Intervention Review

Effectiveness of organisational infrastructures to promote evidence-based nursing practice

  1. Gerd Flodgren1,*,
  2. Maria Ximena Rojas-Reyes2,
  3. Nick Cole3,
  4. David R Foxcroft4

Editorial Group: Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group

Published Online: 15 FEB 2012

Assessed as up-to-date: 7 MAR 2011

DOI: 10.1002/14651858.CD002212.pub2


How to Cite

Flodgren G, Rojas-Reyes MX, Cole N, Foxcroft DR. Effectiveness of organisational infrastructures to promote evidence-based nursing practice. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD002212. DOI: 10.1002/14651858.CD002212.pub2.

Author Information

  1. 1

    University of Oxford, Department of Public Health, Headington, Oxford, UK

  2. 2

    Pontificia Universidad Javeriana, Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, Faculty of Medicine, Bogota, DC, Colombia

  3. 3

    St Mary's Hospital, 1st Floor Main Outpatients, Portsmouth, UK

  4. 4

    Oxford Brookes University, Department of Social Work and Public Health, Oxford, England, UK

*Gerd Flodgren, Department of Public Health, University of Oxford, Rosemary Rue Building, Old Road Campus, Headington, Oxford, OX3 7LF, UK. gerd.flodgren@dph.ox.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 15 FEB 2012

SEARCH

 

Abstract

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Background

Nurses and midwives form the bulk of the clinical health workforce and play a central role in all health service delivery. There is potential to improve health care quality if nurses routinely use the best available evidence in their clinical practice. Since many of the factors perceived by nurses as barriers to the implementation of evidence-based practice (EBP) lie at the organisational level, it is of interest to devise and assess the effectiveness of organisational infrastructures designed to promote EBP among nurses.

Objectives

To assess the effectiveness of organisational infrastructures in promoting evidence-based nursing.

Search methods

We searched the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Group Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS, BIREME, IBECS, NHS Economic Evaluations Database, Social Science Citation Index, Science Citation Index and Conference Proceedings Citation Indexes up to 9 March 2011.

We developed a new search strategy for this update as the strategy published in 2003 omitted key terms. Additional search methods included: screening reference lists of relevant studies, contacting authors of relevant papers regarding any further published or unpublished work, and searching websites of selected research groups and organisations. 

Selection criteria

We considered randomised controlled trials, controlled clinical trials, interrupted times series (ITSs) and controlled before and after studies of an entire or identified component of an organisational infrastructure intervention aimed at promoting EBP in nursing. The participants were all healthcare organisations comprising nurses, midwives and health visitors.

Data collection and analysis

Two authors independently extracted data and assessed risk of bias. For the ITS analysis, we reported the change in the slopes of the regression lines, and the change in the level effect of the outcome at 3, 6, 12 and 24 months follow-up.

Main results

We included one study from the USA (re-analysed as an ITS) involving one hospital and an unknown number of nurses and patients. The study evaluated the effects of a standardised evidence-based nursing procedure on nursing care for patients at risk of developing healthcare-acquired pressure ulcers (HAPUs). If a patient's admission Braden score was below or equal to 18 (i.e. indicating a high risk of developing pressure ulcers), nurses were authorised to initiate a pressure ulcer prevention bundle (i.e. a set of evidence-based clinical interventions) without waiting for a physician order. Re-analysis of data as a time series showed that against a background trend of decreasing HAPU rates, if that trend was assumed to be real, there was no evidence of an intervention effect at three months (mean rate per quarter 0.7%; 95% confidence interval (CI) 1.7 to 3.3; P = 0.457). Given the small percentages post intervention it was not statistically possible to extrapolate effects beyond three months.

Authors' conclusions

Despite extensive searching of published and unpublished research we identified only one low-quality study; we excluded many studies due to non-eligible study design. If policy-makers and healthcare organisations wish to promote evidence-based nursing successfully at an organisational level, they must ensure the funding and conduct of well-designed studies to generate evidence to guide policy.

 

Plain language summary

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Can organisational infrastructures be effective in promoting evidence-based nursing practice?

