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Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative management in the treatment of adult parapneumonic effusions and empyema

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Pleural effusions and empyema may complicate lower respiratory tract infections. Treatment of these collections of pus includes surgical drainage and the use of intra-pleural fibrinolysis to break down fibrin bands that may cause loculation.

Objectives

To conduct a systematic review of the benefit of adding intrapleural fibrinolytic therapy to intercostal tube drainage in the treatment of complicated para pneumonic effusions and empyema to reduce mortality or the need for subsequent surgical debridement of the pleural space.

Search methods

We searched the Cochrane Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE and EMBASE. Trial authors were contacted for further information and details regarding the possibility of unpublished trials was requested. The most recent search was conducted in November 2006.

Selection criteria

All studies in the review were Randomised Controlled Trials in adult patients with post-pneumonic empyema or complicated parapneumonic effusions who had not had prior surgical intervention or trauma. The intervention was an intrapleural fibrinolytic agent (streptokinase or urokinase) via an intercostal chest drain (ICD) versus control, or a comparison of the two agents.

Data collection and analysis

Two review authors independently extracted data . Study authors were contacted for further information.

Main results

Seven studies met the eligibility criteria of the review, recruiting 761 participants. The only consistent end points in all trials were treatment failure, as gauged by the requirement for additional intervention including surgery or death. In studies where patients had either loculation and empyema, there was no significant difference in the risk of death with fibrinolytics (RR 1.08; 95% CI 0.69 to 1.68). When treatment failure was considered as surgical intervention, fibrinolytics reduced the risk of this outcome (RR 0.63; 95% CI 0.46 to 0.85), but there is discordance between earlier positive studies and the more recent negative study by Maskell.

Authors' conclusions

Intrapleural fibrinolytic therapy confers significant benefit in reducing the requirement for surgical intervention for patients in the early studies included in this review but not in the more recently published Maskell study. The reasons for this difference are uncertain. Separate subgroup analysis of proven loculated/septated effusions from the available data in our meta-analysis suggests a potential overall treatment benefit with fibrinolytics, but these results should be treated with caution as the data are incomplete and the benefit is not significant in the subgroup of high quality trials (Cochrane Grade A). Intrapleural fibrinolytics have not been shown to significantly increase adverse events, but the confidence interval is too wide to firmly exclude this possibility.

Résumé scientifique

Traitement fibrinolytique intrapleural versus traitement conservateur pour les épanchements parapneumoniques et l'empyème chez l'adulte

Contexte

Les épanchements pleuraux et l'empyème peuvent compliquer les infections des voies respiratoires inférieures. Le traitement de ces accumulations de pus inclut le drainage chirurgical et l'utilisation d'une fibrinolyse intrapleurale pour détruire les bandes de fibrine qui peuvent être responsables de la loculation.

Objectifs

Mener une revue systématique des bénéfices de l'ajout d'un traitement fibrinolytique intrapleural en complément du drainage par cathéter intercostal dans le traitement des complications des épanchements parapneumoniques et de l'empyème pour réduire la mortalité ou la nécessité d'un débridement subséquent de la cavité pleurale.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE et EMBASE. Les auteurs des essais ont été contactés afin d'obtenir plus d'informations et de détails concernant l'existence d'essais non publiés. La recherche la plus récente a été effectuée en novembre 2006.

Critères de sélection

Toutes les études de cette revue étaient des essais contrôlés randomisés portant sur des patients adultes atteints d'empyème post-pneumonique ou de complications d'épanchements parapneumoniques sans traumatisme ni intervention chirurgicale préalable. L'intervention portait sur un agent fibrinolytique intrapleural (streptokinase ou urokinase) via drain thoracique intercostal par rapport à un groupe témoin, ou sur une comparaison entre les deux agents.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de revue ont extrait les données de manière indépendante. Les auteurs des essais ont été contactés afin d'obtenir des informations supplémentaires.

