Interventions for bullous pemphigoid

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Bullous pemphigoid (BP) is the most common autoimmune blistering disease in the West. Oral steroids are the standard treatment.This is an update of the review published in 2005.

Objectives

To assess treatments for bullous pemphigoid.

Search methods

In August 2010 we updated our searches of the Cochrane Skin Group Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (Clinical Trials), MEDLINE, EMBASE, and the Ongoing Trials registers.

Selection criteria

Randomised controlled trials of treatments for participants with immunofluorescence-confirmed bullous pemphigoid.

Data collection and analysis

At least two authors evaluated the studies for the inclusion criteria, and extracted data independently.

Main results

We included 10 randomised controlled trials (with a total of 1049 participants) of moderate to high risk of bias. All studies involved different comparisons, none had a placebo group. In 1 trial plasma exchange plus prednisone gave significantly better disease control at 1 month (0.3 mg/kg: RR 18.78, 95% CI 1.20 to 293.70) than prednisone alone (1.0 mg/kg: RR 1.79, 95% CI 1.11 to 2.90), while another trial showed no difference in disease control at 6 months.

No differences in disease control were seen for different doses or formulations of prednisolone (one trial each), for azathioprine plus prednisone compared with prednisone alone (one trial), for prednisolone plus azathioprine compared with prednisolone plus plasma exchange (one trial), for prednisolone plus mycophenolate mofetil or plus azathioprine (one trial), for tetracycline plus nicotinamide compared with prednisolone (one trial). Chinese traditional medicine plus prednisone was not effective in one trial.

There were no significant differences in healing in a comparison of a standard regimen of topical steroids (clobetasol) with a milder regimen (RR 1.00, 95% 0.97 to 1.03) in one trial. In another trial, clobetasol showed significantly more disease control than oral prednisolone in people with extensive and moderate disease (RR 1.09, 95% CI 1.02 to 1.17), with significantly reduced mortality and adverse events (RR 1.06, 95% CI 1.00 to 1.12).

Authors' conclusions

Very potent topical steroids are effective and safe treatments for BP, but their use in extensive disease may be limited by side-effects and practical factors. Milder regimens (using lower doses of steroids) are safe and effective in moderate BP. Starting doses of prednisolone greater than 0.75 mg/kg/day do not give additional benefit, lower doses may be adequate to control disease and reduce the incidence and severity of adverse reactions. The effectiveness of adding plasma exchange, azathioprine or mycophenolate mofetil to corticosteroids, and combination treatment with tetracycline and nicotinamide needs further investigation.

Résumé scientifique

Interventions contre la pemphigoïde bulleuse

Contexte

La pemphigoïde bulleuse (PB) est la maladie auto-immune de boursouflure de la peau la plus courante dans le monde occidental. Les stéroïdes oraux sont le traitement standard. Il s'agit d'une mise à jour de la revue publiée en 2005.

Objectifs

Évaluer les traitements contre la pemphigoïde bulleuse.

Stratégie de recherche documentaire

En août 2010 nous avons mis à jour nous recherches dans le registre spécialisé du Cochrane skin group, le registre Cochrane central des essais contrôlés (essais cliniques), MEDLINE, EMBASE et les registres d'essais en cours.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés de traitements pour des participants atteints de pemphigoïde bulleuse confirmée par immuno-fluorescence.

Recueil et analyse des données

Au moins deux auteurs ont vérifié que les études satisfaisaient aux critères d'inclusion et ont extrait les données indépendamment.

Résultats principaux

Nous avons inclus 10 essais contrôlés randomisés (avec un total de 1049 participants) présentant un risque de biais modéré à élevé. Toutes les études incluaient différentes comparaison, et aucune d'entre elles ne comprenait de groupe placebo. Dans un essai, l'échange de plasma plus le prednisone ont donné un contrôle de la maladie significativement meilleur à 1 mois (0,3 mg/kg : RR 18,78, IC à 95% entre 1,20 et 293,70) que le prednisone seul (1,0 mg/kg : RR 1,79, IC à 95% entre 1,11 et 2,90), alors qu'un autre essai n'a montré aucune différence du contrôle de la maladie à 6 mois.

