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Low molecular weight heparins versus unfractionated heparin for acute coronary syndromes

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Authors


Abstract

Background

Acute coronary syndromes (ACS) are an important source of morbidity and mortality. Despite weak evidence for the use of unfractionated heparin (UFH) for acute coronary syndromes it is considered an accepted treatment for unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction (MI). However, evidence suggests low molecular weight heparins (LMWH) are safer and more effective than UFH in the treatment and prevention of other thrombotic disorders.

Objectives

To assess the effects of LMWH compared to UFH for acute coronary syndromes.

Search methods

We searched the Cochrane Controlled Trials Register (The Cochrane Library Issue 4, 2000), MEDLINE (January 1966 to December 2000), EMBASE (1980 to December 2000) and CINAHL (1982 to December 2000) and reference lists of articles. Authors of all include studies, and pharmaceutical industry representatives, were contacted to determine if unpublished studies, which met the inclusion criteria, were available.

Selection criteria

Randomized controlled trials of subcutaneous LMWH versus intravenous UFH in people with acute coronary syndromes (unstable angina or non-ST segment elevation MI).

Data collection and analysis

Two reviewers independently assessed quality of studies. Data were extracted independently by two reviewers. Study authors were contacted to verify and clarify missing data.

Main results

We identified 27 potentially relevant studies, 7 studies (11,092 participants) were included in this review.
We found no evidence for difference in overall mortality between the groups treated with LMWH and UFH (RR = 1.0; 95% CI: 0.69, 1.44).
Some pooled outcomes showed some evidence of heterogeneity, few of the pooled outcomes were statistically heterogeneous most were homogeneous.
LMWH reduced the occurrence of MI (RR = 0.83; 95% CI: 0.70, 0.99) and the need for revascularization procedures (RR = 0.88; 95% CI: 0.82, 0.95). We found no evidence for difference in occurrence of recurrent angina (RR = 0.83; 95% CI: 0.68, 1.02), major bleeds (RR = 1.00; 95% CI: 0.80, 1.24) or minor bleeds (RR = 1.40; 95% CI: 0.66, 2.90). A decrease in the incidence of thrombocytopenia (RR = 0.64; 95% CI: 0.44, 0.94) was observed for patients given LMWH. From these results, 125 patients need to be treated with LMWH to prevent 1 additional MI and 50 patients need to be treated to prevent 1 revascularization procedure. Insufficient data exist to compare different types of LMWH.

Authors' conclusions

LMWH and UFH had similar risk of mortality, recurrent angina, and major or minor bleeding but LMWH had decreased risk of MI, revascularization and thrombocytopenia. New trials with longer follow up are required.

Resumen

Antecedentes

Heparina de bajo peso molecular versus heparina no fraccionada para los síndromes coronarios agudos

Los síndromes coronarios agudos (SCA) son una causa importante de morbilidad y mortalidad. A pesar de las pocas pruebas a favor del uso de la heparina no fraccionada (HNF) en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA), ésta se considera un tratamiento aceptado para la angina inestable y el infarto de miocardio (IM) sin elevación del segmento ST. Sin embargo, la evidencia sugiere que las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son más seguras y efectivas que las HNF para el tratamiento y prevención de otros trastornos trombóticos.

Objetivos

Evaluar los efectos de las HBPM en comparación con las HNF en los síndromes coronarios agudos.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register, CENTRAL) (Cochrane Library, número 4, 2000), en MEDLINE, (desde junio de 1966 hasta diciembre de 2000), en EMBASE (desde 1980 hasta diciembre de 2000) y en CINAHL (desde 1982 hasta diciembre de 2000), además de las listas de referencias de los artículos. Se contactó con los autores de todos los estudios incluídos y los representantes de las industrias farmacéuticas para constatar si estaban disponibles los estudios no publicados que cumplían con los criterios de inclusión.

Criterios de selección

Ensayos controlados con asignación al azar de HBPM por vía subcutánea versus HNF por vía endovenosa en personas con síndromes coronarios agudos (angina inestable o IM sin elevación del segmento ST).

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores evaluaron la calidad de los ensayos y recogieron los datos de manera independiente. Dos revisores extrajeron independientemente los datos. Se contactó con los autores de los estudios para verificar y clarificar los datos que faltaran.

Resultados principales

Se identificaron 27 estudios potencialmente relevantes y se incluyeron siete estudios (11 092 participantes) en esta revisión. No se encontraron pruebas de alguna diferencia en la mortalidad general entre los grupos tratados con HBPM y con HNF (RR 1,0; IC del 95%: 0,69 a 1,44). Algunos resultados agrupados mostraron cierta evidencia de heterogeneidad; pocos resultados agrupados fueron estadísticamente heterogéneos; la mayoría fueron homogéneos. La HBPM redujo la incidencia de IM (RR 0,83; IC del 95%: 0,70 a 0,99) y la necesidad de procedimientos de revascularización (RR 0,88; IC del 95%: 0,82 a 0,95). No se hallaron pruebas de diferencias en la aparición de angina de pecho recurrente (RR 0,83; IC del 95%: 0,68 a 1,02), hemorragias graves (RR 1,00; IC del 95%: 0,80 a 1,24) o hemorragias leves (RR 1,40; IC del 95%: 0,66 a 2,90). Se observó una disminución en la incidencia de trombocitopenia (RR 0,64; IC del 95%: 0,44 a 0,94) en los pacientes que recibieron HBPM. Según estos resultados, 125 pacientes requieren ser tratados con HBPM para la prevención de un IM adicional y 50 pacientes requieren ser tratados para evitar un procedimiento de revascularización. No existen datos suficientes para comparar los diferentes tipos de HBPM.

