Intervention Review

Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative management in the treatment of adult parapneumonic effusions and empyema

  1. Robert J Cameron1,*,
  2. Huw Richard H R Davies2

Editorial Group: Cochrane Airways Group

Published Online: 23 APR 2008

Assessed as up-to-date: 3 JAN 2008

DOI: 10.1002/14651858.CD002312.pub3


How to Cite

Cameron RJ, Davies HRHR. Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative management in the treatment of adult parapneumonic effusions and empyema. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD002312. DOI: 10.1002/14651858.CD002312.pub3.

Author Information

  1. 1

    Northern Sydney Central Coast Area Health Service, NSW, Australia, ICU, Gosford, NSW, Australia

  2. 2

    Repatriation General Hospital, c/o Division of Medicine, Daw Park, South Australia, Australia

*Robert J Cameron, ICU, Northern Sydney Central Coast Area Health Service, NSW, Australia, PO Box 361, Gosford, NSW, 2250, Australia. rcameron@nsccahs.health.nsw.gov.au.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 23 APR 2008

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Abstract

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Background

Pleural effusions and empyema may complicate lower respiratory tract infections. Treatment of these collections of pus includes surgical drainage and the use of intra-pleural fibrinolysis to break down fibrin bands that may cause loculation.

Objectives

To conduct a systematic review of the benefit of adding intrapleural fibrinolytic therapy to intercostal tube drainage in the treatment of complicated para pneumonic effusions and empyema to reduce mortality or the need for subsequent surgical debridement of the pleural space.

Search methods

We searched the Cochrane Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE and EMBASE. Trial authors were contacted for further information and details regarding the possibility of unpublished trials was requested. The most recent search was conducted in November 2006.

Selection criteria

All studies in the review were Randomised Controlled Trials in adult patients with post-pneumonic empyema or complicated parapneumonic effusions who had not had prior surgical intervention or trauma. The intervention was an intrapleural fibrinolytic agent (streptokinase or urokinase) via an intercostal chest drain (ICD) versus control, or a comparison of the two agents.

Data collection and analysis

Two review authors independently extracted data . Study authors were contacted for further information.

Main results

Seven studies met the eligibility criteria of the review, recruiting 761 participants. The only consistent end points in all trials were treatment failure, as gauged by the requirement for additional intervention including surgery or death. In studies where patients had either loculation and empyema, there was no significant difference in the risk of death with fibrinolytics (RR 1.08; 95% CI 0.69 to 1.68). When treatment failure was considered as surgical intervention, fibrinolytics reduced the risk of this outcome (RR 0.63; 95% CI 0.46 to 0.85), but there is discordance between earlier positive studies and the more recent negative study by Maskell.

Authors' conclusions

Intrapleural fibrinolytic therapy confers significant benefit in reducing the requirement for surgical intervention for patients in the early studies included in this review but not in the more recently published Maskell study. The reasons for this difference are uncertain. Separate subgroup analysis of proven loculated/septated effusions from the available data in our meta-analysis suggests a potential overall treatment benefit with fibrinolytics, but these results should be treated with caution as the data are incomplete and the benefit is not significant in the subgroup of high quality trials (Cochrane Grade A). Intrapleural fibrinolytics have not been shown to significantly increase adverse events, but the confidence interval is too wide to firmly exclude this possibility.

 

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Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative management in the treatment of adult parapneumonic effusions and empyema

Infected purulent pleural effusions (empyema) with isolated collections (loculations) of fluid or pus (complicated parapneumonic effusions) may develop with pneumonia. Drainage of this infected fluid via an intercostal catheter is important in healing. Evidence from seven randomised controlled trials (RCTs) with 761 participants indicates that flushing the pleural space with a fibrinolytic agent such as streptokinase or urokinase may help to break down the fibrinous bands or loculations that prevent total drainage of infected pleural fluid and therefore may significantly increase the amount of pus drained. Meta-analysis of these RCTs indicates that intrapleural fibrinolytic therapy confers a benefit in reducing the requirement for surgical intervention for patients in some studies but not in others . The safety profile of intrapleural fibrinolytics remains uncertain.