Aucune différence en terme de contrôle de la maladie n'a été constatée pour différentes doses ou formulations de prednisolone (un essai pour chaque critère), pour azathioprine et le prednisone par rapport au prednisone seul (un essai), pour le prednisolone plus l'athioprine par rapport au prednisolone plus échange de plasma (un essai), pour le prednisolone plus le mycophenolate mofétil ou plus l'azathioprine (un essai) et pour la tétracycline plus la nicotinamide par rapport au prednisolone (un essai). Un essai a mis en évidence que la médecine traditionnelle chinoise plus le prednisone n'était pas efficace.

Il n'y a pas eu de différence significative en terme de guérison dans une comparaison d'un régime standard de stéroïdes topiques (colbétasol) avec un régime plus léger (RR 1,00, 95% 0,97 à 1,03) dans un essai. Dans un autre essai, le colbétasol a montré un niveau de contrôle de la maladie significativement plus important que le prednisolone oral, chez les personnes atteintes de la maladie extensive et modérée (RR 1,09, IC à 95% entre 1,02 et 1,17), avec une réduction significative de la mortalité et des effets indésirables (RR 1,06, IC à 95% entre 1,00 et 1,12).

Conclusions des auteurs

Les stéroïdes topiques très puissants sont des traitements efficaces et sûrs contre la PB, mais leur utilisation lorsque la maladie est très étendue peut être limitée par des effets secondaires et des considérations pratiques. Les régimes plus légers (avec des doses plus faibles de stéroïdes) sont sûrs et efficaces en PB modérée. Des doses initiales de prednisolone supérieures à 0,75 mg/kg/jour ne présentent pas de bénéfice supplémentaire ; des doses plus faibles pourraient être adaptées pour contrôler la maladie et réduire l'incidence et la gravité des réactions indésirables. L'efficacité de l'ajout d'échange de plasma, d'azathioprine ou de mycophenolate mofétil aux corticostéroïdes, et d'une polythérapie avec de la tétracycline et de la nicotinamide doit être étudiée plus en profondeur.

アブストラクト

水疱性類天疱瘡に対する介入療法

背景

水疱性類天疱瘡(BP)は、西洋では最も頻度の高い自己免疫性水疱形成疾患である。経口ステロイドが標準治療である。これは、2005年に発表されたレビューの更新である。

目的

水疱性類天疱瘡に対する治療法を評価すること。

検索戦略

2010年8月に、Cochrane Skin Group Specialised Register、Cochrane Central Register of Controlled Trials(Clinical Trials)、MEDLINE、EMBASEおよびOngoing Trials registersの検索を更新した。

選択基準

免疫蛍光法によって確認された水疱性類天疱瘡に対する治療を検討したランダム化比較試験(RCT)とした。

データ収集と分析

少なくとも2名の著者が独立して、研究の選択基準に基づいて評価し、データを抽出した。

主な結果

バイアスのリスクが中等度ないし高いRCT10件(参加者は総計1049例)を採用した。研究ではそれぞれに異なる比較が検討されていたが、プラセボ群を設けた試験はなかった。1件の試験では、1カ月の時点で、血漿交換療法とプレドニゾンの併用療法(0.3mg/kg:RR 18.78、95%CI 1.20~293.70)の方が、 プレドニゾン単剤療法(1.0mg/kg:RR 1.79、95%CI 1.11~2.90)よりも疾患コントロールが有意に優れていたが、もうひとつの試験では、6カ月の時点で、疾患コントロールに差がなかった。

