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Operative procedures for fissure in ano

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Reports of direct comparisons between operative techniques for anal fissure are variable in their results. These reports are either subject to selection bias (in non-randomized studies) or observer bias (in all studies) or have inadequate numbers of patients enrolled to answer the question of efficacy.

Objectives

To determine the best technique for fissure surgery.

Search methods

The Cochrane Central Register of Controlled Trials and MEDLINE (1965-2011), Medline (Pubmed) and Embase were searched March to 2011. The list of cited references in all included reports and several study authors also were helpful in finding additional comparative studies.

A total of four new trials were included in this update of the review.

Selection criteria

All reports in which there was a direct comparison between at least two operative techniques were reviewed and when more than one report existed for any given pair, that report was included. All studies must also be randomised. If crude data were not presented in the report, the authors were contacted and crude data obtained.

Data collection and analysis

The two most commonly used end points in all reported studies were treatment failure and post-operative incontinence both to flatus and faeces. These are the only two endpoints included in the meta-analysis.

Main results

Four trials, encompassing 406 patients were included in this update, with now a total of 2056 patients in the review from 27 studies that describe and analyze 13 different operative procedures. These operative techniques used by these studies include closed lateral sphincterotomy, open lateral internal sphincterotomy, anal stretch, balloon dilation, wound closure, perineoplasty, length of sphincterotomy and fissurectomy. Two new procedures in the update, similar to anal stretch were described- sphincterolysis and controlled intermittent anal dilatation. A new comparison was described, comparing the effects of unilateral internal sphincterotomy and bilateral internal sphincterotomy.

Manual Anal stretch has a higher risk of fissure persistence than internal sphincterotomy and also a significantly higher risk of minor incontinence than sphincterotomy. The combined analyses of open versus closed partial lateral internal sphincterotomy show little difference between the two procedures both in fissure persistence and risk of incontinence

Unilateral internal sphincterotomy was shown to be more likely to result in treatment failure compared to bilateral internal sphincterotomy, but there is no significant difference in the risk of incontinence.

Sphincterotomy was less likely to result in treatment failure when compared to fissurectomy, but there was no significant difference when considering post-operative incontinence.

When comparing sphincterotomy to sphincterolysis, there was no significant difference between the two procedures both in treatment failure and risk of incontinence; the same is the case when comparing sphincterotomy with controlled anal dilation.

Authors' conclusions

Manual anal stretch should probably be abandoned in the treatment of chronic anal fissure in adults. For those patients requiring surgery for anal fissure, open and closed partial lateral internal sphincterotomy appear to be equally efficacious. More data are needed to assess the effectiveness of posterior internal sphincterotomy, anterior levatorplasty, wound suture or papilla excision. Bilateral internal sphincterotomy shows promise, but needs further research into its efficacy.

Résumé scientifique

Operative procedures for fissure in ano

Contexte

Les rapports sur les comparaisons directes entre les techniques opératoires sur la fissure anale font état de résultats variables. Ces rapports sont soit soumis à un biais de sélection (dans les études non randomisées), soit à un biais d’observation (dans toutes les études) ou bien le nombre de patients inclus est inadéquat et ne permet pas d’en déterminer l’efficacité.

Objectifs

Déterminer la meilleure technique chirurgicale pour la fissure anale.

Stratégie de recherche documentaire

Une recherche a été menée en mars 2011 dans le registre Cochrane des essais contrôlés, MEDLINE (1965-2011), Medline (Pubmed) et Embase. La liste des références citées dans tous les rapports inclus et plusieurs auteurs d’études se sont également révélés d'une grande aide pour trouver des études comparatives supplémentaires.

Au total, quatre nouveaux essais ont été inclus dans cette mise à jour de la revue.

Critères de sélection

Tous les rapports comparant directement au moins deux techniques opératoires ont été passés en revue et lorsque plusieurs rapports ont été trouvés pour une paire donnée, ils ont été inclus. Toutes les études devaient également être randomisées. Si les données brutes n’étaient pas présentées dans le rapport, les auteurs ont été contactés et ces données ont été obtenues.

Recueil et analyse des données

Les deux critères d’évaluation les plus couramment utilisés dans toutes les études rapportées étaient l’échec du traitement et l’incontinence post-opératoire (pour les flatulences et les fèces). Il s’agit là des deux seuls critères d’évaluation inclus dans la méta-analyse.

