Intervention Review

Inhaled steroids for acute asthma following emergency department discharge

  1. Marcia L Edmonds1,*,
  2. Stephen J Milan2,
  3. Barry E Brenner3,
  4. Carlos A Camargo Jr4,
  5. Brian H Rowe5,6

Editorial Group: Cochrane Airways Group

Published Online: 12 DEC 2012

Assessed as up-to-date: 28 SEP 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD002316.pub2


How to Cite

Edmonds ML, Milan SJ, Brenner BE, Camargo Jr CA, Rowe BH. Inhaled steroids for acute asthma following emergency department discharge. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD002316. DOI: 10.1002/14651858.CD002316.pub2.

Author Information

  1. 1

    Schulich School of Medicine & Dentistry, London, Ontario, Canada

  2. 2

    St George's, University of London, Population Health Sciences and Education, London, UK

  3. 3

    University Hospitals Case Medical Center, Emergency Medicine, Cleveland, Ohio, USA

  4. 4

    Massachusetts General Hospital, Department of Emergency Medicine, Boston, Massachusetts, USA

  5. 5

    University of Alberta, Department of Emergency Medicine, Edmonton, Alberta, Canada

  6. 6

    University of Alberta, School of Public Heath, Edmonton, Canada

*Marcia L Edmonds, Schulich School of Medicine & Dentistry, 800 Commissioners Rd E1-102, London, Ontario, N6A 5W9, Canada. medmonds@ualberta.ca.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 12 DEC 2012

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Abstract

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  7. 平易な要約

Background

Patients with acute asthma treated in the emergency department (ED) are frequently treated with inhaled beta2-agonists and systemic corticosteroids after discharge. The use of inhaled corticosteroids (ICS) following discharge may also be beneficial in improving patient outcomes after acute asthma.

Objectives

To determine the effectiveness of ICS on outcomes in the treatment of acute asthma following discharge from the ED. To quantify the effectiveness of ICS therapy on acute asthma following ED discharge, when used in addition to, or as a substitute for, systemic corticosteroids.

Search methods

Controlled clinical trials (CCTs) were identified from the Cochrane Airways Review Group register, which consists of systematic searches of EMBASE, MEDLINE and CINAHL databases supplemented by handsearching of respiratory journals and conference proceedings. In addition, primary authors and pharmaceutical companies were contacted to identify eligible studies. Bibliographies from included studies, known reviews and texts also were searched. The searches have been conducted up to September 2012

Selection criteria

We included both randomised controlled trials (RCTs) and quasi-RCTs. Studies were included if patients were treated for acute asthma in the ED or its equivalent, and following ED discharge were treated with ICS therapy either in addition to, or as a substitute for, oral corticosteroids. Two review authors independently assessed articles for potential relevance, final inclusion and methodological quality.

Data collection and analysis

Data were extracted independently by two review authors, or confirmed by the study authors. Several authors and pharmaceutical companies provided unpublished data. The data were analysed using the Cochrane Review Manager software. Where appropriate, individual and pooled dichotomous outcomes were reported as odds ratios (OR) or relative risks (RR) with 95% confidence intervals (CIs). Where appropriate, individual and pooled continuous outcomes were reported as mean differences (MD) or standardized mean differences (SMD) with 95% CIs. The primary analysis employed a fixed effect model and heterogeneity is reported using I-squared (I2) statistics.

Main results

Twelve trials were eligible for inclusion. Three of these trials, involving a total of 909 patients, compared ICS plus systemic corticosteroids versus oral corticosteroid therapy alone. There was no demonstrated benefit of ICS therapy when used in addition to oral corticosteroid therapy in the trials. Relapses were reduced; however, this was not statistically significant with the addition of ICS therapy (OR 0.68; 95% CI 0.46 to 1.02; 3 studies; N = 909). In addition, no statistically significant differences were demonstrated between the two groups for relapses requiring admission, quality of life, symptom scores or adverse effects.

Nine trials, involving a total of 1296 patients compared high-dose ICS therapy alone versus oral corticosteroid therapy alone after ED discharge. There were no significant differences demonstrated between ICS therapy alone versus oral corticosteroid therapy alone for relapse rates (OR 1.00; 95% CI 0.66 to 1.52; 4 studies; N = 684), admissions to hospital, or in the secondary outcomes of beta2-agonist use, symptoms or adverse events. However, the sample size was not adequate to exclude the possibility of either treatment being significantly inferior and people with severe asthma were excluded from these trials.