Nurses and midwives form the bulk of the clinical health workforce, and play a central role in all health service delivery. There is potential to improve health care quality if nurses routinely use the best available evidence in their clinical practice. Since many of the factors perceived by nurses as barriers to the implementation of evidence-based practice (EBP) lie at the organisational level, it is of interest to devise and assess the effectiveness of models to change healthcare organisations in order to promote the use of EBP among nurses successfully.

We defined organisational infrastructures as being "the underlying foundation or basic framework through which clinical care is delivered and supported", which include for example: organisational policies, nurse development units and other types of organisational developments such as organisations developing and implementing evidence-based nursing procedures, standards or guidelines for clinical practice.

We searched the literature for robust evaluations of the effectiveness of organisational interventions in promoting EBP in nursing. We included one study from the USA which involved one hospital and for which the number of nurses was not reported. The study evaluated the effects of a standardised evidence-based nursing procedure on improved nursing care for patients at risk of developing healthcare-acquired pressure ulcers (HAPUs), as measured by the HAPU rate. If a patient's admission Braden score was lower than or equal to 18, nurses were authorised to initiate a prevention pressure ulcer care bundle, without a physician order. The Braden scale is a tool used to assess a patient's risk of developing pressure ulcers. An adult with a score below or equal to 18 is considered to have a high risk for developing a pressure ulcer.

Re-analysis of the HAPU data, as an interrupted time series, was suggestive of a trend in rates prior to intervention and, if that trend was assumed to be real, there was no evidence of an intervention effect at three months (mean rate per quarter 0.7%; 95% confidence interval (CI) 1.7 to 3.3; P = 0.457). Given the small percentages post intervention it was not statistically possible to extrapolate effects beyond three months.

Considering the importance placed on organisational change in promoting EBP in nursing, it is surprising that eight years after the previous empty Cochrane review was published, appropriately evaluated organisational infrastructure interventions are still lacking. If policy-makers and healthcare organisations wish to promote evidence-based nursing at an organisational level successfully, they must ensure the funding and conduct of well-designed studies to generate evidence to guide policy.

 

Résumé scientifique

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Efficacité des infrastructures organisationnelles pour promouvoir une pratique des soins infirmiers fondée sur des preuves

Contexte

Les infirmières et les sages-femmes représentent la plus grande part du personnel de santé clinique et jouent un rôle central dans toutes les prestations de services de santé. Il existe un potentiel d'amélioration de la qualité des soins de santé si les infirmières utilisaient de manière systématique les meilleures preuves disponibles dans leur pratique clinique. Du fait qu'un grand nombre des facteurs perçus par les infirmières comme des obstacles à la mise en œuvre d'une pratique fondée sur les preuves (EBP) se situent au niveau organisationnel, il est utile de concevoir des infrastructures organisationnelles destinées à promouvoir les EBP parmi les infirmières et d'en évaluer l'efficacité.

Objectifs

Evaluer l'efficacité d'infrastructures organisationnelles pour promouvoir les soins infirmiers fondés sur des preuves.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'efficacité des pratiques et l'organisation des soins (EPOC), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS, BIREME, IBECS, la base d'évaluation économique du NHS, Social Science Citation Index, Science Citation Index et Conference Proceedings Citation Indexes jusqu'au 9 mars 2011.

Nous avons développé une nouvelle stratégie de recherche pour cette mise à jour, car la stratégie publiée en 2003 omettait des termes clés. Les méthodes de recherche supplémentaires comprenaient : passer au crible les bibliographies d'études pertinentes, contacter les auteurs d'articles pertinents concernant des travaux supplémentaires publiés ou non publiés, et effectuer une recherche des sites web de certains groupes et organismes de recherche sélectionnés. 

Critères de sélection

Nous avons pris en compte les essais contrôlés randomisés, les essais cliniques contrôlés, les séries temporelles interrompues (STI) et les études comparatives avant-après d'une composante entière ou déterminée d'une intervention sur une infrastructure organisationnelle visant à promouvoir les EBP dans les soins infirmiers. Les participants étaient tous des organismes de soins de santé incluant des infirmières, des sages-femmes et des assistantes sociales.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont extrait les données et évalué le risque de biais de manière indépendante. Pour l'analyse des STI, nous avons rapporté le changement de pente des droites de régression et le changement du niveau d'effet du critère de jugement à 3, 6, 12 et 24 mois de suivi.

