Intervention Review

Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers

  1. Alaa Rostom1,*,
  2. Catherine Dube1,
  3. George A Wells2,
  4. Peter Tugwell3,
  5. Vivian Welch4,
  6. Emilie Jolicoeur5,
  7. Jessie McGowan6,
  8. Angel Lanas7

Editorial Group: Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases Group

Published Online: 21 OCT 2002

Assessed as up-to-date: 11 MAY 2009

DOI: 10.1002/14651858.CD002296


How to Cite

Rostom A, Dube C, Wells GA, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J, Lanas A. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD002296. DOI: 10.1002/14651858.CD002296.

Author Information

  1. 1

    Foothills Medical Centre, University of Calgary Department of Medicine / Gastroenterology, Calgary, Alberta, Canada

  2. 2

    University of Ottawa, Department of Epidemiology and Community Medicine, Ottawa, Ontario, Canada

  3. 3

    University of Ottawa, Centre for Global Health, Institute of Population Health, Faculty of Medicine, Ottawa, Ontario, Canada

  4. 4

    University of Ottawa, Centre for Global Health, Institute of Population Health, Ottawa, Ontario, Canada

  5. 5

    A-1 Endoscopy Unit, Division of Gastroenterology, Ottawa, Ontario, Canada

  6. 6

    University of Ottawa, Institute of Population Health/Ottawa Health Research Institute, Ottawa, Ontario, Canada

  7. 7

    University of Zaragoza, Zaragoza, Spain

*Alaa Rostom, University of Calgary Department of Medicine / Gastroenterology, Foothills Medical Centre, 1403 - 29 St. N.W, Calgary, Alberta, T2N 2T9, Canada. arostom@ucalgary.ca.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 21 OCT 2002

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Abstract

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Background

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are important agents in the management of arthritic and inflammatory conditions, and are among the most frequently prescribed medications in North America and Europe. However, there is overwhelming evidence linking these agents to a variety of gastrointestinal (GI) toxicities.

Objectives

To review the effectiveness of common interventions for the prevention of NSAID induced upper GI toxicity.

Search methods

We searched MEDLINE from 1966 to May 2009, Current Contents for six months prior to May 2009, EMBASE to May 2009, and the Cochrane Controlled Trials Register from 1973 to May 2009. Recent conference proceedings were reviewed and content experts and companies were contacted.

Selection criteria

Randomized controlled clinical trials (RCTs) of prostaglandin analogues (PA), H2-receptor antagonists (H2RA) or proton pump inhibitors (PPI) for the prevention of chronic NSAID induced upper GI toxicity were included.

Data collection and analysis

Two independent authors extracted data regarding population characteristics, study design, methodological quality and number of participants with endoscopic ulcers, ulcer complications, symptoms, overall drop-outs, drop outs due to symptoms. Dichotomous data were pooled using RevMan 5.0. Heterogeneity was evaluated using a chi square test, and the I square statistic.

Main results

Forty-one RCTs met the inclusion criteria. All doses of misoprostol significantly reduced the risk of endoscopic ulcers. Misoprostol 800 ug/day was superior to 400 ug/day for the prevention of endoscopic gastric ulcers (RR 0.17, and RR 0.39 respectively, P=0.0055). A dose response relationship was not seen with duodenal ulcers. Misoprostol caused diarrhoea at all doses, although significantly more at 800 ug/day than 400 ug/day (P=0.0012). Misoprostol also reduced the risk of clinical ulcer complications.

Standard doses of H2RAs were effective at reducing the risk of endoscopic duodenal (RR 0.36; 95% CI 0.18 to 0.74) but not gastric ulcers (RR 0.73; 95% CI 0.50 to 1.08). Both double dose H2RAs and PPIs were effective at reducing the risk of endoscopic duodenal and gastric ulcers (RR 0.44; 95% CI 0.26 to 0.74) and RR=0.40;95% CI; 0.32-0.51 respectively for gastric ulcer), and were better tolerated than misoprostol.

Authors' conclusions

Misoprostol, PPIs, and double dose H2RAs are effective at preventing chronic NSAID related endoscopic gastric and duodenal ulcers. Lower doses of misoprostol are less effective and are still associated with diarrhoea. In patients with previous NSAID bleeds, a COX-2 inhibitor alone is equivalent to a tNSAID+PPI, though the re-bleeding rates with both strategies are still relatively high. A strategy of a COX-2 inhibitor+PPI appears to offer the greatest GI safety in high risk patients.

