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Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Anne Lethaby,

    Corresponding author
    1. School of Population Health,University of Auckland, Section of Epidemiology & Biostatistics, Auckland, New Zealand
    • Anne Lethaby, Section of Epidemiology & Biostatistics, School of Population Health,University of Auckland, Private Bag 92019, Auckland, 1142, New Zealand. a.lethaby@auckland.ac.nz.

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  • Inez Cooke,

    1. Queen's University Belfast Institute of Clinical Science, School of Medicine, Obstetrics and Gynaecology, Belfast, Ireland
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  • Margaret C Rees

    1. University of Oxford Women's Centre, John Radcliffe Hospital, Nuffield Department of Obstetrics and Gynaecology, Oxford, UK
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Abstract

Background

Heavy menstrual bleeding (HMB) is an important cause of ill health in women and it accounts for 12% of all gynaecology referrals in the UK. Heavy menstrual bleeding is clinically defined as greater than or equal to 80 ml of blood loss per menstrual cycle. However, women may complain of excessive bleeding when their blood loss is less than 80 ml. Hysterectomy is often used to treat women with this complaint but medical therapy may be a successful alternative.

The intrauterine coil device was originally developed as a contraceptive but the addition of uterine relaxing hormones, progestogens, to these devices resulted in a large reduction in menstrual blood loss. Case studies of two types of progesterone or progestogen-releasing systems, Progestasert and Mirena, reported reductions of up to 90% and that dysmenorrhoea may be improved. Insertion, however, may be regarded as invasive by some women, which affects its acceptability as a treatment. Frequent intermenstrual bleeding and spotting is also likely during the first few months.

Objectives

To determine the effectiveness and acceptability of progesterone or progestogen-releasing intrauterine devices in achieving a reduction in heavy menstrual bleeding.

Search methods

All studies which might describe randomised controlled trials of progesterone or progestagen-releasing intrauterine devices for the treatment of heavy menstrual bleeding were obtained by electronic searches of The Cochrane Library, MEDLINE (1966 to 2005) and EMBASE (1980 to 2005). Companies producing progestogen-releasing intrauterine devices and experts in the field were contacted for information on published and unpublished trials.

Selection criteria

Randomised controlled trials in women of reproductive age treated with progesterone or progestogen-releasing intrauterine devices versus no treatment, placebo, or other medical or surgical therapy for heavy menstrual bleeding within primary care, family planning or specialist clinic settings were eligible for inclusion. Women with postmenopausal bleeding, intermenstrual or irregular bleeding, or pathological causes of heavy menstrual bleeding were excluded.

Data collection and analysis

Potential trials were independently assessed by three review authors and nine trials met the criteria for inclusion in the review. The reviewers extracted the data independently and data were pooled where appropriate. Odds ratios (OR) were estimated from the data for dichotomous outcomes and weighted mean differences (WMD) for continuous outcomes. The primary outcome was reduction in menstrual blood loss but incidence of side effects, changes in quality of life, satisfaction and acceptability measures were also assessed.

Main results

Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems have not been compared to placebo or no treatment. Progestasert has been compared to a number of different medical therapies in one small study but no conclusions can be made about its effectiveness. The levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG IUS) has been compared to oral cyclical norethisterone (NET) administered on days 5 to 26 of the menstrual cycle in one trial and was significantly more effective although there was a large reduction in loss from baseline in both groups. Some short term side effects were more common in the LNG IUS group but a significantly greater proportion of women in this group were satisfied and willing to continue with their treatment. In one trial of women awaiting hysterectomy, where the LNG IUS was compared with a control group taking their existing medical therapy, a higher proportion of the women in the intrauterine device group cancelled their planned surgery after six months of treatment.

The LNG IUS has been compared to an endometrial ablation: either transcervical resection of the endometrium (TCRE) (two trials) or balloon ablation (three trials). There was a significantly greater mean reduction in menstrual bleeding in one trial in those undergoing balloon ablation (WMD -45.2 units, 95% CI -56.9 to -33.5), a lower score on the pictorial blood loss chart (PBAC) (WMD 33.2 units, 95% CI 27.2 to 39.2) and higher rates of successful treatment in 3 trials including both balloon and TCRE (OR 0.28, 95% CI 0.14 to 0.58) but the rates of satisfaction with treatment was were similar. There was no conclusive evidence of changes in quality of life between groups but women with the LNG IUS had a greater incidence of progestogenic side effects within one year.
The LNG IUS has been compared to hysterectomy in one trial. There was no evidence of a change in quality of life scores but the LNG IUS treatment had lower costs than with hysterectomy, both at one and five-years follow up.

