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Plasma exchange for generalised myasthenia gravis

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Authors


Abstract

Background

Myasthenia gravis is an autoimmune disease mediated by auto-antibodies most often directed against the nicotinic acetylcholine receptor. Less than five per cent of patients have auto-antibodies to a muscle tyrosine kinase. Patients would be expected to benefit from plasma exchange.

Objectives

To examine the efficacy of plasma exchange in the short- and long-term treatment of myasthenia gravis.

Search methods

We searched the Cochrane Neuromuscular Disease Group Specialized Register (31 January 2011), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (31 January 2011, Issue 1 2011 in the Cochrane Library), MEDLINE (January 1966 to January 2011) and EMBASE (January 1980 to January 2011) using the term 'myasthenia gravis'. We checked the bibliographies of trial reports and contacted one author for additional data.

Selection criteria

All randomised controlled trials (RCTs) or quasi-RCTs including all patients with generalised myasthenia gravis. We considered treatment trials of plasma exchange alone or combined with steroids or immunosuppressive drugs. The primary outcome measures were:(1) for exacerbation: change in a specific muscle score;(2) for chronic myasthenia gravis: change in a functional scale.

Data collection and analysis

One author extracted and a second checked the data.

Main results

We identified four RCTs with 148 participants in total. In the first one, of 14 participants with moderate or severe myasthenia gravis, improvement after one month was not significantly greater for participants treated with plasma exchange and prednisone than for those treated with prednisone alone. A randomised controlled cross-over trial of 12 participants with moderate to severe myasthenia gravis found no statistically significant difference in the efficacy of plasma exchange or intravenous immunoglobulins after four weeks. A trial including 87 participants with myasthenia gravis exacerbation found no statistically significant difference between plasma exchange and immunoglobulin after two weeks. The fourth RCT, with 35 participants, showed a statistically significant difference in favour of plasma exchange before thymectomy. However these trials, except the third, are at high risk of bias and have a weak statistical power.

Authors' conclusions

No adequate RCTs have been performed to determine whether plasma exchange improves the short- or long-term outcome for chronic myasthenia gravis or myasthenia gravis exacerbation. However, many studies with case series report short-term benefit from plasma exchange in myasthenia gravis, especially in myasthenic crisis. In severe exacerbations of myasthenia gravis one RCT did not show a significant difference between plasma exchange and intravenous immunoglobulin. Further research is need to compare plasma exchange with alternative short-term treatments for myasthenic crisis or before thymectomy and to determine the value of long-term plasma exchange for treating myasthenia gravis.

摘要

背景

以血漿置換治療重症肌無力

重症肌無力是因自體抗體攻擊乙醯膽鹼的尼古丁受器所造成的自體免疫疾病。病人可能因血漿置換而受益。未隨機分配的試驗顯示血漿置換在短期有好處。

目標

檢驗以血漿置換治療重症肌無力短期及長期的效力。

搜尋策略

我們用“myasthenia gravis” (重症肌無力)這個詞搜尋了the Cochrane Neuromuscular Disease Group register (last search January 2005), MEDLINE (January 1966 to 10 March 2005) and EMBASE (January 1980 to 10 March 2005)。我們檢查了隨機分配試驗報告中的文獻索引,並聯絡了一位作者以確認以得到更多發表及未發表的數據。

選擇標準

所有隨機分配及半隨機分配的研究,包含所有以國際共通定義診斷為重症肌無力的病患。我們將單單血漿置換、或合併類固醇、或免疫抑制藥物的治療試驗都納入考慮。主要結果評估項是: (1)病患因病情惡化治療: 血漿置換後特定肌力分數的變化; (2)病患因慢性重症肌無力治療: 功能分數的改變。

資料收集與分析

一個作者將數據取出,另一個作者檢查。因為只有一個試驗,不用作整合分析(metaanalysis)。

主要結論

我們找到一個隨機分配試驗。在治療開始一個月之後,以血漿置換加類固醇治療在肌力的定量評估表上,比起單用類固醇治療並沒有顯著的進步。這兩個隨機分配的群體在肌力分數的進步並沒有顯著差異: estimated mean difference 17分 (95% confidence interval −6 to +40, P value = 0.15)在血漿加類固醇組觀察到比較多復發(5個病人有8次復發),相較之下,類固醇組只有1次復發。招集病人和將進入試驗的病人配對的問題使我們無法下結論。雖然如此,從許多非隨機的試驗的經驗中,血漿置換對重症肌無力病患是有效的。總結來說,血漿置換相對的好處還無法確定。