 

Résumé

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Traitement fibrinolytique intrapleural versus traitement conservateur pour les épanchements parapneumoniques et l'empyème chez l'adulte

Contexte

Les épanchements pleuraux et l'empyème peuvent compliquer les infections des voies respiratoires inférieures. Le traitement de ces accumulations de pus inclut le drainage chirurgical et l'utilisation d'une fibrinolyse intrapleurale pour détruire les bandes de fibrine qui peuvent être responsables de la loculation.

Objectifs

Mener une revue systématique des bénéfices de l'ajout d'un traitement fibrinolytique intrapleural en complément du drainage par cathéter intercostal dans le traitement des complications des épanchements parapneumoniques et de l'empyème pour réduire la mortalité ou la nécessité d'un débridement subséquent de la cavité pleurale.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE et EMBASE. Les auteurs des essais ont été contactés afin d'obtenir plus d'informations et de détails concernant l'existence d'essais non publiés. La recherche la plus récente a été effectuée en novembre 2006.

Critères de sélection

Toutes les études de cette revue étaient des essais contrôlés randomisés portant sur des patients adultes atteints d'empyème post-pneumonique ou de complications d'épanchements parapneumoniques sans traumatisme ni intervention chirurgicale préalable. L'intervention portait sur un agent fibrinolytique intrapleural (streptokinase ou urokinase) via drain thoracique intercostal par rapport à un groupe témoin, ou sur une comparaison entre les deux agents.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de revue ont extrait les données de manière indépendante. Les auteurs des essais ont été contactés afin d'obtenir des informations supplémentaires.

Résultats Principaux

Sept études portant sur 761 participants remplissaient les critères d'inclusion dans la revue. Le seul critère de jugement commun à tous les essais était l'échec du traitement, évalué sur la base du recours à une intervention supplémentaire (y compris une chirurgie) ou des décès. Dans les études où les patients présentaient une loculation ou un empyème, aucune différence significative n'était observée pour le risque de décès avec des fibrinolytiques (RR de 1,08 ; IC à 95 %, entre 0,69 et 1,68). Lorsque l'intervention chirurgicale était considérée comme un échec du traitement, les fibrinolytiques réduisaient le risque pour ce critère de jugement (RR de 0,63 ; IC à 95 %, entre 0,46 et 0,85), mais des contradictions sont observées entre des études positives plus anciennes et la récente étude négative de Maskell.

Conclusions des auteurs

Le traitement fibrinolytique intrapleural apporte un bénéfice significatif en réduisant le recours à une intervention chirurgicale dans les études plus anciennes incluses dans cette revue, mais pas dans l'étude de Maskell récemment publiée. Les raisons de cette différence ne sont pas claires. Une analyse indépendante en sous groupe des épanchements loculés établis, réalisée à partir des données disponibles dans notre méta-analyse, suggère un bénéfice global potentiel du traitement fibrinolytique, mais ces résultats doivent être considérés avec prudence car les données sont incomplètes et que le bénéfice n'est pas significatif dans le sous-groupe des essais de haute qualité (Cochrane Grade A). Les fibrinolytiques intrapleuraux ne semblent pas entraîner d'augmentation significative des événements indésirables, mais l'intervalle de confiance est trop large pour exclure totalement cette possibilité.

 

Résumé simplifié

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Traitement fibrinolytique intrapleural versus traitement conservateur pour les épanchements parapneumoniques et l'empyème chez l'adulte

Traitement fibrinolytique intrapleural versus traitement conservateur pour les épanchements parapneumoniques et l'empyème chez l'adulte

Des épanchements pleuraux infectés purulents (empyème) avec accumulations isolées (loculations) de liquide ou de pus (complication des épanchements parapneumoniques) peuvent se développer avec la pneumonie. Le drainage du liquide infecté au moyen d'un cathéter intercostal est important pour la guérison. Les preuves issues de sept essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur 761 participants indiquent que le rinçage de la cavité pleurale avec un agent fibrinolytique tel que la streptokinase ou l'urokinase pourrait permettre d'éliminer les bandes fibrineuses ou loculations qui empêchent le drainage total du liquide pleural infecté et pourrait donc augmenter significativement la quantité de pus drainée. La méta-analyse de ces ECR indique que le traitement fibrinolytique intrapleural confère un avantage en réduisant la nécessité d'une intervention chirurgicale dans certaines études mais pas dans d'autres. Le profil d'innocuité des fibrinolytiques intrapleuraux reste incertain.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st October, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

