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Ticlopidine versus oral anticoagulation for coronary stenting

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Authors


Abstract

Background

A two to four week course of ticlopidine plus aspirin following coronary stenting is considered effective in preventing thrombotic occlusion of the stented vessel and safe in regards to bleeding and peripheral vascular complications. However, rare, although potentially life-threatening haematological complications have been reported with this drug regimen.

Objectives

To evaluate the efficacy and safety of ticlopidine plus aspirin versus oral anticoagulants after coronary stenting

Search methods

Electronic search of the Cochrane Library, Medline, Embase from 1991 to June 1999; references from trials and experts.

Selection criteria

Randomised controlled trials comparing ticlopidine plus aspirin versus oral anticoagulants (either with or without aspirin) after elective or bail out coronary stenting.

Data collection and analysis

Three reviewers assessed trial quality and compiled data on outcomes including: total mortality, non fatal myocardial infarction and revascularization occurring within the first 30 days after hospitalization, stent thrombosis on angiography, major and minor bleeding, neutropenia, thrombocytopenia, thrombotic thrombocytopenic purpura.

Main results

Four trials (n = 2436 patients) were included. Ticlopidine plus aspirin compared to oral anticoagulants significantly reduced the risk of non-fatal acute myocardial infarction and revascularization at 30 days, combined negative events (mortality, myocardial infarction, revascularization at 30 days) (RR: 0.41; 95% CI: 0.25 to 0.69; NNT for 30 days: 22; 95% CI: 14 to 45), and major bleeding (RR in high quality studies: 0.24 ; 95% CI: 0.07 to 0.79). Ticlopidine plus aspirin compared to oral anticoagulants significantly increased the risk of eutropenia,thrombocytopenia and neutropenia (RR 5; 95% CI: 1.08 to 13.07; NNT for 30 days: 142; 95% CI: 76 to 1000). Ticlopidine plus aspirin versus oral anticoagulation did not affect all cause mortality. Ticlopidine plus aspirin significantly reduced the risk of stent thrombosis (angiography) which was seen only on studies with blinded outcome assessment (RR: 0.14; 95% CI: 0.03 to 0.60; NNT for 30 days: 33; 95% CI:16 to 166). Minor bleeding was reported only in one study and no studies recorded thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP).

Authors' conclusions

Ticlopidine plus aspirin after coronary stenting is effective in reducing the risk of the revascularization, non fatal myocardial infarction and bleeding complications when compared with oral anticoagulants. No effect is observed on total mortality. However, the haematological side effects of ticlopidine are still a matter of concern, and strict monitoring of blood-cell counts is recommended. Physicians should also be aware of the possibility of rare although potentially life-threatening complications such as TTP

Résumé scientifique

Ticlopidine versus anticoagulation orale pour l'implantation d'une endoprothèse coronaire.

Contexte

Un traitement associant ticlopidine + aspirine pendant deux à quatre semaines après l'implantation d'une endoprothèse coronaire est considéré comme efficace pour prévenir l'occlusion thrombotique du vaisseau stenté et sûr en matière de saignements et de complications vasculaires périphériques. Cependant, des complications hématologiques rares mais potentiellement mortelles ont été rapportées avec ce schéma thérapeutique.

Objectifs

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de lassociation ticlopidine + aspirine par rapport aux anticoagulants oraux après l'implantation d'une endoprothèse coronaire.

Stratégie de recherche documentaire

Recherche électronique dans Cochrane Library, Medline, Embase de 1991 à juin 1999 ; recherche des références bibliographiques des essais et contact avec des experts.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés comparant lassociation ticlopidine + aspirine par rapport aux anticoagulants oraux (avec ou sans aspirine) après l'implantation programmée ou non d'une endoprothèse coronaire.

Recueil et analyse des données

Trois auteurs ont évalué la qualité des essais et recueilli les données concernant les critères de jugement, notamment : la mortalité totale, la survenue dinfarctus du myocarde non mortel et la revascularisation se produisant dans les 30 jours après l'hospitalisation, la thrombose de lendoprothèse à l'angiographie, les saignements majeurs et mineurs, la neutropénie, la thrombopénie, le purpura thrombocytopénique thrombotique.