作者結論

目前還沒有適當的隨機試驗可以確定血漿置換是不是改善了重症肌無力病患短期或長期的預後。然後,有很多病例報告研究報導血漿置換對重症肌無力有短期的好處,特別是在肌無力危症時。我們需要更多研究來比較血漿置換和其他重症肌無力的短期替代療法,並決定以長期血漿置換來治療重症肌無力的價值。

翻譯人

本摘要由新光醫院葉旭霖翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

目前仍沒有臨床隨機試驗的證據可以確定血漿置換是否能改善重症肌無力病患的預後。血漿置換從循環中將引起重症肌無力的自體免疫抗體移除。很多個案研究顯示血漿置換有幫助。這個唯一的隨機分配試驗未能表現出長期的好處,但是方法學的瑕疵使我們沒有辦法下確切的結論。要決定血漿置換對重症肌無力有沒有效,還需要更多隨機分配試驗。

Résumé scientifique

Echange plasmatique thérapeutique pour le traitement de la myasthénie généralisée

Contexte

La myasthénie est une maladie auto-immune déclenchée par des autoanticorps qui ciblent le plus souvent le récepteur nicotinique de l'acétylcholine. Moins de 5 % des patients possèdent des autoanticorps ciblant une tyrosine-kinase musculaire. On pense que l'échange plasmatique thérapeutique pourrait être bénéfique chez ces patients.

Objectifs

Examiner l'efficacité de l'échange plasmatique thérapeutique dans le traitement à court et long termes de la myasthénie.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les affections neuromusculaires (31 janvier 2011), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (31 janvier 2011, numéro 1, 2011, dans la Bibliothèque Cochrane), MEDLINE (janvier 1966 à janvier 2011) et EMBASE (janvier 1980 à janvier 2011) en utilisant les termes Myasthénie. Nous avons examiné les références bibliographiques des rapports d'essai et contacté un auteur afin d'obtenir des données supplémentaires.

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) ou quasi-ECR portant sur des patients atteints de myasthénie généralisée. Les essais portant sur un échange plasmatique thérapeutique seule ou combinée à des stéroïdes ou des médicaments immunosuppresseurs ont été pris en compte. Les critères de jugement principaux étaient les suivants : (1) pour l'exacerbation : le changement d'un score musculaire spécifique ; (2) pour la myasthénie chronique : le changement de score sur une échelle fonctionnelle.

Recueil et analyse des données

Un auteur a extrait les données et un second les a vérifiées.

Résultats principaux

Nous avons identifié quatre ECR portant sur un total de 148 participants. Dans le premier, qui portait sur 14 participants atteints de myasthénie modérée à sévère, l'amélioration à un mois n'était pas significativement supérieure chez les participants recevant un échange plasmatique thérapeutique et de la prednisone par rapport à ceux qui recevaient uniquement de la prednisone. Un essai croisé contrôlé randomisé portant sur 12 participants atteints de myasthénie modérée à sévère ne rapportait aucune différence statistiquement significative entre l'échange plasmatique thérapeutique et les immunoglobulines intraveineuses en termes d'efficacité à quatre semaines. Un essai portant sur 87 participants présentant une exacerbation de la myasthénie ne rapportait aucune différence statistiquement significative entre l'échange plasmatique thérapeutique et l'immunoglobuline à deux semaines. Le quatrième ECR, portant sur 35 participants, rapportait une différence statistiquement significative en faveur de l'échange plasmatique thérapeutique avant une thymectomie. Néanmoins, ces essais présentaient un risque de biais élevé et une puissance statistique insuffisante (à l'exception du troisième).