Authors' conclusions

The levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG IUS) is more effective than cyclical norethisterone (for 21 days) as a treatment for heavy menstrual bleeding. Women with an LNG IUS are more satisfied and willing to continue with treatment but experience more side effects, such as intermenstrual bleeding and breast tenderness.

The LNG IUS results in a smaller mean reduction in menstrual blood loss (as assessed by the PBAC chart) than endometrial ablation but there is no evidence of a difference in the rate of satisfaction with treatment. Women with an LNG IUS experience more progestogenic side effects compared to women having TCRE for treatment of their heavy menstrual bleeding but there is no evidence of a difference in their perceived quality of life.

The LNG IUS treatment costs less than hysterectomy but there is no evidence of a difference in quality of life measures between these groups.

There are no data available from randomised controlled trials comparing progesterone-releasing intrauterine systems to either placebo or other commonly used medical therapies for heavy menstrual bleeding.

摘要

背景

針對月經時大量出血而使用的黃體素或是釋放黃體素類藥物的子宮內系統

對於婦女們而言,月經時大量出血(HMB)是1項傷害健康的重要因素,而且在英國之中,就所有婦科方面的轉院例子來看,它就占了當中的12% 。在臨床上,醫師們將對月經時的大量出血給了定義,就是在每個月經週期中達到或是超過80毫升的血液流失量。然而,當婦女們的血液流失量低於80毫升的時候,她們卻也可能會抱怨過多的出血情況。對於有這類抱怨的婦女們,醫師們通常會使用子宮切除術來治療她們,但是內科治療或許是另外1種成功的選項。子宮內的螺管裝置原本是被發展來當作某種避孕用品,但是在這些設備之外再添加子宮的鬆弛荷爾蒙、黃體素類藥物,可以大幅地減少月經時的血液流失量。對於黃體內泌素或是Progestasert與Mirena這些釋放黃體素類藥物的子宮內系統而言,在這些案例研究當中曾經報告過減少的量可以達到90% ,而且經痛的情況或許會有所改善。然而,對於某些婦女們來說,塞入物品可能會被視為侵入性的行為,而這樣的情況就會影響到它當作治療方法時的接受程度。在初期的幾個月之內,也很有可能發生經期之間的頻繁流血以及羅狀出血等現象。

目標

為了達到降低月經時大量出血的現象,對於黃體素或是釋放黃體素類藥物的子宮內裝置而言,要確認當中的功效與接受程度。

搜尋策略

在基礎照護、家庭計畫,或是專科診所的背景之內,針對生育年齡 (但合併有大量月經出血) 的婦女們來看,當她們接受了黃體內泌素或是釋放抗孕酮類藥物的子宮內裝置時,相較於不採取治療、安慰劑,或是其他的醫藥或手術療法,這些隨機對照試驗都符合了收集的規定。婦女們如果出現了經期後出血、經期與經期之間或是不規則的出血,或是有病理方面的原因而造成了大量的月經時出血等現象,就會被排除在外。

選擇標準

透過電子搜尋Cochrane Library、MEDLINE (1966年2005年) 以及EMBASE (1980年2005) 已取得所有關於黃體激素或子宮黃體激素系統避孕器用來治療嚴重月經出血的隨機對照試驗。聯絡生產子宮黃體激素系統避孕器的公司以及本領域專家聯絡已取得發表即未發表試驗的資訊。

資料收集與分析

潛在的試驗都經由3位審稿的作者獨立地加以評估,而且有9份試驗符合了本篇回顧當中的收集標準。這些審稿者獨立地擷取出了這些資料,而且在適當的地方,就會將這些資料混合在一起。針對二元性的結果,我們從這些資料當中估算出了勝算比(OR),而針對連續性的結果,我們估算出了加權平均差(WMD)。主要的結果為月經時所減少的血液流失量,但是若有發生副作用的情況、生活品質方面的改變、滿意度,以及接受度方面的測量方式,也都會加以評估。

