Platelet glycoprotein IIb/IIIa blockers during percutaneous coronary intervention and as the initial medical treatment of non-ST segment elevation acute coronary syndromes

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  • Review
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Authors


Abstract

Background

During percutaneous coronary intervention (PCI), and in non-ST segment elevation acute coronary syndromes (NSTEACS), the risk of acute vessel occlusion by thrombosis is high. Glycoprotein IIb/IIIa blockers strongly inhibit platelet aggregation and may prevent mortality and myocardial infarction. This is an update of a Cochrane review first published in 2001, and previously updated in 2007 and 2010.

Objectives

To assess the efficacy and safety effects of glycoprotein IIb/IIIa blockers when administered during PCI, and as initial medical treatment in patients with NSTEACS.

Search methods

We updated the searches of the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) on The Cochrane Library (Issue 12, 2012), MEDLINE (OVID, 1946 to January Week 1 2013) and EMBASE (OVID, 1947 to Week 1 2013) on 11 January 2013.

Selection criteria

Randomised controlled trials comparing intravenous IIb/IIIa blockers with placebo or usual care.

Data collection and analysis

Two authors independently selected studies for inclusion, assessed trial quality and extracted data. We collected major bleeding as adverse effect information from the trials. We used odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (CI) for effect measures.

Main results

Sixty trials involving 66,689 patients were included. During PCI (48 trials with 33,513 participants) glycoprotein IIb/IIIa blockers decreased all-cause mortality at 30 days (OR 0.79, 95% CI 0.64 to 0.97) but not at six months (OR 0.90, 95% CI 0.77 to 1.05). All-cause death or myocardial infarction was decreased both at 30 days (OR 0.66, 95% CI 0.60 to 0.72) and at six months (OR 0.75, 95% CI 0.64 to 0.86), although severe bleeding was increased (OR 1.39, 95% CI 1.21 to 1.61; absolute risk increase (ARI) 8.0 per 1000). The efficacy results were homogeneous for every endpoint according to the clinical condition of the patients, but were less marked for patients pre-treated with clopidogrel, especially in patients without acute coronary syndromes.

As initial medical treatment of NSTEACS (12 trials with 33,176 participants), IIb/IIIa blockers did not decrease mortality at 30 days (OR 0.90, 95% CI 0.79 to 1.02) or at six months (OR 1.00, 95% CI 0.87 to 1.15), but slightly decreased death or myocardial infarction at 30 days (OR 0.91, 95% CI 0.85 to 0.98) and at six months (OR 0.88, 95% CI 0.81 to 0.96), although severe bleeding was increased (OR 1.29, 95% CI 1.14 to 1.45; ARI 1.4 per 1000).

Authors' conclusions

When administered during PCI, intravenous glycoprotein IIb/IIIa blockers reduce the risk of all-cause death at 30 days but not at six months, and reduce the risk of death or myocardial infarction at 30 days and at six months, at a price of an increase in the risk of severe bleeding. The efficacy effects are homogeneous but are less marked in patients pre-treated with clopidogrel where they seem to be effective only in patients with acute coronary syndromes. When administered as initial medical treatment in patients with NSTEACS, these agents do not reduce mortality although they slightly reduce the risk of death or myocardial infarction.

Résumé scientifique

Inhibiteurs des glycoprotéines plaquettaires IIb-IIIa au cours d'une intervention coronarienne percutanée et en tant que traitement médical initial des syndromes coronariens aigus sans élévation du segment ST

Contexte

Au cours d'une intervention coronarienne percutanée (ICP) et dans les syndromes coronariens aigus sans élévation du segment ST (SCA non ST), il existe un risque élevé d'occlusion aiguë des vaisseaux par thrombose. Les inhibiteurs IIb/IIIa ont un puissant effet inhibiteur de l'agrégation plaquettaire et peuvent prévenir la mortalité et l'infarctus du myocarde (IM). Cette étude est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2001 et précédemment mise à jour en 2007 et 2010.

Objectifs

Évaluer les effets et l'innocuité des inhibiteurs IIb-IIIa lorsqu' ils sont administrés pendant l'ICP et en tant que traitement médical initial chez les patients atteints de SCA non ST.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons mis à jour les recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans la Bibliothèque Cochrane (Numéro 12, 2012), MEDLINE (OVID, de 1946 à la 1ère semaine de janvier 2013) et EMBASE (OVID, de 1947 à la semaine 1 2013) le 11 janvier 2013.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés comparant des inhibiteurs IIb-IIIa intraveineux à un placebo ou à des soins habituels.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont sélectionné les études à inclure, évalué la qualité des essais et extrait les données de manière indépendante. Nous avons recueilli les informations concernant les hémorragies graves en tant qu'effet indésirable. Des rapports des cotes et des intervalles de confiance (IC) à 95% ont été utilisés pour mesurer l'effet.