プレドニゾロンのさまざまな用量または剤形の比較(それぞれ1件の試験)、アザチオプリン+プレドニゾンの併用療法とプレドニゾン単剤療法の比較(1件)、プレドニゾロン+アザチオプリンの併用療法とプレドニゾロン+血漿交換療法の比較(1件)、プレドニゾロン+ミコフェノール酸モフェチルの併用療法とプレドニゾロンとアザチオプリンの併用療法の比較(1件)、テトラサイクリン+ニコチン酸アミドの併用療法とプレドニゾロンの比較(1件)では、いずれも疾患コントロールに差は認められなかった。1件の試験で、中国の伝統薬とプレドニゾンの併用療法に有効性は示されなかった。

ステロイド外用薬(クロベタゾール)の標準レジメンと、より低用量のレジメンを比較した1件の試験では、治癒に有意差は認められなかった(RR 1.00、95%0.97~1.03)。別の試験では、クロベタゾールが、経口プレドニゾロンに比べ、疾患が広範囲にわたる人および中等度の人で疾患コントロールの有意な改善(RR 1.09、95%CI 1.02~1.17)と死亡率および有害事象の有意な低下(RR 1.06、95%CI 1.00~1.12)が示された。

著者の結論

非常に強力なステロイド外用薬は、BPの効果的で安全な治療であるが、副作用および実用面の問題があるため、疾患が広範囲の症例では使用が限定的である。低用量のステロイドを用いたレジメンは、中等度のBPに安全で効果的である。プレドニゾロンの初回投与量が0.75mg/kg/日を超えても、追加の利益はない。疾患をコントロールし、有害作用の発現率や重症度を下げるには、低い用量で十分であると思われる。血漿交換療法、アザチオプリンまたはミコフェノール酸モフェチルを副腎皮質ステロイドに追加する効果、さらにテトラサイクリンとニコチン酸アミドの併用療法の有効性を明らかにするためにはさらに検討が必要である。

訳注

《実施組織》厚生労働省「「統合医療」に係る情報発信等推進事業」(eJIM:http://www.ejim.ncgg.go.jp/)[2015.12.26]《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、eJIM事務局までご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review, Updated reviewとも日単位で更新されています。eJIMでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Treatments for bullous pemphigoid

Bullous pemphigoid (BP) is the most common autoimmune blistering disease in the West. Incidence figures are not available for most parts of the world but BP appears to be rarer in the Far East. Bullous pemphigoid is usually a disease of the elderly but it can also affect younger people and children. Both sexes are similarly affected. While BP usually resolves within five years, there is a moderate death rate associated with the disease and its treatment. Oral corticosteroid drugs are the most common treatment, but may be associated with serious adverse effects, including some deaths. The most common adverse effects of oral steroids, include weight gain and high blood pressure. Long-term use is associated with an increased risk of diabetes mellitus and decreased bone density. Topical steroids are also associated with adverse effects, such as thinning of the skin and easy bruising. The risk of experiencing adverse effects of topical steroids depends on the strength of the steroid, how long it is used for, which area of the body it is applied to, and the kind of skin problem; if a high-strength, potent steroid is used, enough may be absorbed through the skin to cause adverse effects in the rest of the body.

Other treatments include azathioprine, mycophenolate mofetil, dapsone, methotrexate, cyclosporin, cyclophosphamide, plasma exchange, erythromycin, and tetracycline and nicotinamide. Some of these drugs or interventions have the potential for severe adverse effects such as increased susceptibility to serious infections, liver and kidney damage, and bone marrow suppression; and many are very expensive.

Three new studies were included in this update of the review published in 2005 making a total of 10 randomised controlled trials with a total of 1049 participants. All studies involved different comparisons, none had a placebo group. Different doses and formulations of corticosteroids plus azathioprine showed no significant differences in disease control, although azathioprine reduced the amount of prednisone required for disease control. There were no significant differences in healing or disease-free intervals in participants taking azathioprine compared with mycophenolate mofetil, or in disease response comparing tetracycline plus nicotinamide with prednisolone. One small study using Chinese traditional medicine, 'Jingui Shenqi Pill' (JSP), plus prednisone did not show any benefit in favour of adding this traditional Chinese herbal remedy. Most of the deaths were in participants taking high doses of oral corticosteroids.

