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Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage

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Authors


Abstract

Background

Terlipressin (triglycyl lysine vasopressin) is a synthetic analogue of vasopressin, which has been used in the treatment of acute variceal haemorrhage. In contrast to vasopressin, terlipressin can be administered as intermittent injections instead of continuous intravenous infusion and it has a safer adverse reactions profile. However, its effectiveness remains uncertain.

Objectives

To determine if treatment with terlipressin improves outcome in acute oesophageal variceal haemorrhage and is safe.

Search methods

Randomized clinical trials were identified by searching the following databases (November 1999): The Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, The Cochrane Controlled Trials Register on The Cochrane Library (Issue 3, 1999), MEDLINE, EMBASE, Biosis, and Current Contents. The bibliographies of identified publications were checked. Experts in the field and the manufacturers of terlipressin were contacted. For the update of this review, no new randomised clinical trials were identified on any of the databases (October 2002).

Selection criteria

All randomised clinical trials, which compared terlipressin with: (a) placebo or no treatment, (b) balloon tamponade, (c) endoscopic treatment, (d) octreotide, (e) somatostatin and (f) vasopressin, in the setting of acute variceal haemorrhage.

Data collection and analysis

Eligibility, trial quality assessment and data extraction were done independently by two reviewers. The primary outcome measure was mortality. Secondary outcomes were failure of initial haemostasis, rebleeding, procedures required for uncontrolled bleeding or rebleeding, transfusion requirements and length of hospitalisation.

Main results

Twenty studies were identified for all the comparison groups, involving 1609 patients. There were seven studies (with 443 patients) comparing terlipressin to placebo, five of which were considered to be high quality studies based on the Jadad scale. The meta-analysis indicates that terlipressin was associated with a statistically significant reduction in all cause mortality compared to placebo (relative risk 0.66, 95% confidence interval 0.49 to 0.88). Three studies (with 302 patients) were identified comparing terlipressin to somatostatin, two of which were high quality studies; only one high quality study (219 patients) comparing terlipressin to endoscopic treatment was identified. Within the limited power provided by these small numbers of patients, no statistically significant difference was demonstrated between terlipressin and either somatostatin or endoscopic treatment in any of the outcomes. For the remaining comparison groups (terlipressin versus balloon tamponade, terlipressin versus octreotide, and terlipressin versus vasopressin) only small, low quality studies were identified and no difference was demonstrated in any of the major outcomes. There was no significant difference between the terlipressin group and any of the comparison groups in the number of adverse events that caused death or withdrawal of medication.

Authors' conclusions

On the basis of a 34% relative risk reduction in mortality, terlipressin should be considered to be effective in the treatment of acute variceal hemorrhage. Further, since no other vasoactive agent has been shown to reduce mortality in single studies or meta-analyses, terlipressin might be the vasoactive agent of choice in acute variceal bleeding.

Resumen

Terlipresina para la hemorragia aguda de várices esofágicas

Antecedentes

La terlipresina (vasopresina de lisina triglicil) es un análogo sintético de la vasopresina que se ha utilizado en el tratamiento de la hemorragia aguda de las várices. Al contrario de la vasopresina, la terlipresina se puede administrar en inyecciones intermitentes en lugar de la infusión intravenosa continua, por lo que tiene un perfil más seguro de reacciones adversas. Sin embargo, su efectividad todavía es incierta.

Objetivos

Determinar si el tratamiento con terlipresina mejora el resultado en la hemorragia aguda de las várices esofágicas y si es seguro.

Métodos de búsqueda

Los ensayos clínicos aleatorios se identificaron mediante las búsquedas en las siguientes bases de datos (Noviembre 1999): El Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register), el Registro Cochrane de Ensayos Controlados(Cochrane Controlled Trials Register) de la Cochrane Library (Número 3, 1999), MEDLINE, EMBASE, Biosis y Current Contents. Se verificaron las bibliografías de las publicaciones identificadas. Se estableció contacto con expertos en el campo y con los fabricantes de terlipresina. Para la actualización de esta revisión, no se identificaron nuevos ensayos clínicos aleatorios en las bases de datos (octubre de 2002).