Résultats principaux

Nous avons inclus une étude des Etats-Unis (ré-analysée sous la forme d'une STI) impliquant un hôpital et un nombre inconnu d'infirmières et de patients. L'étude évaluait les effets d'une procédure de soins infirmiers normalisée, fondée sur les preuves, sur les soins infirmiers pour les patients présentant un risque de développement d'escarres liés à l'hospitalisation (HAPU). Si le score de Braden d'un patient à l'admission était inférieur ou égal à 18 (c'est-à-dire indiquant un risque élevé de développement d'escarres), les infirmières étaient autorisées à démarrer un faisceau de soins pour la prévention des escarres (c'est-à-dire un ensemble d'interventions cliniques fondées sur des preuves) sans attendre l'ordre d'un médecin. La ré-analyse des données sous la forme d'une série temporelle montrait que, face à une tendance de fond de baisse des taux d'HAPU, si cette tendance était supposée réelle, il n'y avait aucune preuve d'un effet de l'intervention à trois mois (taux moyen par trimestre 0,7 % ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,7 à 3,3 ; P = 0,457). Etant donné les faibles pourcentages après intervention, il n'était pas statistiquement possible d'extrapoler les effets au-delà de trois mois.

Conclusions des auteurs

Malgré une vaste recherche de travaux publiés et non publiés, nous n'avons identifié qu'une seule étude, de faible qualité ; nous avons exclu de nombreuses études en raison d'un plan d'étude non éligible. Si les responsables et les organismes de soins de santé souhaitent promouvoir avec succès les soins infirmiers fondés sur des preuves à une échelle organisationnelle, ils doivent garantir le financement et la conduite d'études bien conçues pour produire des preuves afin d'orienter la politique.

 

Résumé simplifié

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Les infrastructures organisationnelles peuvent-elles être efficaces pour promouvoir une pratique des soins infirmiers fondée sur des preuves ?

Les infirmières et les sages-femmes représentent la plus grande part du personnel de santé clinique et jouent un rôle central dans toutes les prestations de services de santé. Il existe un potentiel d'amélioration de la qualité des soins de santé si les infirmières utilisaient de manière systématique les meilleures preuves disponibles dans leur pratique clinique. Du fait qu'un grand nombre des facteurs perçus par les infirmières comme des obstacles à la mise en œuvre d'une pratique fondée sur les preuves (EBP) se situent au niveau organisationnel, il est utile de concevoir des modèles pour changer les organismes de soins de santé et d'en évaluer l'efficacité afin de promouvoir avec succès l'utilisation d'EBP parmi les infirmières.

Nous avons défini les infrastructures organisationnelles comme « le fondement sous-jacent ou le cadre de base à travers lequel les soins cliniques sont apportés et assurés », ce qui comprend, par exemple : les politiques organisationnelles, les unités de développement des infirmières et les autres types de développements organisationnels, tels que les organismes développant et mettant en œuvre des procédures, des normes ou des directives de soins infirmiers fondées sur des preuves pour la pratique clinique.

Nous avons recherché dans la littérature des évaluations solides de l'efficacité des interventions organisationnelles pour promouvoir des EBP dans les soins infirmiers. Nous avons inclus une étude des Etats-Unis qui portait sur un hôpital et pour laquelle le nombre d'infirmières n'était pas indiqué. L'étude évaluait les effets d'une procédure de soins infirmiers normalisée, fondée sur les preuves, sur l'amélioration des soins infirmiers pour les patients présentant un risque de développement d'escarres liés à l'hospitalisation (HAPU), telle que mesurée par le taux d'HAPU. Si le score de Braden d'un patient à l'admission était inférieur ou égal à 18, les infirmières étaient autorisées à démarrer un faisceau de soins pour la prévention des escarres sans l'ordre d'un médecin. L'échelle de Braden est un outil utilisé pour évaluer le risque d'un patient de développer des escarres. Un adulte ayant un score inférieur ou égal à 18 est considéré comme présentant un risque élevé de développement d'un escarre.

