Clinical service organisation for heart failure

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors

  • Andrea Takeda,

    1. Queen Mary University of London, Barts & The London School of Medicine, Research Design Service, Centre for Primary Care and Public Health, Blizard Institute, London, UK
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  • Stephanie JC Taylor,

    Corresponding author
    1. Queen Mary University of London, Barts & The London School of Medicine, Centre for Primary Care and Public Health, Blizard Institute, London, UK
    • Stephanie JC Taylor, Queen Mary University of London, Barts & The London School of Medicine, Centre for Primary Care and Public Health, Blizard Institute, Yvonne Carter Building, 58 Turner Street, London, E1 2AB, UK. s.j.c.taylor@qmul.ac.uk.

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  • Rod S Taylor,

    1. Peninsula College of Medicine and Dentistry, Universities of Exeter & Plymouth, Exeter, UK
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  • Faisal Khan,

    1. Kingston NHS Trust, Cardiology, Surrey, UK
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  • Henry Krum,

    1. Monash University/The Alfred Hospital, Department of Epidemiology & Preventive Medicine, Melbourne, Victoria, Australia
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  • Martin Underwood

    1. Warwick Medical School, Warwick Medical School Clinical Trials Unit, Coventry, Warwickshire, UK
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Abstract

Background

Chronic heart failure (CHF) is a serious, common condition associated with frequent hospitalisation. Several different disease management interventions (clinical service organisation interventions) for patients with CHF have been proposed.

Objectives

To update the previously published review which assessed the effectiveness of disease management interventions for patients with CHF.

Search methods

A number of databases were searched for the updated review: CENTRAL, (the Cochrane Central Register of Controlled Trials) and DARE, on The Cochrane Library, ( Issue 1 2009); MEDLINE (1950-January 2009); EMBASE (1980-January 2009); CINAHL (1982-January 2009); AMED (1985-January 2009). For the original review (but not the update) we had also searched: Science Citation Index Expanded (1981-2001); SIGLE (1980-2003); National Research Register (2003) and NHS Economic Evaluations Database (2001). We also searched reference lists of included studies for both the original and updated reviews.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) with at least six months follow up, comparing disease management interventions specifically directed at patients with CHF to usual care.

Data collection and analysis

At least two reviewers independently extracted data and assessed study quality. Study authors were contacted for further information where necessary. Data were analysed and presented as odds ratios (OR) with 95% confidence intervals (CI).

Main results

Twenty five trials (5,942 people) were included. Interventions were classified by: (1) case management interventions (intense monitoring of patients following discharge often involving telephone follow up and home visits); (2) clinic interventions (follow up in a CHF clinic) and (3) multidisciplinary interventions (holistic approach bridging the gap between hospital admission and discharge home delivered by a team). The components, intensity and duration of the interventions varied, as did the ‘usual care’ comparator provided in different trials.

Case management interventions were associated with reduction in all cause mortality at 12 months follow up, OR 0.66 (95% CI 0.47 to 0.91, but not at six months. No reductions were seen for deaths from CHF or cardiovascular causes. However, case management type interventions reduced CHF related readmissions at six month (OR 0.64, 95% CI 0.46 to 0.88, P = 0.007) and 12 month follow up (OR 0.47, 95% CI 0.30 to 0.76). Impact of these interventions on all cause hospital admissions was not apparent at six months but was at 12 months (OR 0.75, 95% CI 0.57 to 0.99, I2 = 58%).   

CHF clinic interventions (for six and 12 month follow up) revealed non-significant reductions in all cause mortality, CHF related admissions and all cause readmissions. 

Mortality was not reduced in the two studies that looked at multidisciplinary interventions. However, both all cause and CHF related readmissions were reduced (OR 0.46, 95% CI 0.46-0.69, and 0.45, 95% CI 0.28-0.72, respectively). 

Authors' conclusions

Amongst CHF patients who have previously been admitted to hospital for this condition there is now good evidence that case management type interventions led by a heart failure specialist nurse reduces CHF related readmissions after 12 months follow up, all cause readmissions and all cause mortality.  It is not possible to say what the optimal components of these case management type interventions are, however telephone follow up by the nurse specialist was a common component.