Résultats principaux

Sept études portant sur 761 participants remplissaient les critères d'inclusion dans la revue. Le seul critère de jugement commun à tous les essais était l'échec du traitement, évalué sur la base du recours à une intervention supplémentaire (y compris une chirurgie) ou des décès. Dans les études où les patients présentaient une loculation ou un empyème, aucune différence significative n'était observée pour le risque de décès avec des fibrinolytiques (RR de 1,08 ; IC à 95 %, entre 0,69 et 1,68). Lorsque l'intervention chirurgicale était considérée comme un échec du traitement, les fibrinolytiques réduisaient le risque pour ce critère de jugement (RR de 0,63 ; IC à 95 %, entre 0,46 et 0,85), mais des contradictions sont observées entre des études positives plus anciennes et la récente étude négative de Maskell.

Conclusions des auteurs

Le traitement fibrinolytique intrapleural apporte un bénéfice significatif en réduisant le recours à une intervention chirurgicale dans les études plus anciennes incluses dans cette revue, mais pas dans l'étude de Maskell récemment publiée. Les raisons de cette différence ne sont pas claires. Une analyse indépendante en sous groupe des épanchements loculés établis, réalisée à partir des données disponibles dans notre méta-analyse, suggère un bénéfice global potentiel du traitement fibrinolytique, mais ces résultats doivent être considérés avec prudence car les données sont incomplètes et que le bénéfice n'est pas significatif dans le sous-groupe des essais de haute qualité (Cochrane Grade A). Les fibrinolytiques intrapleuraux ne semblent pas entraîner d'augmentation significative des événements indésirables, mais l'intervalle de confiance est trop large pour exclure totalement cette possibilité.

Resumen

Tratamiento fibrinolítico intrapleural versus manejo conservador para el tratamiento de derrames y empiema paraneumónicos en adultos

Antecedentes

Los derrames y el empiema pleural pueden complicar las infecciones del tracto respiratorio inferior. El tratamiento para estas acumulaciones de pus incluye el drenaje quirúrgico y el uso de fibrinólisis intrapleural para dividir las bandas de fibrina que pueden causar loculación.

Objetivos

Realizar una revisión sistemática de los beneficios del agregado de un tratamiento fibrinolítico intrapleural al drenaje intercostal con sonda para el tratamiento de los derrames y empiema paraneumónicos complicados para reducir la mortalidad o la necesidad de desbridamiento quirúrgico de la cavidad pleural.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), (CENTRAL), MEDLINE y EMBASE. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener información y detalles adicionales con respecto a la posibilidad de ensayos no publicados. La búsqueda más reciente se realizó en noviembre 2006.

Criterios de selección

Todos los estudios en la revisión fueron ensayos controlados aleatorios con pacientes adultos con empiema o derrames paraneumónicos complicados después de una neumonía, que no se sometieron a una intervención quirúrgica o presentaron traumatismos previos. La intervención fue un agente fibrinolítico intrapleural (estreptoquinasa o uroquinasa) mediante un drenaje torácico intercostal (ICD, por sus siglas en inglés) versus un control, o una comparación de los dos agentes.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional.

Resultados principales

Siete estudios cumplían con los criterios de elegibilidad de la revisión, incluyendo 761 participantes. La única variable principal de evaluación consistente en todos los ensayos fue el fracaso del tratamiento, según se midió por la necesidad de intervención adicional como la cirugía o la muerte. En los estudios donde los pacientes presentaron loculación o empiema, no existió ninguna diferencia significativa en el riesgo de muerte con los fibrinolíticos (CR 1,08; IC del 95%: 0,69 a 1,68). Cuando el fracaso del tratamiento se consideró como intervención quirúrgica, los fibrinolíticos redujeron el riesgo de este resultado (CR 0,63; IC del 95%: 0,46 a 0,85), pero existen diferencias entre los estudios positivos anteriores y el estudio negativo más reciente de Maskell.