 

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Medications to prevent NSAID-induced gastroduodenal ulcers

The results of this meta-analysis demonstrate that misoprostol, proton pump inhibitors, and double doses of H2-receptor antagonists are effective at reducing the risk of both gastric and duodenal non steroidal anti-inflammatory (NSAID) medications induced ulcers. In high risk patients, the use of a traditional NSAID + PPI appears equivalent to a COX-2 inhibitor alone. The most effective strategy in high risk GI patients appears to be the combination of a COX-2 inhibitor + PPI.

 

Resumen

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Antecedentes

Prevención de las úlceras gastroduodenales inducidas por AINEs

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son agentes importantes para el tratamiento de las enfermedades artríticas e inflamatorias y se encuentran entre los medicamentos que más frecuentemente se recetan en América del Norte y Europa. Sin embargo, hay evidencia abrumadora que vincula a estos agentes con diferentes toxicidades gastrointestinales (GI).

Objetivos

Analizar la efectividad de las intervenciones comunes para la prevención de la toxicidad del tracto GI superior inducida por AINEs.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en MEDLINE desde 1966 hasta mayo 2009, Current Contents durante seis meses anteriores a mayo 2009, EMBASE hasta mayo 2009 y en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register, CENTRAL) desde 1973 hasta mayo 2009. Se revisaron las actas de congresos recientes y se estableció contacto con los expertos en contenido y las empresas.

Criterios de selección

Se incluyeron los ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria (ECAs) de los análogos de la prostaglandina (AP), los antagonistas del receptor H2 (ARH2) y los inhibidores de la bomba de protones (IBP) para la prevención de la toxicidad del tracto GI superior inducida por AINEs.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores independientes extrajeron los datos con respecto a las características de la población, el diseño del estudio, la calidad metodológica y el número de participantes con úlceras endoscópicas, complicaciones de las úlceras, síntomas, abandonos generales y abandonos debido a los síntomas. Los datos dicotómicos se agruparon mediante RevMan 5.0. La heterogeneidad se evaluó mediante la prueba de ji cuadrado y la estadística I cuadrado.

Resultados principales

Cuarenta y un ECA cumplieron los criterios de inclusión. Todas las dosis de misoprostol redujeron significativamente el riesgo de úlceras endoscópicas. El misoprostol en dosis de 800 ug/día demostró ser superior a la dosis de 400 ug/día en la prevención de las úlceras gástricas endoscópicas (RR 0,17 y RR 0,39, respectivamente; p=0,0055). No se observó una relación dosis respuesta con úlceras duodenales. El misoprostol provocó diarrea a todas las dosis, aunque fueron significativamente mayores con dosis de 800 ug/día que con 400 ug/día (p = 0,0012). El misoprostol también redujo el riesgo de complicaciones de las úlceras clínicas.

Las dosis estándar de ARH2 fueron efectivas para reducir el riesgo de úlceras duodenales endoscópicas (RR 0,36; IC del 95%: 0,18 a 0,74) pero no de úlceras gástricas (RR 0,73; IC del 95%: 0,50 a 1,08). Las dosis dobles de ARH2 y de IBP fueron eficaces en la reducción del riesgo de úlceras endoscópicas duodenales y gástricas (RR 0,44; IC del 95%: 0,26 a 0,74 y RR 0,40; IC del 95%: 0,32 a 0,51 respectivamente para la úlcera gástrica) y fueron mejor tolerados que el misoprostol.

Conclusiones de los autores

El misoprostol, los IBP y los ARH2 de doble dosis son efectivos para la prevención de las úlceras endoscópicas duodenales y las gástricas crónicas relacionadas con AINEs. Las dosis menores de misoprostol son menos eficaces y aún se asocian con diarrea. En los pacientes con hemorragia previa por AINE, un inhibidor de la ciclooxigenasa 2 (COX2) solo es equivalente a un AINEt + IBP, aunque las tasas de nuevas hemorragias con ambas estrategias todavía son relativamente altas. Una estrategia de un inhibidor de la COX2 + IBP parece ofrecer la mayor seguridad GI en los pacientes con alto riesgo.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

 

Résumé

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Prévention des ulcères gastro-duodénaux induits par les AINS

Contexte

Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens AINS) sont des agents importants dans la prise en charge des affections arthritiques et inflammatoires et sont parmi les médicaments les plus souvent prescrits en Amérique du Nord et en Europe. Cependant, il existe des preuves incontestables associant ces agents à différentes toxicités gastro-intestinales GI).