主要結論

並沒有將黃體素或是釋放黃體素類藥物的子宮內裝置與安慰劑或是不採取治療來進行比較。在1份小型的研究當中,已經有人將 Progestasert與很多不同的醫學療法進行過比較,但是關於它的功效方面,並沒有辦法得到任何結論。在1份小型的試驗當中,若是在月經週期的第5到26天時給予口服的週期性norethisterone(NET),已經有人將釋放levonorgestrel的子宮內裝置(LNG IUS)與這種norethisterone進行過比較,雖然說對於2組當中的流失量而言,都從基準線開始而產生了很大幅度的減少,但是釋放levonorgestrel的子宮內裝置還是很明顯地發揮了更大的功效。在釋放levonorgestrel的子宮內裝置組當中,會更常發生某些短期的副作用,但是在這個組別裡面,很明顯地有較高比例的婦女人數會感到滿意,並且願意繼續進行治療。在1項試驗當中,裡面的對象是關於等待子宮切除術的婦女們,當釋放levonorgestrel的子宮內裝置與她們現在所採取的醫學療法的對照組比較起來的時候,在子宮內裝置的那組當中,經過6個月的治療之後,有較高比例的婦女人數曾經取消了她們原本計畫好的手術。已經有人在釋放levonorgestrel的子宮內裝置與某種子宮內膜燒灼術之間進行了比較:可能是採取了子宮鏡的子宮內膜切除術(TCRE)(2份試驗),或是使用氣球燒灼術(3份試驗)。在1份試驗當中,對於那些使用了氣球燒灼術的婦女們來說,以月經時的出血量來看,明顯地可以得到比較大的平均減少幅度(WMD −45.2單位,95% CI −56.9到 −33.5),而在繪圖式的血液流失圖解(PBAC)方面則會有比較低的評分(WMD 33.2單位,95% CI 27.2到39.2),同時在包含了氣球與子宮鏡的子宮內膜切除術的這3份試驗中,治療成功的比率都比較高(OR 0.28,95% CI 0.14到0.58),但是對於使用治療而感到滿意的比率則是差不多的。在這些組別之間,對於生活品質方面的改變而言,並沒有確切的證據可以顯示,但是當婦女們使用了釋放levonorgestrel的子宮內裝置之後,在1年之內,卻有著比較多的人數發生了黃體素方面的副作用。在其中的1份試驗當中,已經有人在釋放levonorgestrel的子宮內裝置與子宮切除術之間進行了比較。針對生活品質改變方面的評分而言,並沒有任何的證據可以說明,但是跟子宮切除術比較起來,在1年與5年期的後續時間內,若是使用釋放levonorgestrel的子宮內裝置所進行的治療,所需要的花費會比較低。

作者結論

針對月經時的大量出血而言,若是要當作治療方法的話,跟週期性的norethisterone(要維持21天)比較起來,釋放levonorgestrel的子宮內裝置(LNG IUS)具有比較大的功效。婦女們要是使用了釋放levonorgestrel的子宮內裝置之後,滿意的程度會比較高,而且也更願意繼續進行治療,但是卻會發生比較多的副作用,像是經期與經期之間的出血,以及乳房觸痛等現象。在月經時的血液流失量方面,若是跟子宮內膜燒灼術比較起來,釋放levonorgestrel的子宮內裝置所造成的平均減少量比較低(如同繪圖式的血液流失圖解這份圖解當中所評估的),但是針對因為治療而感到滿意的比率來看,並沒有任何證據顯示當中的差異。對於治療婦女們在月經時大量出血的狀況而言,跟使用了子宮鏡的子宮內膜切除術的婦女們比較起來,婦女們若是使用了某種釋放levonorgestrel的子宮內裝置之後,就會發生比較多的黃體素方面之副作用,但是關於她們所得到的生活品質方面,並沒有任何證據顯示當中的差異。跟子宮切除術比較起來,選擇釋放levonorgestrel的子宮內裝置來進行治療的時候,所需要的花費比較低,但是在這些組別之間,對於生活品質的測量方法而言,並沒有任何證據能夠顯示出當中的差異。對於月經時的大量出血而言,有些隨機對照試驗曾經將釋放黃體內泌素的子宮內裝置與安慰劑或是其他常用的醫學療法進行了比較,但是我們卻無法從這些試驗當中取得任何可用的資料。

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

針對月經時的大量出血,使用了黃體素與釋放黃體素的子宮內裝置。為了治療月經時的大量出血,我們針對了功效、接受度,以及安全性的方面,對黃體激素與釋放孕激素的子宮內裝置進行了評估。釋放levonorgestrel的子宮內裝置(LNG IUS)是研究中最常見到的對象,跟月經週期的21天以上都使用口服的norethisterone比較起來,它具有更為強大的功效,同時,婦女們的滿意程度也更高,還會更加願意繼續進行治療,但是會比較常發生短期的副作用。跟子宮內膜燒灼術(用來去除子宮內膜的手術)比較起來,雖然釋放levonorgestrel的子宮內裝置在月經時的血液流失量方面只能產生比較低的減少程度,而且婦女們還會遇到比較多的短期副作用,但是就滿意程度或是生活品質等方面來看,在婦女們的比率當中並沒有任何差異存在。就短期的層面來看,跟子宮切除術比較起來,釋放levonorgestrel的子宮內裝置具有比較高的花費成效。關於釋放levonorgestrel的子宮內裝置與其他醫學或是手術治療方法之間,並沒有任何其他的隨機化比較。