Résultats principaux

Soixante essais impliquant 66 689 patients ont été inclus. Pendant l'ICP (48 essais totalisant 33 513 participants), les inhibiteurs des glycoprotéines IIb-IIIa réduisaient la mortalité à 30 jours, toutes causes confondues (rapport des cotes de 0,79, IC à 95% 0,64 à 0,97), mais pas à 6 mois (RC 0,90, IC à 95% 0,77 à 1,05). Les décès de toutes causes confondues ou les infarctus du myocarde étaient réduits à 30 jours (rapport des cotes de 0,66, IC à 95% 0,60 à 0,72) et à 6 mois (RC 0,75, IC à 95% 0,64 à 0,86), mais les hémorragies sévères augmentaient (rapport des cotes de 1,39, IC à 95% 1,21 à 1,61; augmentation du risque absolu (IRA) 8,0 pour 1 000). Les résultats de l'efficacité étaient homogènes pour tous les critères de jugement en fonction de l'état clinique des patients, mais étaient moins prononcés chez les patients prétraités au clopidogrel, en particulier chez les patients sans SCA.

En tant que traitement médical initial de SCA non ST (12 essais totalisant 33 176 participants), les inhibiteurs IIb-IIIa ne réduisaient pas la mortalité à 30 jours (RC 0,90, IC à 95% 0,79 à 1,02) ou à 6 mois (RC 1,00, IC à 95% 0,87 à 1,15), mais réduisaient légèrement les décès ou les infarctus du myocarde à 30 jours (rapport des cotes de 0,91, IC à 95% 0,85 à 0,98) et à 6 mois (RC 0,88, IC à 95% 0,81 à 0,96), avec toutefois une augmentation des hémorragies graves (RC 1,29, IC à 95% 1,14 à 1,45; IRA 1,4 pour 1 000).

Conclusions des auteurs

Lorsqu' ils sont administrés pendant l'ICP, les intraveineuses glycoprotéines plaquettaires IIb-IIIa réduisent le risque de décès toutes causes confondues à 30 jours et à 6 mois, et réduisent le risque de décès ou d'infarctus du myocarde à 30 jours et à six mois, mais sont associés à une augmentation du risque d'hémorragie grave. L'efficacité est homogène mais moins prononcée chez les patients prétraités au clopidogrel, à l'exception des patients atteints de syndrome coronarien aigu. Lorsqu'ils sont administrés en tant que traitement médical initial chez des patients atteints de SCA non ST, ces agents ne réduisent pas la mortalité, mais réduisent légèrement le risque de décès et d'IM.

Plain language summary

Platelet glycoprotein IIb/IIIa blockers during percutaneous coronary intervention and as the initial treatment of acute coronary syndromes

During the last two decades, doctors have been looking for the best treatment to prevent clots in the coronary arteries of patients with coronary heart disease. This review summarises the results of 60 studies which used a potent class of intravenous antiplatelet drugs - glycoprotein IIb-IIIa blockers - in 66,689 participants. This treatment was tested in two different conditions: in patients undergoing coronary angioplasty (inserting a deflated small balloon in the artery and expand it to open the vessel) with or without inserting a stent (a thin metal expandable tube or sleeve to scaffold the artery open); and as the initial treatment of patients hospitalised for unstable angina and non-ST segment elevation acute myocardial infarction (prolonged coronary chest pain with or without small myocardial infarction). The evidence is up to date as January 2013 and the overall quality of the body of evidence was good.

Overall, the use of these drugs during coronary angioplasty with or without inserting a stent reduced the risk of death at 30 days, and the risk of death or myocardial infarction at 30 days and at six months. The results were similar for stable and for unstable patients with coronary artery disease, but there was comparatively less benefit for patients previously treated with clopidogrel, an oral antiplatelet drug. On the other side, these drugs only slightly reduced the risk of death or myocardial infarction when administered as initial medical treatment in patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction. The benefits of glycoprotein IIb/IIIa blockers need to be balanced against the increased risk of bleeding.

