Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Buprenorphine maintenance treatment has been evaluated in randomised controlled trials against placebo medication, and separately as an alternative to methadone for management of opioid dependence.

Objectives

To evaluate buprenorphine maintenance compared to placebo and to methadone maintenance in the management of opioid dependence, including its ability to retain people in treatment, suppress illicit drug use, reduce criminal activity, and mortality.

Search methods

We searched the following databases to January 2013: Cochrane Drugs and Alcohol Review Group Specialised Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE, Current Contents, PsycLIT, CORK, Alcohol and Drug Council of Australia, Australian Drug Foundation, Centre for Education and Information on Drugs and Alcohol, Library of Congress, reference lists of identified studies and reviews. We sought published/unpublished randomised controlled trials (RCTs) from authors.

Selection criteria

Randomised controlled trials of buprenorphine maintenance treatment versus placebo or methadone in management of opioid-dependent persons.

Data collection and analysis

We used Cochrane Collaboration methodology.

Main results

We include 31 trials (5430 participants), the quality of evidence varied from high to moderate quality.

There is high quality of evidence that buprenorphine was superior to placebo medication in retention of participants in treatment at all doses examined. Specifically, buprenorphine retained participants better than placebo: at low doses (2 - 6 mg), 5 studies, 1131 participants, risk ratio (RR) 1.50; 95% confidence interval (CI) 1.19 to 1.88; at medium doses (7 - 15 mg), 4 studies, 887 participants, RR 1.74; 95% CI 1.06 to 2.87; and at high doses (≥ 16 mg), 5 studies, 1001 participants, RR 1.82; 95% CI 1.15 to 2.90. However, there is moderate quality of evidence that only high-dose buprenorphine (≥ 16 mg) was more effective than placebo in suppressing illicit opioid use measured by urinanalysis in the trials, 3 studies, 729 participants, standardised mean difference (SMD) -1.17; 95% CI -1.85 to -0.49, Notably, low-dose, (2 studies, 487 participants, SMD 0.10; 95% CI -0.80 to 1.01), and medium-dose, (2 studies, 463 participants, SMD -0.08; 95% CI -0.78 to 0.62) buprenorphine did not suppress illicit opioid use measured by urinanalysis better than placebo.

There is high quality of evidence that buprenorphine in flexible doses adjusted to participant need,was less effective than methadone in retaining participants, 5 studies, 788 participants, RR 0.83; 95% CI 0.72 to 0.95. For those retained in treatment, no difference was observed in suppression of opioid use as measured by urinalysis, 8 studies, 1027 participants, SMD -0.11; 95% CI -0.23 to 0.02 or self report, 4 studies, 501 participants, SMD -0.11; 95% CI -0.28 to 0.07, with moderate quality of evidence.

Consistent with the results in the flexible-dose studies, in low fixed-dose studies, methadone (≤ 40 mg) was more likely to retain participants than low-dose buprenorphine (2 - 6 mg), (3 studies, 253 participants, RR 0.67; 95% CI: 0.52 to 0.87). However, we found contrary results at medium dose and high dose: there was no difference between medium-dose buprenorphine (7 - 15 mg) and medium-dose methadone (40 - 85 mg) in retention, (7 studies, 780 participants, RR 0.87; 95% CI 0.69 to 1.10) or in suppression of illicit opioid use as measured by urines, (4 studies, 476 participants, SMD 0.25; 95% CI -0.08 to 0.58) or self report of illicit opioid use, (2 studies, 174 participants, SMD -0.82; 95% CI -1.83 to 0.19). Similarly, there was no difference between high-dose buprenorphine (≥ 16 mg) and high-dose methadone (≥ 85 mg) in retention (RR 0.79; 95% CI 0.20 to 3.16) or suppression of self-reported heroin use (SMD -0.73; 95% CI -1.08 to -0.37) (1 study, 134 participants).

Few studies reported adverse events ; two studies compared adverse events statistically, finding no difference between methadone and buprenorphine, except for a single result indicating more sedation among those using methadone.