Conclusions des auteurs

Aucun ECR adéquat ne permet de déterminer si l'échange plasmatique thérapeutique améliore les résultats de la myasthénie chronique ou de l'exacerbation de la myasthénie à court ou long terme. Néanmoins, de nombreuses études de séries de cas rapportent un bénéfice à court terme associé à l'échange plasmatique thérapeutique dans la myasthénie, en particulier dans la crise myasthénique. Dans les exacerbations sévères de la myasthénie, un ECR ne rapportait aucune différence significative entre l'échange plasmatique thérapeutique et l'immunoglobuline intraveineuse. Des recherches supplémentaires sont nécessaires afin de comparer l'échange plasmatique thérapeutique à d'autres traitements de court terme dans la crise myasthénique ou avant une thymectomie, et déterminer la valeur de l'échange plasmatique thérapeutique à long terme dans le traitement de la myasthénie .

Plain language summary

Plasma exchange for generalised myasthenia gravis

Myasthenia gravis is caused by antibodies in the blood which attack the junctions between nerves and muscles they stimulate. Plasma exchange removes these circulating auto-antibodies. Many case series suggest that plasma exchange helps to treat myasthenia gravis. Four randomised controlled trials were identified. In the first one, of 14 participants with moderate or severe myasthenia gravis, the myasthenic muscular score after one month was not significantly different for participants treated with plasma exchange and prednisone than for those treated with prednisone alone but there can be only low statistical confidence in the results of this study because of its small size. A randomised controlled cross-over trial of only 12 participants reported the same efficacy, after four weeks, of plasma exchange or intravenous immunoglobulins for the treatment of moderate to severe myasthenia gravis, but because of bias and a very weak statistical power the data prevent any conclusion. The third, including 87 participants, showed the same efficacy, after two weeks, of plasma exchange or intravenous immunoglobulins for the treatment of myasthenia gravis exacerbation. The fourth randomised controlled trial involving 35 participants reported a benefit from plasma exchange before thymectomy but this trial was heavily biased. No trial addressed the new subtype with antibodies to a muscle specific kinase. Further research is needed to determine the value of long-term plasma exchange for treating myasthenia gravis and to compare plasma exchange with alternative short-term treatments for myasthenic crisis or before thymectomy in both types of autoimmune myasthenia.

Résumé simplifié

Echange plasmatique thérapeutique pour le traitement de la myasthénie généralisée

La myasthénie est provoquée par des anticorps qui attaquent les jonctions entre les nerfs et les muscles qu'ils stimulent. L'échange plasmatique thérapeutique permet d'éliminer ces autoanticorps circulants. De nombreuses séries de cas suggèrent que l'échange plasmatique thérapeutique est efficace dans le traitement de la myasthénie. Quatre essais contrôlés randomisés ont été identifiés. Dans le premier, portant sur 14 participants atteints de myasthénie modérée à sévère, aucune différence significative n'était observée entre les participants recevant un échange plasmatique thérapeutique et de la prednisone et les participants recevant uniquement de la prednisone en termes de score musculaire myasthénique à un mois, mais les résultats de cette étude sont peu fiables d'un point de vue statistique en raison de son effectif réduit. Un essai croisé contrôlé randomisé portant sur 12 participants seulement rapportait une efficacité similaire entre l' échange plasmatique thérapeutique et les immunoglobulines intraveineuses dans le traitement de la myasthénie modérée à sévère à quatre semaines, mais ces données ne permettent pas de tirer de conclusions en raison du biais observé et de la puissance statistique très insuffisante. Le troisième, qui portait sur 87 participants, rapportait une efficacité similaire à deux semaines entre l'échange plasmatique thérapeutique et les immunoglobulines intraveineuses dans le traitement de l'exacerbation de la myasthénie. Le quatrième essai contrôlé randomisé portant sur 35 participants rapportait des effets bénéfiques associés à l'échange plasmatique thérapeutique avant une thymectomie, mais cet essai présentait un biais prononcé. Aucun essai n'examinait le nouveau sous-type à base d'anticorps ciblant une kinase spécifique du muscle. D'autres recherches sont nécessaires afin de déterminer la valeur de l'échange plasmatique thérapeutique à long terme dans le traitement de la myasthénie, et comparer l'échange plasmatique thérapeutique à d'autres traitements de court terme dans la crise myasthénique ou avant une thymectomie dans les deux types de myasthénies auto-immunes.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st May, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

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