The review of trials concluded that lower doses of oral steroids and strong steroid creams seem safe and effective. However, the use of steroid creams in extensive disease may be limited by side-effects and the practicality of applying creams to large areas of the skin. Milder regimens of topical steroids are safe and effective in moderate BP. More research is needed on treatments for BP, in particular, the effectiveness of adding plasma exchange, azathioprine or mycophenolate mofetil to corticosteroids, and the treatment with tetracyclines and nicotinamide.

Résumé simplifié

Traitements contre la pemphigoïde bulleuse

La pemphigoïde bulleuse (PB) est la maladie auto-immune de boursouflure de la peau la plus courante dans le monde occidental. Les chiffres sur son incidence ne sont pas disponibles pour la majorité des pays, mais la BP semble être plus rare en Extrême-Orient. La pemphigoïde bulleuse est généralement une maladie qui touche les personnes âgées, mais on rencontre également des cas chez les personnes plus jeunes et même chez les enfants. Les hommes sont autant touchés que les femmes. Alors que la PB se guérit généralement en cinq ans, il existe un taux de décès modéré associé à la maladie et à son traitement. Les corticostéroïdes par voie orale sont le traitement le plus courant ; ils peuvent cependant être associés à des effets indésirables graves, y compris des décès. Les effets indésirables les plus courants associés aux stéroïdes oraux sont la prise de poids et l'augmentation de la pression artérielle. Une utilisation à long terme est associée à une augmentation du risque de diabète sucré et une diminution de la densité osseuse. Les stéroïdes topiques sont également associés à des effets indésirables tels que l'amincissement de la peau et des ecchymoses plus fréquentes. Le risque de ressentir des effets indésirables dus aux stéroïdes topiques dépend de la force du stéroïde, de la durée pendant laquelle il est employé, de la zone du corps sur laquelle il est appliqué et du type de problème cutané ; si un stéroïde puissant à haute force est utilisé, une quantité suffisante peut être absorbée par la peau pour occasionner des effets indésirables sur le reste du corps.

D'autres traitements comprennent l'azathioprine, le mycophénolate mofétil, le dapsone, le méthotrexate, la cyclosporine, la cyclophosphamide, l'échange de plasma, l'érythromycine, la tétracycline et la nicotinamide. Certains de ces médicaments ou interventions présentent un risque d'effets indésirables graves comme une augmentation de la susceptibilité aux infections graves, des lésions hépatiques et rénales et une suppression de la moelle osseuse ; ils peuvent également être très chers.

Trois nouvelles études ont été incluses dans cette mise à jour de la revue publiée en 2005, ce qui fait un total de 10 essais contrôlés randomisés, portant sur 1049 participants. Toutes les études incluaient différentes comparaison, et aucune d'entre elles ne comprenait de groupe placebo. Différentes doses et formulations de corticostéroïdes plus de l'azathioprine n'ont pas donné de différences significatives en termes de contrôle de la maladie, bien que l'azathioprine ait réduit la quantité de prednisone requis pour le contrôle de la maladie. Aucune différence significative n'a été relevée concernant la guérison ou les intervalles sans maladie chez les participants prenant de l'azathioprine par rapport au mycophenolate mofétil, ou concernant la réponse à la maladie entre la tétracycline plus le nicotinamide et le prednisolone. Une étude de petite taille utilisant le médicament issu de la médecine chinoise « Jingui Shenqi Pill » (JSP) plus du prednisone n'a montré aucun bénéfice en faveur de l'ajout de ce remède à base de plantes de la médecine traditionnelle chinoise. La plupart des décès ont été rapporté chez des participants prenant des doses élevées de corticostéroïdes par voie orale.