Authors' conclusions

There is insufficient evidence that ICS therapy provides additional benefit when used in combination with standard systemic corticosteroid therapy upon ED discharge for acute asthma. There is some evidence that high-dose ICS therapy alone may be as effective as oral corticosteroid therapy when used in mild asthmatics upon ED discharge; however, the confidence intervals were too wide to be confident of equal effectiveness. Further research is needed to clarify whether ICS therapy should be employed in acute asthma treatment following ED discharge. The review does not suggest any reason to stop usual treatment with ICS following ED discharge, even if a course of oral corticosteroids are prescribed.

 

Plain language summary

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Inhaled corticosteroids for acute asthma following emergency department discharge

Acute asthma is a common cause of visits to emergency departments (ED) and the majority of patients are treated and discharged home. Some people will have a relapse of acute asthma within two weeks of being discharged after apparently successful treatment. Beta2-agonist drugs are used to open the muscles in the airways and corticosteroids drugs are used to reduce inflammation of the swollen airways. Corticosteroids can be inhaled (ICS) or swallowed as a tablet (so-called oral corticosteroids). ICS may reduce adverse effects and get to the airways more directly than oral corticosteroids. This review of trials found that there was insufficient evidence that inhaling corticosteroids as well as taking the drugs orally is better than oral use alone, after emergency department treatment for an asthma attack. There is also insufficient evidence that taking ICS alone is as good as taking them orally, although there is some evidence to support using ICS alone for mild asthma attacks after emergency department discharge. More research is needed.

 

Résumé scientifique

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Stéroïdes inhalés pour l'asthme aigu après séjour en service d'urgence

Contexte

Les patients souffrant d'asthme aigu, une fois sortis du service des urgences (SU), reçoivent souvent des bêta2-agonistes inhalés et des corticostéroïdes systémiques. L'utilisation de corticostéroïdes inhalés (CSI) après séjour en service d'urgence pourrait également être bénéfique après de l'asthme aigu.

Objectifs

Déterminer l'efficacité des CSI dans le traitement de l'asthme aigu après séjour en SU. Quantifier l'efficacité du traitement par CSI sur l'asthme aigu après séjour en SU, lorsqu'il est pratiqué en complément ou en remplacement de corticostéroïdes systémiques.

Stratégie de recherche documentaire

Des essais cliniques contrôlés (ECC) ont été identifiés dans le registre du groupe Cochrane sur les voies respiratoires, qui est constitué de recherches systématiques dans les bases de données EMBASE, MEDLINE et CINAHL, complétées par une recherche manuelle dans des revues spécialisées et des actes de conférences. Nous avons en outre contacté des auteurs principaux d'études et des compagnies pharmaceutiques afin d'identifier des études éligibles. Nous avons également passé au crible les bibliographies d'études incluses, des revues connues, et des textes. Les recherches ont été menées jusqu'à septembre 2012

Critères de sélection

Nous avons inclus tant des essais contrôlés randomisés (ECR) que quasi randomisés. Les études ont été incluses si les patients avaient été traités pour asthme aigu en SU ou équivalent, et, après sortie du SU, avaient reçu des CSI en complément ou en remplacement de corticostéroïdes par voie orale. Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la pertinence potentielle, l'inclusion finale et la qualité méthodologique des essais.

Recueil et analyse des données

Les données ont été extraites indépendamment par deux auteurs de la revue, ou confirmées par les auteurs des études. Plusieurs auteurs et compagnies pharmaceutiques ont fourni des données inédites. Les données ont été analysées à l'aide du logiciel Cochrane Review Manager. Quand cela était approprié, les résultats dichotomiques individuels et regroupés ont été rapportés sous forme de rapports de cote (RC) ou de risques relatifs avec intervalles de confiance (IC) à 95 %. Quand cela était approprié, les résultats continus individuels et regroupés ont été rapportés sous forme de différences moyennes (DM) ou de différences moyennes standardisées (DMS) avec IC à 95%. L'analyse principale repose sur un modèle à effet fixe et il est rendu compte de l'hétérogénéité au moyen de la statistique I-carré (I2).