Authors' conclusions

Buprenorphine is an effective medication in the maintenance treatment of heroin dependence, retaining people in treatment at any dose above 2 mg, and suppressing illicit opioid use (at doses 16 mg or greater) based on placebo-controlled trials.

However, compared to methadone, buprenorphine retains fewer people when doses are flexibly delivered and at low fixed doses. If fixed medium or high doses are used, buprenorphine and methadone appear no different in effectiveness (retention in treatment and suppression of illicit opioid use); however, fixed doses are rarely used in clinical practice so the flexible dose results are more relevant to patient care. Methadone is superior to buprenorphine in retaining people in treatment, and methadone equally suppresses illicit opioid use.

Résumé scientifique

Traitement d'entretien à la buprénorphine versus placebo ou traitement d'entretien à la méthadone contre la dépendance aux opiacés

Contexte

La buprénorphine en traitement d'entretien a été évaluée dans des essais randomisés contrôlés contre placebo, et séparément comme une alternative à la méthadone pour la prise en charge de la dépendance aux opiacés.

Objectifs

Évaluer le traitement d'entretien à la buprénorphine par rapport à un placebo et à un traitement d'entretien à la méthadone dans la prise en charge de la dépendance aux opiacés, y compris sa capacité pour retenir les gens dans le traitement, faire cesser la consommation de drogues illicites, réduire l'activité criminelle, et la mortalité.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes jusqu'en janvier 2013 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les drogues et l'alcool, le registre Cochrane des essais contrôlés, MEDLINE, EMBASE, Current Contents, PsycLIT, CORK, Alcohol and Drug Council of Australia, Australian Drug Foundation, Centre for Education and Information on Drugs and Alcohol, Bibliothèque du Congrès, ainsi que les références bibliographiques des études et revues identifiées. Nous avons contacté des auteurs pour obtenir des essais contrôlés randomisés (ECR) publiés et non publiés.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés sur la buprénorphine en traitement d'entretien par rapport à un placebo ou à la méthadone dans la prise en charge de patients dépendants aux opiacés.

Recueil et analyse des données

Nous avons utilisé la méthodologie de la Collaboration Cochrane.

Résultats principaux

Nous avons inclus 31 essais (5 430 participants), dont la qualité des preuves variait d'élevée à modérée.

Des preuves de qualité élevée indiquent que la buprénorphine était supérieure au placebo pour le maintien des participants dans le traitement à toutes les doses examinées. Plus spécifiquement, la buprénorphine a permis de mieux retenir les participants que le placebo : à faible dose (2-6 mg), 5 études, 1 131 participants, risque relatif (RR) 1,50 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,19 à 1,88 ; à dose moyenne (7-15 mg), 4 études, 887 participants, RR 1,74 ; IC à 95 % 1,06 à 2,87 ; et à dose élevée (≥ 16 mg), 5 études, 1 001 participants, RR 1,82 ; IC à 95 % 1,15 à 2,90. Toutefois, des preuves de qualité modérée indiquent que seule la buprénorphine à dose élevée (≥ 16 mg) était plus efficace que le placebo dans la suppression de l'usage d'opiacés illicites, mesurée par analyse d'urine dans les essais, 3 études, 729 participants, différence moyenne standardisée (DMS) -1,17 ; IC à 95 % -1,85 à -0,49. Notamment, la buprénorphine à faible dose (2 études, 487 participants, DMS 0,10 ; IC à 95 % -0,80 à 1,01) et à dose moyenne (2 études, 463 participants, DMS -0,08 ; IC à 95 % -0,78 à 0,62) n'a pas été plus efficace que le placebo dans la suppression de la consommation d'opiacés illicites mesurée par analyse d'urine.

Il existe des preuves de qualité élevée que la buprénorphine à doses flexibles ajustées selon les besoins des participants était moins efficace que la méthadone pour maintenir les participants dans le traitement, 5 études, 788 participants, RR 0,83 ; IC à 95 % 0,72 à 0,95. Pour les patients poursuivant le traitement, aucune différence n'a été observée dans la suppression de la consommation d'opiacés mesurée par l'analyse d'urine, 8 études, 1 027 participants, DMS -0,11 ; IC à 95 % -0,23 à 0,02, ou déclarée par les participants, 4 études, 501 participants, DMS -0,11 ; IC à 95 % -0,28 à 0,07, les preuves étant de qualité modérée.