La revue des essais a conclu que des doses plus faibles de stéroïdes oraux et des crèmes à base de stéroïdes forts semblaient sûrs et efficaces. Cependant, l'utilisation de crèmes à base de stéroïdes dans des maladies extensives pourrait être limitée par les effets secondaires et le côté peu pratique d'appliquer des crèmes sur des grandes zones du corps. Les régimes plus légers de stéroïdes topiques sont sûrs et efficaces en PB modérée. Des recherches plus poussées sont nécessaires sur les traitements contre la PB, en particulier sur l'efficacité d'ajouter un échange de plasma, de l'azathioprine ou du mycophenolate mofétil aux corticostéroïdes et sur le traitement par tétracyclines et nicotinamide.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 11th September, 2013
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

平易な要約

水疱性類天疱瘡に対する治療法

水疱性類天疱瘡(BP)は、西洋では最も頻度の高い自己免疫性水疱形成疾患である。世界のほとんどの地域で罹患率の統計はないが、極東では、BPの頻度はそれほど高くないようである。水疱性類天疱瘡は通常は高齢者の疾患であるが、若い人や小児にも発症する。男女差はない。BPは通常5年以内に寛解するが、疾患や治療に関連する死亡率は中等度である。経口ステロイドが最もよく用いられる治療法であるが、死亡をはじめとする重篤な有害作用を引き起こす可能性がある。経口ステロイドの最もよくみられる有害作用に、体重増加および血圧上昇がある。長期間の使用によって、糖尿病リスクの上昇や骨密度低下の可能性がある。ほかにも、ステロイド外用薬には皮膚が薄くなることや痣(あざ)ができやすくなることなどの有害作用が認められる。ステロイド外用薬の有害作用を経験するリスクは、ステロイドの強さ、使用期間、薬を塗る体の部位および皮膚の問題の種類によって異なる。強力なステロイドを用いた場合、体のほかの部分で有害作用を引き起こすのに十分な量が皮膚を通して吸収される可能性がある。

このほかの治療法に、アザチオプリン、ミコフェノール酸モフェチル、ダプソン、メトトレキサート、シクロスポリン、シクロホスファミド、血漿交換療法、エリスロマイシン、テトラサイクリンとニコチン酸アミドの併用療法などがある。このような薬剤や介入法には、重篤な感染症にかかりやすくなったり、肝臓や腎臓が障害されたり、骨髄抑制が起きたりといった重症の有害作用を引き起こす可能性があるものもある。しかも、多くの薬が非常に高価である。

今回の更新では、2005年に発表されたレビューに新たに3件の研究を加え、参加者総計1049人の総計10件のRCTを含めた。研究ではそれぞれに異なる比較が検討されていたが、プラセボ群を設けた試験はなかった。アザチオプリンは、併用するステロイドの用量や剤形で疾患コントロールに有意差はなかったが、アザチオプリンを用いることによって、疾患コントロールに必要なプレドニゾンの量が減少した。アザチオプリンとミコフェノール酸モフェチルの比較では、寛解および無病期間に有意差はなく、テトラサイクリンとニコチン酸アミドの併用療法とプレドニゾンの比較では奏効率に有意差はなかった。中国の伝統薬Jingui Shenqi Pill(JSP)を用いた1件の小規模研究では、この中国の伝統的なハーブ療法をプレドニゾンに追加する利益は示されなかった。死亡例のほとんどが、高用量の経口ステロイドを服用した参加者であった。

今回のレビューでは、比較的低用量の経口ステロイドおよび強力なステロイドクリームが安全で効果的であるように思われると結論した。しかし、疾患が広範囲に及ぶ場合は、副作用や、肌の広い部分にクリームを塗る実用性を考えると、ステロイドクリームの有用性は限定的なものになる可能性もある。ステロイド外用薬の低用量のレジメンは、中等度のBPに安全で効果的である。BPの治療法に関しては、特に血漿交換療法や、アザチオプリン、ミコフェノール酸モフェチルをステロイドに追加して得られる効果、さらにテトラサイクリンとニコチン酸アミドの併用療法の有効性を明らかにするために、さらに研究が必要である。

訳注

《実施組織》厚生労働省「「統合医療」に係る情報発信等推進事業」(eJIM:http://www.ejim.ncgg.go.jp/)[2015.12.26]《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、eJIM事務局までご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review, Updated reviewとも日単位で更新されています。eJIMでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

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