Criterios de selección

Todos los ensayos clínicos aleatorios que compararan la terlipresina con: (a) placebo o ningún tratamiento, (b) taponamiento del balón, (c) tratamiento endoscópico, (d) octreotida, (e) somatostatina y (f) vasopresina, en el contexto de la hemorragia aguda de las várices.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad y la elegibilidad de los ensayos y obtuvieron los datos. La medida de resultado primaria fue la mortalidad. Los resultados secundarios fueron fracaso de la hemostasia inicial, nuevas hemorragias, procedimientos necesarios para la hemorragia no controlada o las nuevas hemorragias, necesidad de transfusión y duración de la hospitalización.

Resultados principales

Se identificaron veinte estudios para todos los grupos de comparación, los que involucraron a 1609 pacientes. Hubo siete estudios (con 443 pacientes) que compararon la terlipresina con placebo, cinco de los cuales se consideraron estudios de alta calidad, según la escala de Jadad. El metanálisis indica que la terlipresina se asoció con una reducción estadísticamente significativa en cuanto a la mortalidad por todas las causas, comparada con el placebo (riesgo relativo 0,66; intervalo de confianza del 95%: 0,49 a 0,88). Se identificaron tres estudios (con 302 pacientes) que compararon terlipresina con somatostatina, dos de los cuales fueron estudios de alta calidad; sólo se identificó un estudio de alta calidad (219 pacientes) que comparó terlipresina con tratamiento endoscópico. De acuerdo con el poder limitado proporcionado por estos pequeños números de pacientes, no se demostraron diferencias estadísticamente significativas entre la terlipresina y la somatostatina o el tratamiento endoscópico en los resultados. Para los grupos de comparación restantes (terlipresina versus taponamiento del balón, terlipresina versus octreotida y terlipresina versus vasopresina), sólo se identificaron estudios pequeños de baja calidad y no se demostraron diferencias en cuanto a los resultados principales. No hubo diferencias significativas entre el grupo de terlipresina y cualquiera de los grupos de comparación, en cuanto al número de eventos adversos que causaron muerte o retiro de la medicación.

Conclusiones de los autores

De acuerdo con el 34% de reducción del riesgo relativo de la mortalidad, la terlipresina debe considerarse efectiva en el tratamiento de la hemorragia aguda de las várices. Aún más, como los estudios únicos o los metanálisis no han demostrado que otro agente vasoactivo reduzca la mortalidad, es posible que la terlipresina sea el agente vasoactivo preferido en la hemorragia aguda de las várices.

Plain language summary

Terlipressin is a safe and effective treatment for bleeding from oesophageal varices which is a life threatening complication of cirrhosis of the liver

Esophageal varices are abnormal dilatations of veins in the lower part of the swallowing tube (oesophagus) that may develop in patients with chronic liver damage (cirrhosis). Bleeding from these varices is a life threatening complication with mortality between 20 and 50 per cent. Bleeding from varices may be treated with medications and/or with an endoscope which is a flexible tube with a camera at the end which allows direct visualization and treatment of bleeding varices. The reviewers evaluated the safety and effectiveness of a drug called terlipressin: they reported that terlipressin appears to be as safe as other treatments and that terlipressin may reduce the mortality from variceal bleeding as compared to placebo. The reviewers did not have sufficient data to decide whether terlipressin was better or worse than other available treatments such as other drugs (somatostatin, octreotide) or endoscopic treatment.

Resumen en términos sencillos

La terlipresina es un tratamiento seguro y eficaz para la hemorragia de las várices esofágicas, que es una complicación potencialmente mortal de la cirrosis hepática

Las várices esofágicas son las dilataciones anormales de las venas en la parte inferior del tubo digestivo (esófago), que se pueden desarrollar en pacientes con daño hepático crónico(cirrosis). La hemorragia de estas várices es una complicación potencialmente mortal, con una mortalidad entre el 20% y el 50%. La hemorragia de las várices se puede tratar con fármacos o con un endoscopio, que es un tubo flexible con una cámara al final que permite la visualización directa y el tratamiento de las várices sangrantes. Los revisores evaluaron la seguridad y la efectividad de un fármaco llamado terlipresina: informaron que terlipresina parece ser tan segura como otros tratamientos y que puede reducir la mortalidad por hemorragia de las várices, comparada con placebo. Los revisores no tuvieron datos suficientes para decidir si la terlipresina fue mejor o peor que otros tratamientos disponibles, como otros fármacos (somatostatina, octreotida) o tratamiento endoscópico.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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