En cohérence avec les résultats dans les études de doses flexibles, dans les études de faibles doses fixes, la méthadone (≤ 40 mg) était plus susceptible de retenir les participants dans le traitement que la buprénorphine à faible dose (2-6 mg) (3 études, 253 participants, RR 0,67 ; IC à 95 % 0,52 à 0,87). Cependant, nous avons trouvé des résultats contraires à doses moyenne et élevée : il n'y avait aucune différence entre la buprénorphine à dose moyenne (7-15 mg) et la méthadone à dose moyenne (40-85 mg) dans le maintien dans le traitement (7 études, 780 participants, RR 0,87 ; IC à 95 % 0,69 à 1,10) ou dans la suppression de l'usage d'opiacés illicites mesurée dans les urines (4 études, 476 participants, DMS 0,25 ; IC à 95 % -0,08 à 0,58) ou la consommation d'opiacés illicites déclarée par les participants (2 études, 174 participants, DMS -0,82 ; IC à 95 % -1,83 à 0,19). De même, il n'y avait aucune différence entre la buprénorphine à dose élevée (≥ 16 mg) et la méthadone à dose élevée (≥ 85 mg) dans le maintien dans le traitement (RR 0,79 ; IC à 95 % 0,20 à 3,16) ou dans la suppression de la consommation d'héroïne déclarée par les participants (DMS -0,73 ; IC à 95 % -1,08 à -0,37) (1 étude, 134 participants).

Peu d'études rapportaient des événements indésirables ; deux études ayant comparé les événements indésirables statistiquement n'ont trouvé aucune différence entre la méthadone et la buprénorphine, sauf pour un seul résultat indiquant plus de sédation chez les personnes utilisant de la méthadone.

Conclusions des auteurs

La buprénorphine est un médicament efficace dans le traitement d'entretien de la dépendance à l'héroïne, pour maintenir les gens dans le traitement à toute dose au-delà de 2 mg, et pour faire cesser l'usage d'opiacés illicites (à des doses de 16 mg ou plus), d'après les essais contrôlés par placebo.

Cependant, par rapport à la méthadone, la buprénorphine permet de maintenir moins de gens dans le traitement lorsque les doses sont administrées de façon flexible ou à faibles doses fixes. En utilisant des doses fixes moyennes ou élevées, il ne semble pas y avoir de différence entre la buprénorphine et la méthadone en termes d'efficacité (maintien dans le traitement et suppression de l'usage d'opiacés illicites) ; cependant, des doses fixes sont rarement utilisées dans la pratique clinique, de sorte que les résultats relatifs aux doses flexibles sont plus pertinents pour les soins aux patients. La méthadone est supérieure à la buprénorphine pour maintenir les gens dans le traitement, et elle permet pareillement de faire cesser la consommation d'opiacés illicites.

Plain language summary

Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence

Background

Methadone is widely used as a replacement for illicit opioid use such as heroin in medically-supported opioid substitution maintenance programmes. Two other drugs have been used to help reduce illicit opioid use, specifically buprenorphine and LAAM (levo-alpha-acetylmethadol). LAAM is not used in current clinical practice. Buprenorphine is currently used and can reduce illicit opioid use compared with placebo, although it is less effective than methadone. Buprenorphine is an opioid drug that is not as potent as heroin and methadone, although the effects of buprenorphine may last longer. Buprenorphine can be taken once every two days. The trials include different formulations of buprenorphine: sublingual solution, sublingual tablets, combined buprenorphine/naloxone sublingual tablet and an implant.

Key results

The review of trials found that buprenorphine at high doses (16 mg) can reduce illicit opioid use effectively compared with placebo, and buprenorphine at any dose studied retains people in treatment better than placebo.

Buprenorphine appears to be less effective than methadone in retaining people in treatment, if prescribed in a flexible dose regimen or at a fixed and low dose (2 - 6 mg per day). Buprenorphine prescribed at fixed doses (above 7 mg per day) was not different from methadone prescribed at fixed doses (40 mg or more per day) in retaining people in treatment or in suppression of illicit opioid use.