Objectifs

Examiner l'efficacité des interventions courantes pour la prévention de la toxicité GI haute induite par les AINS.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE de 1966 à mai 2009, Current Contents pendant six mois avant mai 2009, EMBASE jusqu'en mai 2009 et le registre Cochrane des essais contrôlés de 1973 à mai 2009. Les actes de conférences récents ont été examinés et des sociétés et des experts du domaine ont été contactés.

Critères de sélection

Nous avons inclus les essais cliniques contrôlés randomisés ECR) portant sur les analogues de la prostaglandine AP), les antagonistes des récepteurs H2 ARH2) ou les inhibiteurs de la pompe à protons IPP) pour la prévention de la toxicité GI haute chronique induite par les AINS.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs indépendants ont extrait des données concernant les caractéristiques de la population, le plan d'étude, la qualité méthodologique, le nombre de participants présentant des ulcères endoscopiques, des complications d'ulcères ou des symptômes, les sorties d'étude globales et les sorties d'étude dues aux symptômes. Les données dichotomiques ont été combinées au moyen de RevMan 5.0. L'hétérogénéité a été évaluée en utilisant un test du chi-2 et la statistique I-carré.

Résultats Principaux

Quarante-et-un ECR remplissaient les critères d'inclusion. Toutes les doses de misoprostol réduisaient significativement le risque d'ulcères endoscopiques. Le misoprostol à 800 ug/jour était supérieur à une dose de 400 ug/jour pour la prévention des ulcères gastriques endoscopiques RR 0,17, et RR 0,39 respectivement, P=0,0055). Il n'a pas été observé de relation dose-réponse avec les ulcères duodénaux. Le misoprostol a provoqué des diarrhées à toutes les doses, bien qu'il en ait causé significativement plus à 800 ug/jour qu'à 400 ug/jour P=0,0012). Le misoprostol a également réduit le risque de complications d'ulcères cliniques.

Les doses standard de ARH2 ont été efficaces pour réduire le risque d'ulcères duodénaux endoscopiques RR 0,36 ; IC à 95 % 0,18 à 0,74), mais pas d'ulcères gastriques endoscopiques RR 0,73 ; IC à 95 % 0,50 à 1,08). Les doubles doses d'ARH2 et d'IPP ont été efficaces pour réduire le risque d'ulcères duodénaux et gastriques endoscopiques RR 0,44 ; IC à 95 % 0,26 à 0,74 et RR=0,40 ; IC à 95 % ; 0,32-0,51 respectivement pour l'ulcère gastrique) et ont été mieux tolérées que le misoprostol.

Conclusions des auteurs

Les misoprostol, les IPP et la double dose d'ARH2 sont efficaces pour prévenir les ulcères gastriques et duodénaux endoscopiques choniques liés aux AINS. Des doses plus faibles de misoprostol sont moins efficaces et restent associées à une diarrhée. Chez les patients ayant des antécédents de saignements liés aux AINS, un inhibiteur de la COX-2 seul est équivalent à un AINSt+IPP, bien que les taux de nouveaux saignements avec les deux stratégies restent relativement élevés. Une stratégie d'un inhibiteur de la COX-2+IPP semble offrir la plus grande innocuité GI chez les patients à haut risque.

 

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Prévention des ulcères gastro-duodénaux induits par les AINS

Médicaments destinés à prévenir les ulcères gastro-duodénaux induits par les AINS

Les résultats de cette méta-analyse démontrent que le misoprostol, les inhibiteurs de la pompe à protons et des doubles doses d'antagonistes des récepteurs H2 sont efficaces pour réduire le risque d'ulcères gastriques et duodénaux induits par les anti-inflammatoires non stéroïdiens AINS). Chez les patients présentant un risque élevé, l'utilisation d'un AINS traditionnel AINSt) + IPP semble équivalente à un inhibiteur de la COX-2 seul. La stratégie la plus efficace chez les patients présentant un risque gastro-intestinal GI) élevé semble être une combinaison d'inhibiteur de la COX-2 + IPP.