Résultats principaux

Quatre essais (n =2 436 patients) ont été inclus. Lassociation ticlopidine + aspirine par rapport aux anticoagulants oraux réduisait significativement le risque d'infarctus aigu du myocarde non mortel et la revascularisation à 30 jours: critère de jugement composite (mortalité, infarctus du myocarde, revascularisation à 30 jours) (RR : 0,41 ; IC à 95 % : 0,25 à 0,69 ; NST pendant 30 jours : 22 ; IC à 95 % : 14 à 45), et dhémorragie majeure (RR dans les études de haute qualité : 0,24 ; IC à 95 % : 0,07 à 0,79). Lassociation ticlopidine + aspirine par rapport aux anticoagulants oraux augmentait significativement le risque de thrombocytopénie et de neutropénie (RR=5 ; IC à 95 % : 1,08 à 13,07 ; NST pendant 30 jours : 142 ; IC à 95 % : 76 à 1 000). Lassociation ticlopidine + aspirine par rapport aux anticoagulants oraux n'affectait pas la mortalité toutes causes confondues. Lassociation ticlopidine + aspirine réduisait significativement le risque de thrombose sur endoprothèse (angiographie), ce qui a été observé uniquement sur des études avec évaluation des résultats en aveugle (RR : 0,14 ; IC à 95 % : 0,03 à 0,60 ; NST pendant 30 jours : 33 ; IC à 95 % : 16 à 166). Des saignements mineurs étaient rapportés dans une seule étude et aucune étude ne mentionnait de purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT).

Conclusions des auteurs

Lassociation ticlopidine + aspirine après l'implantation d'une endoprothèse coronaire est efficace pour réduire le risque de revascularisation, d'infarctus du myocarde non mortel et de complications hémorragiques par rapport aux anticoagulants oraux. Aucun effet n'est observé sur la mortalité totale. Cependant, les effets secondaires hématologiques de la ticlopidine restent préoccupants et une surveillance stricte de l'hémogramme est recommandée. Les médecins devraient également être conscients de la possibilité de complications rares mais potentiellement mortelles telles que le PTT.

Plain language summary

Ticlopidine plus aspirin is better than oral anticoagulants alone for reducing the risk of revascularization, non-fatal myocardial infarction and bleeding following stenting of coronary arteries

Stents are placed in arteries around the heart (coronary arteries) to keep formerly blocked arteries open. A blood clot (thrombus) may form in the coronary artery after stenting and cause acute myocardial infarction (fatal or non-fatal) or more surgery. Blood thinners must be given for a short time to prevent clotting. Ticlopidine plus aspirin reduce the risk of complications after coronary stenting with less bleeding when compared to standard treatment (oral anticoagulants). Ticlopidine plus aspirin have other side effects such as bone marrow toxicity. Strict monitoring of blood-cell counts is recommended during treatment.

Résumé simplifié

Lassociation ticlopidine + aspirine est plus efficace que les anticoagulants oraux seuls pour réduire le risque de revascularisation, d'infarctus du myocarde non mortel et de saignements après l'implantation d'une endoprothèse coronaire.

Les endoprothèses sont placées dans les artères situées autour du cœur (artères coronaires) pour maintenir l'ouverture des artères précédemment obstruées. Un caillot sanguin (thrombus) peut se former dans l'artère coronaire après l'implantation d'une endoprothèse vasculaire et entraîner un infarctus aigu du myocarde (mortel ou non) ou une reprise chirurgicale. Des anticoagulants doivent être administrés pendant une courte durée pour prévenir la formation de caillots. Lassociation ticlopidine + aspirine réduit le risque de complications après l'implantation d'une endoprothèse coronaire avec moins de saignements par rapport à un traitement standard (anticoagulants oraux). Lassociation ticlopidine + aspirine présente d'autres effets secondaires tels que la toxicité sur la moelle osseuse. Une surveillance stricte de l'hémogramme est recommandée pendant le traitement.

Notes de traduction

Cette revue n'est plus à jour car la question clinique est obsolète et dautres comparaisons sont aujourd'hui plus pertinentes cliniquement.

Traduit par: French Cochrane Centre 1st December, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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