Résultats principaux

Douze essais étaient éligibles à l'inclusion. Trois de ces essais, totalisant 909 patients, avaient comparé CSI plus corticostéroïdes systémiques à la seule corticothérapie. Ces essais ne montraient aucun bénéfice du traitement aux CSI pratiqué en complément de corticostéroïdes par voie orale. Il y avait eu une réduction des rechutes avec l'ajout d'un traitement aux CSI, mais cela n'était pas statistiquement significatif (RC 0,68 ; IC à 95% 0,46 à 1,02 ; 3 études, N = 909). En outre, aucune différence statistiquement significative n'a été mise en évidence entre les deux groupes pour ce qui concerne les rechutes nécessitant hospitalisation, la qualité de vie, les scores de symptômes ou les effets indésirables.

Neuf essais totalisant 1296 patients avaient comparé le seul traitement de CSI à haute dose à la seule corticothérapie orale, après séjour en SU. Aucunes différences significatives n'apparaissaient entre le seul traitement aux CSI et la seule corticothérapie orale concernant les taux de rechute (RC 1,00 ; IC à 95% 0,66 à 1,52 ; 4 études, N = 684), les hospitalisations, ou les critères secondaires d'utilisation de bêta2-agonistes, de symptômes ou d'événements indésirables. Cependant, les effectifs n'étaient pas suffisants pour exclure la possibilité qu'un traitement soit nettement moins bon et les personnes souffrant d'asthme grave avaient été exclues de ces essais.

Conclusions des auteurs

Il n'y a pas suffisamment de preuves que le traitement aux CSI confère un bénéfice supplémentaire lorsqu'il est pratiqué en combinaison avec la corticothérapie systémique standard après séjour en SU pour asthme aigu. Il y a certaines preuves que le seul traitement à haute dose aux CSI peut être aussi efficace que la corticothérapie orale chez les asthmatiques légers libérés du SU ; les intervalles de confiance étaient cependant trop larges pour que l'on puisse être certain de cette équi-efficacité. De nouvelles recherches sont nécessaires pour déterminer si le traitement aux CSI doit être utilisé dans le traitement de l'asthme aigu après un séjour en SU. La revue ne fournit aucune raison d'arrêter le traitement habituel aux CSI après un séjour en SU, même si des corticostéroïdes oraux sont prescrits.

 

Résumé simplifié

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Les corticostéroïdes inhalés pour l'asthme aigu après séjour en service d'urgence

L'asthme aigu est une cause banale de fréquentation des services d'urgence (SU) et la majorité des patients sont traités et renvoyés à la maison. Certaines personnes feront une rechute d'asthme aigu dans les deux semaines suivant leur sortie après un traitement apparemment efficace. Des béta2-agonistes sont employés pour ouvrir les muscles des voies respiratoires, et des corticostéroïdes sont utilisés pour réduire l'inflammation des voies respiratoires enflées. Les corticostéroïdes peuvent être inhalés (CSI) ou avalés sous forme de comprimés (corticostéroïdes oraux). Les CSI peuvent réduire les effets indésirables et atteindre les voies respiratoires plus directement que les corticostéroïdes oraux. Cette revue d'essais a conclu qu'il n'y avait pas suffisamment de preuves que, suite au traitement d'une crise d'asthme en service d'urgence, l'inhalation de corticostéroïdes en plus de la prise orale des médicaments soit préférable à la seule utilisation orale. On manque également de preuves que la seule prise de CSI soit aussi bonne que leur prise par voie orale, bien que certaines données étayent l'utilisation de CSI seuls pour les attaques d'asthme légères après séjour en service d'urgence. Des recherches supplémentaires doivent être effectuées.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 10th January, 2013
Traduction financée par: Minist�re Fran�ais des Affaires sociales et de la Sant�

 

アブストラクト

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救急科退院後の急性喘息のための吸入ステロイド

背景

救急科(ED)で治療した急性喘息患者は退院後、吸入β<sub>2</sub>刺激薬および全身性副腎皮質ステロイド(薬)(以下、ステロイド)投与を受けることが多い。退院後の吸入ステロイド(ICS)の利用もまた、急性喘息後の患者のアウトカム改善に有効と思われる。

目的

ED退院後の急性喘息治療のアウトカムに対するICSの有効性を判断する。全身性ステロイドとの併用またはその代替薬として用いる場合のED退院後の急性喘息に対するICS療法の有効性を定量する。

