduos com doença do sistema nervoso central ou lesões têm um risco muito maior de perda de controle intestinal e constipação grave do que outras pessoas. Isso é chamado de disfunção intestinal neurogênica (NBD). Pode ser muito difícil de tratar a constipação intestinal sem causar perdas fecais, ou para evitar as perdas fecais sem causar obstipação. O tempo gasto para esvaziar o intestino é quase sempre muito maior para essas pessoas. Problemas intestinais como este causar muita ansiedade e angústia e podem reduzir a qualidade de vida daqueles que vivem com estes problemas de saúde. Esta revisão de pesquisas sobre disfunção intestinal neurogênica pode ser de interesse para os indivíduos com qualquer dano ao sistema nervoso central causadas por doenças ou lesões, ou presente desde o nascimento, que tem um efeito à longo prazo sobre o seu funcionamento intestinal.

Embora exista uma grande quantidade de informações sobre as causas de disfunção intestinal neurogênica (NBD), há poucos estudos que se concentram em como tratar na prática este problema. Atualmente, a orientação habitual é ter uma boa ingestão de líquidos, uma dieta equilibrada, tanto exercício físico quanro possa ser praticado e uma rotina programa de evacuações regulares . A rotina intestinal pode incluir o uso de medicamentos laxantes orais, supositórios ou enemas; massagem abdominal; estimulação de toque retal e de esvaziamento digital das fezes. Os passos utilizados irão depender das necessidades de cada indivíduo e algum grau de tentativa e erro geralmente é necessário para alcançar uma rotina satisfatória.

Somente estudos em que os participantes foram comparados a qualquer grupo controle (que não recebeu nenhuma intervenção ou cuidado usual) ou o grupo de tratamento por acaso (chamada randomização) foram incluídos nesta revisão, já que esses estudos fornecem provas mais confiáveis. Quinze novos estudos foram adicionados nesta atualização. Cinco foram removidos porque as drogas que os estudos relataram (cisaprida e tegaserode) foram retirados do mercado e não estão mais disponíveis. A maioria dos 20 estudos randomizados nesta revisão incluiu um pequeno número de participantes e os dados destes estudos nem sempre dão as informações necessárias para se ter certeza de que os resultados eram confiáveis.

Alguns laxantes orais foram encontrados na melhora do funcionamento intestinal, incluindo psyllium, um laxante formados de fezes (um estudo), e acrogol isoosmótico (um estudo), que foram ambos aplicados em indivíduos com doença de Parkinson. Alguns supositórios e micro-enemas usados para ajudar na evacuação mostraram resultados mais rápidos do que outros (três estudos) e o tempo de uso de supositório pode afetar a resposta do intestino (um estudo). Esvaziamento digital das fezes pode ser mais eficaz do que a medicação oral ou retal (um estudo). O uso da irrigação transanal em indivíduos com lesão medular melhorou o controle intestinal, a constipação e a qualidade de vida (um estudo). Três estudos constataram que a massagem abdominal foi útil para reduzir a constipação. Um estudo descobriu que os pacientes podem se beneficiar de orientações educacionais de enfermagem.

Esta revisão mostra que ainda é extremamente pequena a pesquisa sobre este problema de saúde bastante comum e que é tão importante para os pacientes. O grau de evidência destas pesquisas encontradas nesta revisão é geralmente muito pobre porque a forma como os estudos foram realizados e relatados significa que os resultados não são confiáveis. Não é possível fazer recomendações para os cuidados com base nesses estudos. O tratamento das disfunções intestinais neurogênicas vai continuar a ser baseado em tentativas e erros até que estudos de mais alta qualidade, com maior número de participantes, que examinem os aspectos mais importantes deste problema sejam realizadas.