Conclusiones de los autores

La HBPM y la HNF imponen un riesgo similar de mortalidad, angina recurrente y hemorragias graves o leves pero la HBPM impone un riesgo menor de IM, revascularización y trombocitopenia. Se necesitan nuevos ensayos con seguimientos más prolongados.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

摘要

背景

低分子量肝素和未崩解肝素對於治療急性冠心病的比較

急性冠心病(簡稱ACS)是造成病人死亡或產生併發症的重要原因.儘管使用未崩解肝素來治療急性冠狀心病的證據很微弱,它仍然是用來治療不穩定性心絞痛或者非ST波段上升心肌梗塞的可行方法.然而證據顯示使用低分子量肝素來治療(和預防)其他血栓性疾病要比使用未崩解肝素來的更為有效且安全.

目標

為了評估使用低分子量肝素與未崩解肝素來治療急性冠狀動脈徵候群.

搜尋策略

我們搜尋了登記於考科藍的對照實驗 (考科藍資料庫 2000年第四期), Medline醫學資料庫 (1966年至2000年), EMBASE(1980年至2000年)和CINAHL(1982年到2000年12月)以及他們引用的文章.我們連絡上所有這些相關論文的作者及藥廠,以確保沒有一些未發表的論文是符合我們收案標準卻被遺漏掉.

選擇標準

對於急性冠心病(不穩定性心絞痛或非ST波段上升心肌梗塞),使用皮下注射低分子量肝素與未崩解肝素的比較之隨機對照實驗

資料收集與分析

兩個評論專家各自審閱這些研究的品質,分別擷取這些試驗的研究資料.並聯絡了這些實驗的作者以取得和釐清一些不完整的資料

主要結論

我們一共找出27個可能相關的試驗(總共11,092個受試者),我們發現使用低分子量肝素及未崩解肝素對整體的死亡率並沒有顯著的差異(相對危險性 = 1.0; 95%信賴區間: 0.69,1.44). 這其中有一些試驗發現兩著有一些統計學的異質性差異,有少數試驗發現有顯著的差異,而多數的試驗則發現沒有差異.低分子量肝素降低了心肌梗塞的再發率(相對危險性 = 0.83;95%信賴區間:0.70,0.99)也降低需要接受冠狀動脈再通術介入治療的機會(相對危險性 = 0.88; 95%信賴區間: 0.82,0.95)我們發現兩者間對於心絞痛的再發並無顯著差異 (相對危險性 = 0.83; 95%信賴區間: 0.68,1.02)對大出血(相對危險性 = 1.0; 95%信賴區間: 0.80,1.24)或輕微的出血都沒有顯著的差異(相對危險性 = 1.44; 95%信賴區間: 0.66,2.90)但我們發現使用低分子量肝素有較少的機率發生血小板低下症(相對危險性 = 0.64; 95%信賴區間: 0.44,0.94).這些研究中,有125個病人需靠使用低分子量肝素去防止下一次的心肌梗塞發作,有50個病人需靠使用低分子量肝素去防止接受冠狀動脈再通術介入治療.而這些研究資料並沒有比較不同種低分子量肝素的差異.

作者結論

低分子量肝素與未崩解肝素對於死亡率,心絞痛的再發,大出血及輕微出血的風險都是相似的.但使用低分子量肝素有較少的心肌梗塞的再發率及較少的機會需要接受冠狀動脈再灌流的手術治療以及較少發生血小板低下症的情形.然而這些研究還需要新的試驗以及更長時間的追蹤

翻譯人

本摘要由臺北榮民總醫院劉瀚聰翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

相較於未崩解肝素,低分子量肝素降低了心臟病的發生並產生較少的併發症.血栓跑到冠狀動脈會造成急性冠狀動脈徵候群:不穩定性心絞痛(胸悶不適的感覺)或者其他的心臟病發作.有些藥物可以分解血栓(例如阿斯匹靈)而有些藥物可以抗凝血(像是肝素).未崩解肝素可以抗凝血,但是卻可能造成罕見但嚴重的併發症.這些試驗的回顧發現未崩解肝素和低分子量肝素在預防死亡方面有相同的效果.但是低分子量肝素可預防更多的急性心臟病發作並產生較少的併發症.