Conclusiones de los autores

El tratamiento fibrinolítico intrapleural otorga un beneficio significativo al reducir la necesidad de cirugía para los pacientes de los estudios previos incluidos en esta revisión, pero no en el estudio más recientemente publicado de Maskell. Los motivos de esta diferencia son inciertos. El análisis de subgrupos individual de los derrames loculados comprobados a partir de los datos disponibles en el metanálisis indica un posible beneficio general del tratamiento con fibrinolíticos, pero estos resultados deben interpretarse con cautela, dado que los datos están incompletos y el beneficio no es significativo en el subgrupo de los ensayos de alta calidad (Cochrane Grado A). No se demostró que Los fibrinolíticos intrapleurales aumenten de forma significativa los eventos adversos, pero el intervalo de confianza es demasiado amplio para excluir firmemente esta posibilidad.

Plain language summary

Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative management in the treatment of adult parapneumonic effusions and empyema

Infected purulent pleural effusions (empyema) with isolated collections (loculations) of fluid or pus (complicated parapneumonic effusions) may develop with pneumonia. Drainage of this infected fluid via an intercostal catheter is important in healing. Evidence from seven randomised controlled trials (RCTs) with 761 participants indicates that flushing the pleural space with a fibrinolytic agent such as streptokinase or urokinase may help to break down the fibrinous bands or loculations that prevent total drainage of infected pleural fluid and therefore may significantly increase the amount of pus drained. Meta-analysis of these RCTs indicates that intrapleural fibrinolytic therapy confers a benefit in reducing the requirement for surgical intervention for patients in some studies but not in others . The safety profile of intrapleural fibrinolytics remains uncertain.

Résumé simplifié

Traitement fibrinolytique intrapleural versus traitement conservateur pour les épanchements parapneumoniques et l'empyème chez l'adulte

Des épanchements pleuraux infectés purulents (empyème) avec accumulations isolées (loculations) de liquide ou de pus (complication des épanchements parapneumoniques) peuvent se développer avec la pneumonie. Le drainage du liquide infecté au moyen d'un cathéter intercostal est important pour la guérison. Les preuves issues de sept essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur 761 participants indiquent que le rinçage de la cavité pleurale avec un agent fibrinolytique tel que la streptokinase ou l'urokinase pourrait permettre d'éliminer les bandes fibrineuses ou loculations qui empêchent le drainage total du liquide pleural infecté et pourrait donc augmenter significativement la quantité de pus drainée. La méta-analyse de ces ECR indique que le traitement fibrinolytique intrapleural confère un avantage en réduisant la nécessité d'une intervention chirurgicale dans certaines études mais pas dans d'autres. Le profil d'innocuité des fibrinolytiques intrapleuraux reste incertain.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Resumen en términos sencillos

Tratamiento fibrinolítico intrapleural versus manejo conservador para el tratamiento de derrames y empiema paraneumónicos en adultos

Los derrames pleurales purulentos infectados (empiema) con acumulaciones aisladas (loculaciones) de líquido o pus (derrames paraneumónicos complicados) pueden presentarse con la neumonía. El drenaje de este líquido infectado vía una sonda intercostal es importante para la curación. Las pruebas de siete ensayos controlados aleatorios (ECA) con 761 participantes indican que la limpieza de la cavidad pleural con un agente fibrinolítico como la estreptoquinasa o la uroquinasa puede ayudar a descomponer las bandas fibrinosas o loculaciones que previenen el drenaje total del líquido pleural infectado y, por lo tanto, pueden aumentar de forma significativa la cantidad de pus drenado. El metanálisis de estos ECA indica que el tratamiento fibrinolítico intrapleural otorga un beneficio al reducir la necesidad de cirugía para los pacientes en algunos estudios, pero no en otros. El perfil de seguridad de los fibrinolíticos intrapleurales permanece incierto.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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