Résumé scientifique

Dispositifs intra-utérins libérant de la progestérone ou un progestogène en cas de règles abondantes

Contexte

Les règles abondantes sont une cause importante de problèmes de santé chez les femmes ; elles représentent 12 % de l'ensemble des consultations gynécologiques au Royaume-Uni. Les règles abondantes sont cliniquement définies comme étant supérieures ou égales à 80 ml de perte de sang par cycle menstruel. Pour autant, les femmes peuvent se plaindre de saignements excessifs lorsque leurs pertes sont inférieures à 80 ml. L'hystérectomie est souvent utilisée pour traiter les femmes souffrant de cette pathologie, mais un traitement médical peut être une alternative gagnante.

Le dispositif intra-utérin en cuivre a été développé à l'origine comme contraceptif, mais l'ajout d'hormones qui détendent l'utérus, les progestogènes, à ces dispositifs a entraîné une importante diminution des pertes sanguines menstruelles. Les études de cas de deux types de dispositifs libérant de la progestérone ou un progestogène, Progestaret et Mirena, mentionnent des diminutions pouvant aller jusqu'à 90 % et indiquent que la dysménorrhée peut être améliorée. L'insertion peut cependant être perçue par certaines femmes comme étant invasive, ce qui affecte son acceptabilité en tant que traitement. Des saignements intermenstruels fréquents ainsi que des saignements de faible abondance peuvent également apparaître au cours des premiers mois.

Objectifs

Afin de déterminer l'efficacité et l'acceptabilité des dispositifs intra-utérins libérant de la progestérone ou un progestogène pour parvenir à réduire les règles abondantes,

Stratégie de recherche documentaire

toutes les études susceptibles de décrire des essais contrôlés randomisés portant sur les dispositifs intra-utérins libérant de la progestérone ou un progestogène pour traiter les règles abondantes ont été obtenues à partir de recherches électroniques effectuées dans The Cochrane Library, MEDLINE (1966 à 2005) et EMBASE (1980 à 2005). Les entreprises produisant des dispositifs intra-utérins libérant de la progestérone ou un progestogène ainsi que les experts du domaine ont été contactés pour obtenir plus d'informations sur les essais publiés et non publiés.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés portant sur des femmes en âge de procréer traitées avec des dispositifs intra-utérins libérant de la progestérone ou un progestogène par rapport à l'absence de traitement, un placebo ou un autre traitement médical ou chirurgical en cas de règles abondantes au sein d'un cabinet médical, d'un planning familial ou d'une clinique spécialisée étaient éligibles à l'inclusion. Les femmes avec des saignements post-ménopausiques, des saignements intermenstruels ou irréguliers, ou des causes pathologiques de règles abondantes ont été exclues.

Recueil et analyse des données

Les essais potentiels ont été évalués de manière indépendante par trois auteurs et neuf essais répondaient aux critères d'inclusion dans la revue. Les auteurs ont extrait les données de manière indépendante, ces dernières ont été regroupées lorsque cela était nécessaire. Les rapports de cotes (ou odds ratios (OR)) ont été estimés à partir des données pour les résultats dichotomiques et des différences moyennes pondérées (DMO) pour les résultats continus. Le principal critère de jugement était la diminution des saignements menstruels mais l'incidence des effets secondaires, les changements dans la qualité de vie, la satisfaction et l'acceptabilité ont également été évalués.

Résultats principaux

Les dispositifs intra-utérins libérant de la progestérone ou un progestogène n'ont pas été comparés à un placebo ou l'absence de traitement. Le Progestaret a été comparé à plusieurs traitements médicaux différents dans une étude de petite taille, mais aucune conclusion n'a été établie quant à son efficacité. Le dispositif intra-utérin libérant du levonorgestrel (DIU au LNG) a été comparé à la noréthisthérone cyclique orale (NET) administrée à j5 et j25 du cycle menstruel dans un essai et était significativement plus efficace bien qu'il ait été constaté une diminution importante des saignements au départ dans les deux groupes. Certains effets secondaires à court terme étaient plus courants dans le groupe avec DIU au LNG, mais une proportion bien plus importante de femmes de ce groupe étaient satisfaites et désireuses de poursuivre leur traitement. Dans un essai portant sur des femmes en attente d'une hystérectomie, où le DIU au LNG était comparé à un groupe témoin prenant son traitement médical existant, une proportion plus importante de femmes du groupe avec un dispositif intra-utérin ont annulé leur chirurgie après six mois de traitement.