Notas de tradução

Traduzido por: Pedro Luiz Toledo de Arruda Lourencao, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

Streszczenie prostym językiem

Leczenie nietrzymania stolca i zaparcia u dorosłych z chorobami ośrodkowego układu nerwowego

Osoby z chorobami lub obrażeniami ośrodkowego układu nerwowego są obciążone znacznie większym ryzykiem utraty kontroli nad pracą jelit i ciężkiego zaparcia, w porównaniu z innymi osobami. Zaburzenie to określa się jako neurogenne porażenie jelit (neurogenic bowel dysfunction, NBD). Może być bardzo trudno leczyć zaparcie nie powodując nietrzymania stolca, bądź też zapobiegać nietrzymaniu stolca nie powodując zaparcia. Czas poświęcony opróżnianiu jelita jest niemal zawsze znacznie dłuższy u tych osób. Problemy jelitowe o podłożu neurogennym są źródłem dużego niepokoju i cierpienia, mogą również obniżać jakość życia chorych. Ten przegląd badań dotyczący NBD może zainteresować osoby z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego spowodowanym chorobą lub urazem, lub uszkodzeniem podczas porodu, które ma długoterminowy wpływ na perystaltykę jelit.

Chociaż dostępne jest wiele informacji na temat przyczyn NBD, niewiele badań dotyczy praktycznego rozwiązania tego problemu. Obecnie zaleca się prawidłowe spożycie płynów, zbilansowaną dietę, możliwie dużo wysiłku fizycznego oraz regularne stosowanie programu defekacji. Program defekacji może obejmować stosowanie doustnych leków przeczyszczających, czopków bądź wlewek doodbytniczych, masaż brzucha, ręczną stymulację zwieracza odbytu i ręczne usuwanie stolca. Program defekacji należy dostosować do własnych potrzeb i zwykle metoda prób i błędów pozwala osiągnąć zadowalające wyniki.

Do przeglądu włączono tylko badania naukowe, w których uczestnicy zostali losowo przydzieleni (randomizacja) do grupy kontrolnej (niestosowanie żadnej interwencji lub standardowa opieka) albo do grupy badanej, ze względu na to, że dostarczają one najbardziej wiarygodnych danych naukowych. W niniejszej aktualizacji uwzględniono 15 nowych badań. 5 badań wykluczono, ponieważ dotyczyły one leków (cyzaprydu i tegaserodu), które zostały wycofane z obrotu i nie są już dostępne. Większość z 20 badań z randomizacją włączonych do niniejszego przeglądu obejmowało bardzo małą liczbę uczestników i nie zawsze podano informacje wystarczające, aby mieć pewność, że wyniki tych badań były wiarygodne.

Wykazano, że niektóre środki przeczyszczające podawane doustnie poprawiają pracę jelit, w tym babka płesznik powodująca silne pęcznienie treści jelitowej (1 badanie) oraz izoosmotyczny makrogol (1 badanie); oba stosowano u chorych na chorobę Parkinsona. Stosowanie niektórych czopków i mini lewatyw w celu ułatwienia wypróżnienia szybciej przyniosło spodziewane efekty, w porównaniu z innymi metodami (3 badania), a czas stosowania czopków może wpływać na reakcję jelita (1 badanie). Ręczne usuwanie stolca może być bardziej skuteczne niż podawanie leków drogą doustną bądź doodbytniczo (1 badanie). Zastosowanie irygacji doodbytniczych u osób z uszkodzeniem rdzenia kręgowego wiąże się z poprawą w zakresie czynności jelit, zaparcia stolca i jakości życia (1 badanie). W 3 badaniach wykazano, że masaż brzucha może być pomocny w łagodzeniu zaparć. W 1 badaniu stwierdzono, że nawet jednorazowy kontakt z pielęgniarką, którego celem jest edukacja może przynieść korzyść pacjentowi.

Przegląd ten pokazuje, że wciąż niezwykle mało jest badań dotyczących tego powszechnego problemu, który jest tak ważny dla pacjentów. Uzyskane w tym przeglądzie dane naukowe są bardzo niskiej jakości, ponieważ sposób przeprowadzenia badań i przedstawienia ich wyników wskazuje na ich małą wiarygodność. Nie jest możliwe stworzenie zaleceń na podstawie wyników tych badań. Metoda prób i błędów pozostaje nadal metodą z wyboru w leczeniu NBD, do czasu aż nie przeprowadzi się większej liczby wiarygodnych badań, obejmujących większą liczbę uczestników i oceniających najbardziej istotne aspekty tego zagadnienia.

Uwagi do tłumaczenia

Tłumaczenie: Magdalena Kurnik Redakcja: Karolina Moćko