Notes de traduction

Ceci est une version mise à jour de la revue publiée pour la première fois en 2000. Les changements comprennent une stratégie de recherche mise à jour et de nouveaux articles sur les IPP. Nous avons également mis à jour les parties Contexte et Discussion afin de refléter les changements dans le domaine des AINS liés aux retraits du marché des inhibiteurs de la COX-2 et les nouvelles données sur la toxicité cardiovasculaire des COX-2 et des AINS.

Traduit par: French Cochrane Centre 5th July, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

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背景

預防NSAID所造成的位十二指腸潰瘍

非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)再關節病變及發炎的處理是很重要的, 並且在北美和歐洲很常被開立使用, 但是有很多證據顯示, 這類的藥物會造成許多腸胃道毒性.

目標

回顧預防NSAID造成上腸胃道毒性通用做法的效益.

搜尋策略

根據Cochrane的方法以確認電子資料庫為隨機試驗, 包括從1966年至2004年8月的MEDLINE, 2004年8月之前6個月的Current Contents, 2004年8月的EMBASE, 以及1973年至2004年的Cochrane Controlled Trials Register的研究. Biosis Previews, ADIS LMS Drug Alerts, 及 Pharmaceutical News Index (PNI)三者資料搜尋至2002年6月, 之後新的文獻需再評估, 最近的參考文獻及會議亦由專家回顧.

選擇標準

由prostaglandin analogues (PA), H2receptor antagonists (H2RA) 或proton pump inhibitors (PPI)三種藥物用以預防慢性NSAID造成上消化道毒性的隨機臨床試驗即納入.

資料收集與分析

以兩個獨立的回顧者去分析及萃取資料, 包括族群特性, 實驗設計, 方法品質及經內視鏡診斷潰瘍的病患數, 潰瘍併發症, 症狀, 退出實驗的病患數及退出之症狀原因, 這兩組數據用RevMan集合起來, 其中的差異性再用chi square test來分析.

主要結論

共有40個隨機試驗符合納入條件, misoprostol的所有劑量皆明顯降低潰瘍的危險性, Misoprostol 每天800 ug 相較於每天400 ug更能預防胃潰瘍(RR = 0.17, RR = 0.39 respectively, p = 0.0055), 但是劑量大小與十二指腸潰瘍無關, Misoprostol任何劑量皆會引起腹瀉, 尤其每天800 ug比每天400 ug更明顯(p = 0.0012), Misoprostol是唯一文獻證實可以預防病降低潰瘍的藥物, 標準劑量的H2RAs可以有效預防十二指腸潰瘍(RR = 0.36; 95% CI: 0.18 – 0.74), 但不是胃潰瘍(RR = 0.73; 95% CI:0.50 – 1.09), 而H2RAs和PPIs二者並用可以有效預防十二指腸潰瘍及胃潰瘍(RR = 0.44; 95% CI:0.26 – 0.74 and RR = 0.40;95% CI;0.32 – 0.51 respectively for gastric ulcer), 比單用misoprostol有更好的耐受性.

作者結論

Misoprostol, PPIs, 和併用H2RAs 可以有效預防因慢性使用NSAID引發的胃潰瘍及十二指腸潰瘍, 低劑量的misoprostol不但效果較差, 而且會造成腹瀉, 只有高劑量Misoprostol每天800ug可以降低潰瘍造成的併發症, 如穿孔,出血或阻塞.

翻譯人

本摘要由臺中榮民總醫院周佳滿翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

這篇metaanalysis的結果顯示, misoprostol, PPIs, 和併用H2RAs 可以有效預防因慢性使用NSAID引發的胃潰瘍及十二指腸潰瘍, 標準劑量的H2RAs無法有效預防NSAID造成的胃潰瘍, misoprostol是唯一臨床試驗結果證實可以預防NSAID造成潰瘍的併發症, 但無論如何, 這類藥物還是有它的副作用, 尤其是高劑量使用時.