Le DIU au LNG a été comparé à une ablation de l'endomètre : soit une résection transcervicale de l'endomètre (deux essais) ou une ablation par ballonnet (trois essais). Il a été constaté une diminution moyenne bien plus importante des saignements menstruels dans un essai chez celles qui ont subi une ablation par ballonnet (DMP -45,2 unités, IC à 95 % -56,9 à -33,5), un résultat plus faible sur le graphique des pertes sanguines (DMP 33,2 unités, IC à 95 % 27,2 à 39,2) et des taux plus élevés de réussite du traitement dans 3 essais, y compris le ballonnet et la résection transcervicale (OR 0,28, IC à 95 % 0,14 à 0,58), mais les taux de satisfaction vis à vis du traitement étaient similaires. Il n'a pas été possible d'établir des conclusions sur les modifications de la qualité de vie entre les groupes, mais les femmes avec un DIU au LNG avaient une incidence plus importante d'effets secondaires progestogéniques au bout d'une année.
Le DIU au LNG a été comparé à l'hystérectomie dans un essai. Il n'a été décelé aucune donnée quant à une modification de la qualité de vie, mais le traitement avec un DIU au LNG coutait moins cher que l'hystérectomie, sur le suivi à un et cinq ans.

Conclusions des auteurs

Le dispositif intra-utérin libérant du levonorgestrel (DIU au LNG) est plus efficace que la noréthisthérone cyclique (pendant 21 jours) pour traiter les règles abondantes. Les femmes avec un DIU au LNG sont plus satisfaites et désireuses de poursuivre leur traitement, mais ont plus d'effets secondaires, comme des saignements intermenstruels et une sensibilité mammaire.

Le DIU au LNG entraîne une diminution moyenne moindre des saignements menstruels (comme on peut le voir dans le graphique PBAC) que l'ablation de l'endomètre, mais il n'existe aucune donnée concernant une différence dans le taux de satisfaction avec le traitement. Les femmes avec un DIU au LNG ont plus d'effets secondaires progestogéniques par rapport aux femmes qui subissent une résection transcervicale de l'endomètre pour traiter leurs règles abondantes, mais il n'y a pas de différence dans leur perception de la qualité de vie.

Le traitement avec un DIU au LNG coûte moins cher que l'hystérectomie, mais il n'existe aucune donnée concernant une différence dans les mesures de la qualité de vie entre ces groupes.

Il n'y a pas de données disponibles issues d'essais contrôlés randomisés qui comparent les systèmes intra-utérins libérant de la progestérone à un placebo ou aux autres traitements médicaux fréquemment utilisés pour les règles abondantes.

Plain language summary

Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding

Progesterone and progestogen-releasing intrauterine systems have been assessed for efficacy, acceptability and safety for the treatment of heavy menstrual bleeding. The most commonly studied, the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG IUS), is more effective than oral norethisterone taken over 21 days of the cycle and women are more satisfied and willing to continue with treatment but short term side effects are more frequent. Although the LNG IUS results in a smaller reduction in menstrual blood loss than does endometrial ablation (surgery to remove the endometrium), and women encounter more short term side effects, there are no differences in the women's rates of satisfaction or quality of life. The LNG IUS is more cost effective than hysterectomy in the short term. There have been no other randomised comparisons of the LNG IUS with other medical or surgical treatments.

Résumé simplifié

Dispositifs intra-utérins libérant de la progestérone ou un progestogène en cas de règles abondantes

Les dispositifs intra-utérins libérant de la progestérone ou un progestogène ont été évalués pour déterminer leur efficacité, leur acceptabilité et leur innocuité pour traiter les règles abondantes. Le dispositif intra-utérin libérant du levonorgestrel (DIU au LNG), celui qui est le plus étudié, est plus efficace que la noréthisthérone orale prise pendant les 21 jours du cycle et les femmes sont plus satisfaites et désireuses de poursuivre leur traitement, mais les effets secondaires à court terme sont plus fréquents. Même si le DIU au LNG entraîne une diminution moindre des saignements menstruels que l'ablation de l'endomètre (chirurgie visant à enlever l'endomètre), et même si les femmes rencontrent plus d'effets secondaires à court terme, il n'y a aucune différence dans les taux de satisfaction des femmes ou leur qualité de vie. Le DIU au LNG est plus rentable que l'hystérectomie sur le court terme. Nous n'avons trouvé aucune autre comparaison randomisée des DIU au LNG avec d'autres traitements médicaux ou chirurgicaux.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 19th February, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux;

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