検索戦略

EMBASE、MEDLINEおよびCINAHLデータベースをシステマティックに検索し、呼吸器系雑誌および会議議事録のハンドサーチにより補完する方法で、Cochrane Airways Review Group registerから比較臨床試験(CCT)を同定した。さらに、主要な著者および製薬企業と連絡をとり適格な試験を同定した。組み入れた試験の参考文献、既知のレビューおよび文書も検索した。2012年9月まで検索を実施した。

選択基準

ランダム化比較試験(RCT)および準RCTをともに組み入れた。患者がEDまたは相当の科で急性喘息治療を受け、ED退院後、経口ステロイドの併用薬または代替薬としてICS療法を受けた場合、当該試験を組み入れ対象とした。2名のレビューアが別々に、関連可能性、最終的な組み入れの可否および方法論的質について論文を評価した。

データ収集と分析

2名のレビューアが別々にデータを抽出するか、または著者が確認した。数名の著者および製薬企業が未発表のデータを提供した。Cochrane Review Managerソフトウェアを用いてデータを分析した。適宜、個別およびプールされた二値アウトカムをオッズ比(OR)または相対リスク(RR)と95%信頼区間(CI)で表した。適宜、個別およびプールされた連続アウトカムを平均差(MD)または標準化平均差(SMD)と95%CIで報告した。一次解析では固定効果モデルを用い、I二乗(I<sup>2</sup>)統計値を用いて異質性を報告した。

主な結果

12件の試験が組み入れ対象として適格であった。そのうち患者総数909名を含む3件の試験で、ICS+全身性ステロイド療法を経口ステロイド単独療法と比較していた。上記試験では経口ステロイド療法に併用したICS療法の利益は実証されなかった。ICS併用により再発率は低下したが、統計学的有意差に達しなかった(OR 0.68、95%CI 0.46~1.02、3 件の試験、N = 909)。さらに、入院を要する再発、QOL、症状スコアまたは有害作用について2群間に統計学的有意差は認められなかった。患者総数1,296名を含む9件の試験では、ED退院後の高用量のICS単独療法と経口ステロイド単独療法とを比較した。再発率(OR 1.00、95%CI 0.66~1.52、4件の試験、N = 684)、入院回数または、副次アウトカムであるβ<sub>2</sub>刺激薬使用、症状または有害事象について、ICS単独療法と経口ステロイド単独療法の間に有意差は認められなかった。しかし、いずれかの投与の有意な劣等性を除外するにはサンプル・サイズが不十分であり、上記試験からは重度喘息患者が除外されていた。

著者の結論

ED退院後の急性喘息に対し標準の全身性ステロイド療法にICS療法を併用した場合、付加的な利益を有するというエビデンスは十分に得られていない。ED退院後の軽度喘息患者に対する高用量のICS単独療法は経口ステロイド療法と同様有効であるというエビデンスが認められたが、信頼区間が広すぎて、同等の有効性であるという信頼性は得られていない。ED退院後の急性喘息治療にICS療法を実施すべきか否かを明らかにするため、さらなる研究が必要である。本レビューでは、経口ステロイドの投与コースが処方された場合にED退院後に通常のICS療法を中止する理由が示されなかった。

 

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救急科退院後の急性喘息のための吸入ステロイド

急性喘息は救急科(ED)来院の一般的な原因となる疾患であり、患者の大半が治療後退院します。一部患者は治療で明らかに奏功した後に退院して2週間以内に急性喘息を再発します。気道の筋肉を開くためにβ<sub>2</sub>刺激薬が用いられ、気道の炎症による腫脹を緩和するためステロイドが使用されます。ステロイドは吸入(ICS)するかまたは錠剤として飲み込みます(いわゆる経口ステロイド)。ICSは有害作用を低減し、経口ステロイドより直接的に気道に到達します。本試験レビューでは、急性発作の救急科での治療後、ステロイドの吸入および経口投与の併用が単独経口投与より優れているとするエビデンスが不十分でした。ICS単独投与の救急科退院後の軽度喘息発作に対する効果を裏づけるエビデンスは存在しますが、単独経口投与と同様に有用であるというエビデンスは不十分です。さらなる研究が必要です。

訳注

監  訳: 尹 忠秀, 2014.3.14

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。