Résultats principaux

Quatre essais regroupant 406 patients ont été inclus dans cette mise à jour, soit un total actuel de 2 056 patients dans la revue portant sur 27 études qui décrivent et analysent 13 procédures opératoires différentes. Les techniques opératoires utilisées dans ces études incluent la sphinctérotomie latérale fermée, la sphinctérotomie interne latérale ouverte, l’étirement anal, la dilatation par ballonnet, la fermeture des plaies, la périnéoplastie, la longueur de la sphinctérotomie et de la fissurectomie Deux nouvelles procédures dans la mise à jour, similaires à l’étirement anal, ont été décrites : la sphinctérolyse et la dilatation anale intermittente contrôlée. Une nouvelle comparaison entre les effets de la sphinctérotomie interne unilatérale et de la sphinctérotomie interne bilatérale a été décrite.

L’étirement anal manuel présente un risque de persistance de la fissure plus élevé que la sphinctérotomie interne et également un risque sensiblement plus élevé d’incontinence mineure par rapport à la sphinctérotomie. Les analyses combinées de la sphinctérotomie interne latérale partielle ouverte par opposition à fermée font état d’une différence minime entre les deux procédures tant au niveau de la persistance de la fissure que du risque d’incontinence.

La sphinctérotomie interne unilatérale s’est révélée plus susceptible d’entraîner l’échec du traitement que la sphinctérotomie interne bilatérale, mais aucune différence significative n’a été notée quant au risque d’incontinence.

La sphinctérotomie était moins susceptible d'aboutir à un échec du traitement que la fissurectomie, mais aucune différence significative n’a été observée concernant l’incontinence post-opératoire.

La comparaison entre la sphinctérotomie et la sphinctérolyse n’a montré aucune différence significative entre les deux procédures tant en termes d’échec du traitement que de risque d’incontinence ; il en va de même pour la comparaison entre la sphinctérotomie et la dilatation anale contrôlée.

Conclusions des auteurs

L’étirement anal manuel devra probablement être abandonné dans le traitement de la fissure anale chronique chez les adultes. Pour ce qui est des patients devant subir une intervention chirurgicale pour une fissure anale, la sphinctérotomie interne latérale partielle ouverte et la sphinctérotomie interne latérale partielle fermée semblent tout aussi efficaces. Des données supplémentaires doivent être recueillies afin d’évaluer l’efficacité de la sphinctérotomie interne postérieure, de la lévatorplastie antérieure, de la suture de plaies ou de l’excision de la papille. La sphinctérotomie interne bilatérale est prometteuse, mais des recherches complémentaires doivent être menées afin de déterminer son efficacité.

Plain language summary

This review assesses the usefulness surgery for anal fissure, a painful ulcer at the anal opening, by comparing the efficacy of various surgical procedures and how likely they are to result in complications.

Does surgery provide a long term cure for anal fissure? Yes, in better than 90% of patients having recommended operative procedures. Such operations include principally partial division of the anal sphincter, or controlled dilation of the narrowed anal opening. The technique for cutting the muscle has been refined in recent years and appears to improve cure and diminish the risk of bowel control problems. The method of achieving controlled anal dilation needs further investigation.

Can surgery cause anal incontinence? In the past, definitely, though in a minority of patients, and certain procedures were more prone to cause this complication. In recent years the risk appears to be diminishing as operative procedures have improved and is now a risk of less than 5%. Usually, in those affected individuals, there are only problems controlling flatus.

Résumé simplifié

Cette revue évalue l’utilité d’une intervention chirurgicale pour la fissure anale, qui est un ulcère douloureux touchant l’orifice anal, en comparant l’efficacité des diverses procédures chirurgicales et la probabilité de leurs complications.

L’intervention chirurgicale guérit-elle la fissure anale sur le long terme ? Oui, chez plus de 90 % des patients ayant subi une procédure opératoire recommandée. Ces opérations incluent principalement la division partielle du sphincter anal ou la dilatation contrôlée de l’orifice anal rétréci. La technique de coupe du muscle a été affinée au cours des dernières années et semble améliorer la guérison et réduire le risque de problèmes de contrôle de la vessie. La méthode d’obtention d’une dilatation anale contrôlée doit être d’avantage étudiée.

Une intervention chirurgicale peut-elle entraîner une incontinence anale ? Autrefois, sans aucun doute, bien que cela se soit produit chez une minorité de patients et que certaines procédures étaient davantage enclines à induire cette complication. Au cours des dernières années, le risque a semblé diminuer, avec l'amélioration des procédures opératoires, et représente actuellement moins de 5 %. En règle générale, les personnes touchées mentionnent uniquement des problèmes de contrôle des flatulences.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st December, 2011
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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