Multidisciplinary interventions may be effective in reducing both CHF and all cause readmissions. There is currently limited evidence to support interventions whose major component is follow up in a CHF clinic.

Résumé scientifique

Organisation des services cliniques pour l'insuffisance cardiaque

Contexte

L'insuffisance cardiaque (IC) chronique est une maladie courante grave associée à une hospitalisation fréquente. Plusieurs interventions différentes de prise en charge de la maladie (interventions d'organisation des services cliniques) pour les patients souffrant d'ICC ont été proposées.

Objectifs

Mettre à jour la revue publiée précédemment qui évaluait l'efficacité des interventions de prise en charge de la maladie pour les patients souffrant d'ICC.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans un certain nombre de bases de données pour la revue mise à jour : CENTRAL (le registre Cochrane des essais contrôlés) et DARE, dans The Cochrane Library, (numéro 1 2009) ; MEDLINE (de 1950 à janvier 2009) ; EMBASE (de 1980 à janvier 2009) ; CINAHL (de 1982 à janvier 2009) ; AMED (de 1985 à janvier 2009). Pour la revue d'origine (mais non la mise à jour) nous avions également effectué des recherches dans : le Science Citation Index Expanded (1981-2001) ; SIGLE (1980-2003) ; le National Research Register (2003) et la base d'évaluation économique du NHS (2001). Nous avons également effectué une recherche dans les bibliographies des études incluses, tant pour la revue d'origine que pour la revue mise à jour.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) avec un suivi d'au moins six mois comparant les interventions de prise en charge de la maladie spécifiquement destinées aux patients souffrant d'IC chronique aux soins habituels.

Recueil et analyse des données

Au moins deux évaluateurs ont indépendamment extrait les données et évalué la qualité des études. Les auteurs des études ont été contactés afin d'obtenir des informations supplémentaires lorsque cela était nécessaire. Les données ont été analysées et présentées sous la forme de rapports de cote (RC) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux

Vingt-cinq essais (5 942 participants) ont été inclus. Les interventions ont été classées par : (1) interventions de prise en charge personnalisée (surveillance intense des patients après leur sortie d'hôpital, impliquant souvent un suivi téléphonique et des visites à domicile) ; (2) interventions cliniques (suivi dans une clinique spécialisée dans les ICC) et (3) interventions multidisciplinaires (approche holistique destinée à atténuer les disparités entre l'hospitalisation et la sortie de l'hôpital, mise en œuvre par une équipe). Les composantes, l'intensité et la durée des interventions étaient différentes, de même que le comparateur des « soins habituels » fourni dans les différents essais.

Les interventions de prise en charge personnalisée ont été associées à une réduction de la mortalité toutes causes confondues à un suivi de 12 mois, RC 0,66 (IC à 95 % 0,47 à 0,91), mais pas à six mois. Il n'a été observé aucune réduction des décès dûs à une ICC ou d'origine cardiovasculaire. Cependant, les interventions de prise en charge personnalisée ont réduit les nouvelles hospitalisations liées à l'ICC à un suivi de six mois (RC 0,64, IC à 95 % 0,46 à 0,88, P = 0,007) et de 12 mois (RC 0,47, IC à 95 % 0,30 à 0,76). L'impact de ces interventions sur les hospitalisation toutes causes confondues n'a pas été évident à six mois, mais l'a été à 12 mois (RC 0,75, IC à 95 % 0,57 à 0,99, I2 = 58 %).   

Les interventions cliniques liées à l'IC chronique (pour un suivi de six et 12 mois) ont révélé des réductions non significatives de la mortalité toutes causes confondues, des hospitalisations liées à l'ICC et des nouvelles hospitalisations toutes causes confondues. 

La mortalité n'a pas été réduite dans les deux études qui examinaient les interventions multidisciplinaires. Cependant, tant les nouvelles hospitalisations toutes causes confondues que celles liées à l'ICC ont été réduites (RC 0,46, IC à 95 % 0,46-0,69 et 0,45, IC à 95 % 0,28-0,72, respectivement). 