摘要

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背景

比較用於治療肺炎性積液和膿胸(parapneumonic effusions and empyema)的肋膜內纖維蛋白溶解治療(Intrapleural fibrinolytic therapy)和保守處置

積液和膿胸可能使得下呼吸道感染更形複雜。在這種狀況下,積液形成腔室(loculation) 是一個大問題。治療方式包括手術引流,以及肋膜內纖維蛋白溶解術-將造成腔室的纖維蛋白束分解。

目標

系統性回顧,針對複雜的肺炎性積液和膿胸的處置,除肋間胸管引流外,加上肋膜內纖維蛋白溶解治療的效益。

搜尋策略

首先在Cochrane Controlled Trials Register搜尋相關的隨機對照試驗。聯絡試驗作者取得進一步的資料,並索取有關之所以未發表試驗的詳細資料。最後一次搜尋日期是2003年7月。

選擇標準

本回顧中的所有研究都是隨機對照試驗,納入病患為膿胸或複雜性肺炎積液、且過去沒有動過手術或外傷的成人。介入方式為一種肋膜內纖維蛋白溶解劑(鏈激?[streptokinase]或尿激?[urokinase])和安慰劑比較,或這兩種藥劑的比較。

資料收集與分析

所有搜尋到的研究由兩位審查員獨立審查,並收集所有數據。隨機隱匿依據Cochrane評估模式計分,方法學品質則以Jadad評量表審查。兩位審查員間的歧異轉介給第三位審查員。如果需要進一步資料,則連絡研究作者。

主要結論

共納入四個研究,其中一個直接比較纖維蛋白溶解劑streptokinase和urokinase。三個小規模的隨機對照試驗(共104位患者)則是比較streptokinase或urokinase 和生理食鹽水對照組。總體數據顯示,在住院天數、退燒時間、胸部X光改善、手術需求等各方面,都有顯著效益;但是各研究間結果並不一致。沒有觀察到治療造成的併發症。

作者結論

這些對照試驗的病人數很少。經統合分析後,與生理食鹽水對照組相比,肋膜內纖維蛋白溶解治療顯示有顯著的效益。雖然較低階的證據顯示:肋膜內纖維蛋白溶解是肋間胸管引流的一個重要輔助治療;但是,若只根據隨機對照試驗這項證據,我們無法建議將纖維蛋白溶解治療作為處理這種狀況的常規性處置。因為研究數量太少。Streptokinase和urokinase效果相當,但streptokinase的非致死性併發症發生率稍高。致死性併發症很罕見,在這些隨機對照試驗中都沒有看到。

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

因為這些試驗參與者太少,無法據以建議肋膜內治療作為肺炎後併發症的處置。罹患肺炎者偶爾會出現併發症,這種狀況下,纖維蛋白溶解治療的作用為溶解預防出血所造成的血塊。我們回顧的一些研究,主要是探討-在肋間胸管引流這項傳統治療外,加上肋膜內纖維蛋白溶解治療的可能效益和安全性。我們審查14歲以上患者的治療效果。纖維蛋白溶解劑減少住院天數、退燒時間,改善胸部X光結果和治療失敗率(定義為死亡或手術需求)。沒有觀察到因治療造成的明顯併發症。雖然證據指出:在這種狀況下,肋膜內纖維蛋白溶解可以作為肋間胸管引流外的重要輔助治療;但若根據隨機對照試驗這項證據,我們無法建議將纖維蛋白溶解治療作為處理這種狀況的常規性處置。因為研究數量太少。在這些研究中,streptokinase和urokinase 作用相當,但streptokinase稍微安全一點,因為併發症比例較低。