Résumé scientifique

Héparines de bas poids moléculaire versus héparine non fractionnée pour le traitement des syndromes coronariens aigus

Contexte

Les syndromes coronariens aigus (SCA) constituent une cause importante de morbidité et de mortalité. Malgré des preuves limitées de l'efficacité de l'héparine non fractionnée (HNF) dans les syndromes coronariens aigus, son utilisation est acceptée dans l'angine instable et l'infarctus du myocarde (IM) sans élévation du segment ST. Des preuves suggèrent cependant que les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont plus sûres et efficaces que l'HNF dans le traitement et la prévention d'autres troubles thrombotiques.

Objectifs

Évaluer les effets de l'HBPM par rapport à l'HNF dans les syndromes coronariens aigus.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre Cochrane des essais contrôlés (Bibliothèque Cochrane, numéro 4, 2000), MEDLINE (janvier 1966 à décembre 2000), EMBASE (1980 à décembre 2000) et CINAHL (1982 à décembre 2000), ainsi que les références bibliographiques des articles. Les auteurs de toutes les études incluses et des représentants de l'industrie pharmaceutique ont été contactés afin d'identifier des études non publiées remplissant les critères d'inclusion.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés comparant de l'HBPM sous-cutanée à de l'HNF intraveineuse chez des patients atteints de syndromes coronariens aigus (angine instable ou IM sans élévation du segment ST).

Recueil et analyse des données

Deux évaluateurs ont évalué la qualité des études de manière indépendante. Les données ont été extraites par deux évaluateurs de manière indépendante. Les auteurs des études ont été contactés afin de vérifier les données et d'obtenir des informations manquantes.

Résultats principaux

Nous avons identifié 27 études potentiellement pertinentes et 7 études (11 092 participants) ont été incluses dans cette revue.
Nous n'avons identifié aucune différence entre les groupes traités à l'HBPM et à l'HNF en termes de mortalité globale (RR = 1,0 ; IC à 95 % : 0,69, 1,44).
Certains résultats combinés montraient des signes d'hétérogénéité, peu de résultats combinés étaient statistiquement hétérogènes et la plupart étaient homogènes.
L'HBPM réduisait l'incidence de l'IM (RR = 0,83 ; IC à 95 % : 0,70 à 0,99) et le recours à des procédures de revascularisation (RR = 0,88 ; IC à 95 % : 0,82, 0,95). Nous n'avons identifié aucune différence en termes d'incidence de l'angine récurrente (RR = 0,83 ; IC à 95 % : 0,68 à 1,02), d'hémorragies majeures (RR = 1,00 ; IC à 95 % : 0,80 à 1,24) ou d'hémorragies mineures (RR = 1,40 ; IC à 95 % : 0,66, 2,90). Une réduction de l'incidence de la thrombocytopénie (RR = 0,64 ; IC à 95 % : 0,44 à 0,94) était observée chez les patients traités à l'HBPM. Sur la base de ces résultats, 125 patients devaient être traités à l'HBPM pour prévenir un IM supplémentaire, et 50 patients devaient être traités pour prévenir une procédure de revascularisation. Les données étaient insuffisantes pour comparer différents types d'HBPM.

Conclusions des auteurs

L'HBPM et l'HNF étaient associées à un risque similaire de mortalité, d'angine récurrente et d'hémorragie majeure ou mineure, mais l'HBPM présentait un risque inférieur d'IM, de revascularisation et de thrombocytopénie. De nouveaux essais avec un suivi plus long sont nécessaires.

Plain language summary

Low molecular weight heparins reduce the number of heart attacks and cause fewer complications after an acute coronary syndrome compared to unfractionated heparin

Blood clots in the arteries leading to the heart can cause acute coronary syndrome: unstable angina (a feeling of tightness in the chest) or a type of heart attack. Drugs that dissolve clots (such as aspirin) or thin the blood (such as heparin) can relieve the problem. Unfractionated heparin (UFH) thins the blood, but can cause a serious but rare adverse effect. Low molecular weight heparin (LMWH) is a new type of heparin. The review of trials found that UFH and LMWH were equally effective in preventing death, but LMWH prevented more heart attacks and caused fewer complications.

Résumé simplifié

Les héparines de bas poids moléculaire réduisent le nombre de crises cardiaques et entraînent moins de complications après un syndrome coronarien aigu que l'héparine non fractionnée.

Les caillots sanguins dans les artères menant au cœur peuvent entraîner un syndrome coronarien aigu : une angine instable (sensation d'oppression dans la poitrine) ou un type de crise cardiaque. Les médicaments qui dissolvent les caillots (tels que l'aspirine) ou rendent le sang moins épais (tels que l'héparine) peuvent résoudre le problème. L'héparine non fractionnée (HNF) rend le sang moins épais mais peut entraîner un effet indésirable rare mais grave. L'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est un nouveau type d'héparine. La revue des essais a constaté que l'HNF et l'HBPM étaient aussi efficaces l'une que l'autre pour prévenir les décès, mais que l'HBPM prévenait davantage de crises cardiaques et entraînait moins de complications.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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