Résumé simplifié

Inhibiteurs des glycoprotéines plaquettaires IIb-IIIa au cours d'une intervention coronarienne percutanée et en tant que traitement médical initial des syndromes coronariens aigus sans élévation du segment ST

Depuis ces vingt dernières années, les médecins cherchent à identifier le traitement le plus efficace pour éviter la formation de caillots dans les artères coronaires des patients atteints de maladie coronarienne. Cette revue résume les résultats de 60 études qui utilisaient une classe de médicaments antiplaquettaires intraveineux puissants, les inhibiteurs des glycoprotéines IIb-IIIa - chez 66 689 participants. Ce traitement était testé dans deux pathologies différentes: chez les patients soumis à une angioplastie coronaire (pose d'un petit ballonnet dégonflé dans l'artère puis gonfler pour ouvrir le vaisseau) avec ou sans pose d'une endoprothèse vasculaire métallique (tube fin expansible pour maintenir l’artère ouverte); et en tant que traitement initial chez des patients hospitalisés pour cause d'angine instable et d'infarctus aigu du myocarde sans élévation du segment ST (coronaires prolongées des douleurs thoraciques avec ou sans infarctus du myocarde de petite taille). Les preuves sont à jour en janvier 2013 et la qualité globale de l'ensemble des preuves était bonne.

Dans l'ensemble, l'utilisation de ces médicaments pendant une angioplastie coronaire, en introduisant ou non une endoprothèse vasculaire, réduisait le risque de décès à 30 jours, et le risque de décès ou d'infarctus du myocarde à 30 jours et à six mois. Les résultats étaient similaires chez les patients atteints d'une maladie coronarienne stable et instable, mais les bénéfices étaient comparativement inférieurs chez les patients préalablement traités au clopidogrel, un nouveau médicament antiplaquettaire oral. Néanmoins, ces médicaments ne réduisaient que légèrement le risque de décès ou d'infarctus du myocarde lorsqu' ils étaient administrés en tant que traitement médical initial chez des patients atteints d'angine instable ou d'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST. Les bénéfices des inhibiteurs des glycoprotéines IIb-IIIa doivent être mis en rapport avec le risque accru d'hémorragie sévère.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 23rd March, 2014
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

Laienverständliche Zusammenfassung

Glycoprotein IIb/IIIa-Hemmer bei perkutanen Koronarinterventionen und als initiale Behandlung akuter Koronarsyndrome

Während der letzten zwei Jahrzehnte haben Ärzte nach der besten Behandlung zur Vorbeugung von Blutgerinnseln in den Koronararterien von Patienten mit koronarer Herzkrankheit gesucht. Dieser Review fasst die Ergebnisse von 60 Studien zusammen, die eine starke Gruppe von intravenösen Thrombozytenaggregationshemmern - Glykoprotein-IIb-IIIa-Blocker - bei 66.689 Teilnehmern eingesetzt haben. Diese Behandlung wurde für zwei verschiedene Erkrankungen getestet: bei Patienten nach Koronarangioplastie (Einführen von einem nicht aufgeblasenen kleinen Ballon in die Arterie, der erweitert wird, um die Gefäße zu öffnen) mit oder ohne Einsetzen eines Stents (ein dünnes erweiterbares Metallrohr, um die Arterie offen zu halten); und als initiale Behandlung von Patienten, die mit instabiler Angina und akutem Nicht-ST-Hebungsinfarkt (verlängerte Schmerzen in der Brust mit oder ohne kleinen Myokardinfarkt) ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Die Evidenz ist auf dem Stand von Januar 2013 und die Gesamtqualität der Evidenz war gut.

Insgesamt verringerte die Verwendung dieser Arzneimittel während einer koronaren Angioplastie mit oder ohne Einsetzen eines Stents das Sterberisiko nach 30 Tagen, und das Sterberisiko oder das Risiko für einen Myokardinfarkt nach 30 Tagen und sechs Monaten. Die Ergebnisse waren ähnlich für stabile und instabile Patienten mit koronarer Herzkrankheit, aber es gab vergleichsweise weniger Nutzen für Patienten, die zuvor mit Clopidogrel, einem oralen Thrombozytenaggregationshemmer behandelt wurden. Andererseits, reduzierten diese Medikamente das Sterberisiko oder das Riskio für einen Herzinfarkt nur geringfügig, wenn sie als initiale medikamentöse Behandlung bei Patienten mit instabiler Angina oder Nicht-ST-Hebungsinfarkt verabreicht wurden. Die Nutzen von Glykoprotein IIb/IIIa-Hemmern müssen gegen ein erhöhtes Blutungsrisiko abgewogen werden.

Anmerkungen zur Übersetzung

K. Kunzweiler und I. Töws, Koordination durch Cochrane Schweiz.