La ré-analyse des données d'HAPU, sous la forme de séries temporelles interrompues, suggérait une tendance des taux avant intervention et, si cette tendance était supposée réelle, il n'y avait aucune preuve d'un effet de l'intervention à trois mois (taux moyen par trimestre 0,7 % ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,7 à 3,3 ; P = 0,457). Etant donné les faibles pourcentages après intervention, il n'était pas statistiquement possible d'extrapoler les effets au-delà de trois mois.

Considérant l'importance accordée au changement organisationnel dans la promotion des EBP dans les soins infirmiers, il est étonnant que huit ans après la publication de la précédente revue Cochrane vide, on manque encore d'interventions sur des infrastructures organisationnelles correctement évaluées. Si les responsables et les organismes de soins de santé souhaitent promouvoir avec succès les soins infirmiers fondés sur des preuves à une échelle organisationnelle, ils doivent garantir le financement et la conduite d'études bien conçues pour produire des preuves afin d'orienter la politique.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 18th May, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

초록

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근거중심간호를 촉진하는 데에 있어서 조직적 인프라구축의 효과

배경

간호사와 조산사는 보건의료인력에서 상당한 비중을 차지하는 인력으로 의료서비스 제공에 있어 중심적 역할을 하고 있다. 간호사가 임상실무에서 정기적으로 최상의 활용가능한 근거를 사용한다면 의료의 질 향상에 크게 기여할 것이다. 하지만 근거중심실무(EBP)를 실행하는 데 있어서 조직차원의 여러 장애 요소가 간호사에 의해 인식되고 있기 때문에, 간호사의 근거중심실무를 촉진하기 위한 조직적 인프라를 구축하고 그 효과를 평가하는 것에 대한 관심이 증가하고 있다.

목적

근거중심간호를 촉진하는 데에 있어서 조직적 인프라의 효과를 평가하고자 한다.

검색 전략

코크란 효율적 실무 및 케어 조직 그룹의 연구정보 데이터베이스(Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Group Specialised Register), 센트럴, 메드라인, 엠베이스, 씨날, 라일락스, 비렘(BIREME), 아이벡스(IBECS), NHS 경제 평가 데이터베이스(NHS Economic Evaluations Database), 사회과학논문 인용 색인(Social Science Citation Index), 과학논문 인용 색인(Science Citation Index), 학회 자료집 인용 색인(Conference Proceedings Citation Indexes)(2011년 3월 9일까지 검색)에서 연구를 검색하였다.

2003년에 보고된 리뷰의 검색전략에서 주요 개념이 누락되어 있어 이번 갱신 작업을 위해 새로운 검색 전략을 개발하였다. 다음과 같은 검색 방법이 추가되었다: 관련 연구의 참고문헌 목록을 검토, 추가로 게재되었거나 미게재된 연구에 대해 관련 연구를 수행하는 연구자에게 문의, 관련된 연구 그룹이나 기관의 웹사이트 검색

선정 기준

근거중심간호를 촉진하기 위한 조직적 인프라의 전반적 요소 혹은 일부 요소에 관한 무작위대조 임상연구, 비무작위대조연구, 간헐적 시계열연구, 사전∙사후대조연구를 고려하였다. 간호사, 조산사, 방문간호사가 근무하는 모든 보건의료기관이 연구의 대상으로 포함되었다.

자료 수집 및 분석

두 명의 연구자가 독립적으로 데이터를 추출하고 비뚤림 위험을 평가하였다. 간헐적 시계열연구에서의 회귀선의 기울기 변화와 3, 6, 12, 24개월 추적 조사의 결과에서 효과크기의 변화를 분석하였다.

주요 결과

미국에서 수행된 1개의 연구가 포함되었다. 1개 병원을 대상으로 한 연구(간헐적 시계열로 재분석)로 연구에 참여한 간호사와 환자의 수는 보고되지 않았다. 의원성 욕창(Healthcare-acquired pressure ulcers(HAPUs))의 위험이 있는 환자를 위한 표준화된 근거중심 간호절차의 효과를 평가하였다. 환자의 입원 시 Braden 점수가 18점 이하인 경우 (욕창 발생위험이 높음을 의미), 간호사는 의사의 처방없이 욕창 예방 절차(근거중심 임상중재 세트)를 시행할 수 있는 권한을 가진다. 시계열로 데이터를 재분석한 결과, 의원성 욕창의 비율이 감소한다는 기본가정과는 대조적으로 3개월 후 중재 효과에 대한 근거는 없었다(분기당 평균 비율 0.7%; 95% CI 1.7,3.3; 유의수준 0.457). 사후 중재를 실시한 비율이 적었기 때문에 세 달 이상의 효과를 추정하는 것은 통계적으로 불가능하였다.