Résumé simplifié

Le traitement d'entretien à la buprénorphine comparé au placebo ou au traitement d'entretien à la méthadone contre la dépendance aux opiacés

Contexte

La méthadone est largement utilisée pour remplacer la consommation d'opiacés illicites, tels que l'héroïne, en traitement d'entretien dans les programmes de prise en charge médicale de la substitution aux opiacés. Deux autres médicaments ont été utilisés pour aider à réduire la consommation d'opiacés illicites, précisément la buprénorphine et le LAAM (lévo-alpha-acétyle-méthadole). Le LAAM n'est pas utilisé dans la pratique clinique actuelle. La buprénorphine est actuellement utilisée et peut réduire l'usage d'opiacés illicites par rapport à un placebo, bien qu'elle soit moins efficace que la méthadone. La buprénorphine est un médicament opiacé moins puissant que l'héroïne et la méthadone, même si ses effets peuvent durer plus longtemps. La buprénorphine peut être prise une fois tous les deux jours. Les essais inclus comprennent différentes formulations de buprénorphine : solution ou comprimés par voie sublinguale, comprimés sublinguaux associant la buprénorphine et la naloxone, et un implant.

Résultats principaux

Cette revue d'essais a constaté que la buprénorphine à doses élevées (16 mg) peut réduire l'usage d'opiacés illicites efficacement par rapport à un placebo, et à toutes les doses étudiées, elle permet de mieux maintenir les gens dans le traitement que le placebo.

La buprénorphine semble être moins efficace que la méthadone pour maintenir les gens dans le traitement, lorsqu'elle est prescrite dans un schéma posologique flexible ou à de faibles doses fixes (2-6 mg par jour). La buprénorphine prescrite à doses fixes (de plus de 7 mg par jour) n'était pas différente de la méthadone prescrite à doses fixes (de 40 mg ou plus par jour) dans le maintien des gens dans le traitement ou dans la suppression de l'usage d'opiacés illicites.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 22nd June, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

Laički sažetak

Supstitucijska terapija buprenorfinom u odnosu na placebo ili supstitucijsku terapiju metadonom za ovisnost o opioidima

Dosadašnje spoznaje

Metadon se često koristi kao zamjena za ilegalnu uporabu opioda, kao što je heroin, u programima supstitucijske terapije ovisnosti o opioidima. Druga dva lijeka koja su se koristila za smanjivanje zloporabe opioda su buprenorfin i LAAM (levo-alfa-acetilmetadol). LAAM se trenutno ne koristi u kliničkoj praksi. Buprenorfin se trenutno koristi, i u usporedbi s placebom, može smanjiti zloporabu opioida, iako je manje učinkovit od metadona. Buprenorfin je opiodni lijek, koji nije snažan kao heroin i metadon, iako njegovi učinci mogu duže trajati. Buprenorfin se može uzeti jednom svaka dva dana. Istraživanja ispituju različite formulacije buprenorfina: sublingvalnu (podjezičnu) otopinu, sublingvalnu tabletu, kombiniranu buprenorfin/nalokson sublingvalnu tabletu i implantant.

Ključni rezultati

U ovom Cochrane sustavnom pregledu je analizom kliničkih pokusa otkriveno da buprenorfin u visokim dozama (16 mg) može učinkovito smanjiti zloporabu opioida u uporedbi s placebom, te da je buprenorfin u svakoj ispitivanoj dozi učinkovitiji u zadržavanju pacijenata na liječenju od placeba.

Buprenorfin se čini manje učinkovitim od metadona u zadržavanju ljudi na liječenju, ako je propisan u fleksibilnom doznom režimu ili u fiksnoj i niskoj dozi (2 - 6 mg dnevno). Nije bilo razlike između buprenorfina propisanog u fiksnim dozama (većim od 7 mg dnevno) i metadona propisanog u fiksnim dozama (40 mg dnevno ili više) u zadržavanju ljudi na liječenju.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Tena Cupar
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

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