연구진 결론

게재 혹은 미게재된 연구를 광범위하게 검색하였음에도 불구하고, 한 개의 질이 낮은 연구만 찾을 수 있었다; 연구설계가 적합하지 않아 많은 연구가 제외되었다. 만약 정책결정자와 의료기관이 조직적 수준에서 근거중심간호를 성공적으로 촉진하고자 한다면 정책을 이끌어 나갈 수 있는 근거를 생성하기 위해 방법론적 질이 높은 연구를 지원하고 수행할 필요가 있다.

 

쉬운 말 요약

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  7. 쉬운 말 요약

조직적 인프라를 구축하는 것이 근거중심간호실무를 촉진하는 데 효과적인가?

간호사와 조산사는 병원 임상인력의 많은 부분을 차지하고 있으며 의료서비스제공의 중추적 역할을 담당하고 있다. 간호사가 활용 가능한 근거를 정기적으로 임상에서 적용한다면 의료의 질을 높이는데 상당한 기여를 할 수 있을 것이다. 근거중심실무(EBP)를 실행하는 데 있어서 조직차원의 장애 요소가 많다는 간호사의 인식이 높으므로, 간호사의 근거중심실무를 성공적으로 촉진하기 위해 조직적 인프라를 변화시키는 모델을 개발하고 그 효과를 평가하는 것에 대한 관심이 증가하고 있다.

조직적 인프라는 “의료의 전달과 지원에 기본이 되는 조직의 구조” 라고 정의할 수 있으며 이는 조직의 정책, 간호인력개발부서, 근거중심 간호절차 또는 임상지침을 개발하고 실행시키는 다양한 형태의 조직 개발을 포함한다.

본 리뷰는 간호에서 근거중심실무를 촉진시키기 위한 조직차원의 중재 효과를 평가한 문헌을 검색하였다. 미국에서 행해진 단일 병원을 대상으로 한 1개 연구가 포함되었으며 연구에 참여한 간호사와 환자 수는 보고되지 않았다. 표준화된 근거중심 간호절차가 의원성 욕창(HAPUs)에 미치는 효과를 검증하였다. 입원시 환자의 Braden점수가 18점 이하인 경우 간호사는 의사의 처방 없이 욕창예방을 위한 근거중심간호중재를 실시할 수 있다. Braden 점수가 환자의 욕창위험을 평가하는 도구로 사용되었다. 이 도구에 의하면 성인환자의 점수가 18점 이하인 경우 욕창으로 진행될 위험이 높음을 의미한다.

시계열로 데이터를 재분석한 결과, 의원성 욕창 발생률이 감소한다는 기본가정과는 대조적으로 3개월 후 중재효과에 대한 근거는 없었다(분기당 평균 비율 0.7%; 95% CI 1.7,3.3; 유의수준 0.457). 사후 중재의 비율이 적었기 때문에 세 달 이상의 효과를 추정하는 것은 통계적으로 불가능했다.

간호에서 근거중심실무를 촉진하기 위한 조직적 혁신의 중요성을 고려할 때 8년전의 코크란 리뷰 이후에도 조직적 인프라의 효과를 평가하는 연구가 아직도 부족하다는 것은 놀라운 일이다. 의료조직이나 정책개발자들이 근거중심간호를 조직적 차원에서 성공적으로 촉진시키고 싶다면 충분한 재정확보를 통해 잘 설계된 연구가 이루어지도록 하여 정책 개발에 도움이 되는 근거가 축적될 수 있도록 하여야 할 것이다.

역주

위 내용은 박명화(충남대학교 간호대학)님이 번역하셨습니다. 번역내용과 관련한 궁금점은 mhpark@cnu.ac.kr로 연락주시기 바랍니다.