Conclusions des auteurs

Chez les patients souffrant d'ICC qui ont été hospitalisés auparavant en raison de cette maladie, il existe aujourd'hui des preuves fiables indiquant que les interventions de prise en charge personnalisée menées par une infirmière spécialisée dans les insuffisances cardiaques réduisent les nouvelles hospitalisations liées à l'ICC après un suivi de 12 mois, les nouvelles hospitalisations toutes causes confondues et la mortalité toutes causes confondues.  Il n'est pas possible de déterminer quelles sont les composantes optimales de ces interventions de prise en charge personnalisée, cependant le suivi téléphonique par l'infirmière spécialisée s'est révélé une composante courante.

Les interventions multidisciplinaires peuvent être efficaces pour réduire à la fois les nouvelles hospitalisations dues à une ICC et toutes causes confondues. Peu de preuves corroborent actuellement les interventions dont la composante majeure est un suivi dans une clinique spécialisée dans l'ICC.

アブストラクト

心不全のための臨床サービス組織

背景

慢性心不全(CHF)は、高頻度の入院を伴う重篤な一般的疾患である。CHF患者に対する各種疾患管理介入(臨床サービス組織による介入)が提案されてきた。

目的

CHF患者のための疾患管理介入の有効性を評価した過去に発表済みのレビューを更新する。

検索戦略

コクラン・ライブラリのCENTRAL(Cochrane Central Register of Controlled Trials)及びDARE(2009年第1号)、MEDLINE(1950年~2009年1月)、EMBASE(1980年~2009年1月)、CINAHL(1982年~2009年1月)、AMED(1985年~2009年1月)からなる多数のデータベースの最新レビューを検索した。最初のレビュー(更新版ではなく)については、Science Citation Index Expanded(1981年~2001年)、SIGLE(1980年~2003年)、National Research Register(2003年)及びNHS Economic Evaluations Database(2001年)も検索した。元のレビュー及び更新したレビューの両者とも、対象となった試験の参考文献リストも検索した。

選択基準

CHF患者に特異的な管理介入と、通常ケアを比較する、6ヵ月間以上のフォローアップを伴うランダム化比較試験。

データ収集と分析

2名以上のレビューアが別々にデータを抽出し、試験の質を評価した。必要に応じさらなる情報について、試験の著者と連絡をとった。データを解析し、オッズ比(OR)として95%信頼区間(CI)とともに表示した。

主な結果

25件の試験(5,942例)を対象とした。(1)症例管理介入(退院後、時々電話でのフォローアップ及び家庭訪問をする患者の集中モニタリング)、(2)外来介入(CHF医院でのフォローアップ)及び(3)多職種介入(入院と退院後チームが提供する在宅ケアとの間のギャップを埋めるホリスティックアプローチ)のいずれかに介入を分類した。各種試験で提供される介入のコンポーネント、強度及び期間には比較対照としての「通常ケア」同様変動がみられた。 症例管理介入は、12ヵ月フォローアップ時の原因を問わない死亡率低下との関連を認めた(OR 0.66、95%CI 0.47~0.91)が、6ヵ月目には認められなかった。CHF又は心血管系の原因による死亡の低下は認められなかった。但し症例管理介入により、フォローアップ6ヵ月目(OR 0.64、95%CI 0.46~0.88、P = 0.007)及び12ヵ月目(OR 0.47、95%CI 0.30~0.76)にCHF関連の再入院が減少した。原因を問わない入院に対する上記介入の影響は、6ヵ月目では明らかでなかったが12ヵ月目では明らかに認められた(OR 0.75、95%CI 0.57~0.99、I2 = 58%)。 CHF外来介入(6ヵ月間及び12ヵ月間のフォローアップ期間)では、原因を問わない死亡、CHF関連の入院及び原因を問わない再入院に非有意の低下を認めた。 多職種介入を検討した2件の試験では死亡率低下を認めなかった。しかし、原因を問わない再入院及びCHF関連の再入院はともに減少した(各々、OR 0.46、95%CI 0.46~0.69及び0.45、95%CI 0.28~0.72)。

著者の結論

過去に本疾患のため入院経験のあるCHF患者では、心不全専門の看護師による症例管理介入によりフォローアップ12ヵ月目にCHF関連の再入院が減少し、原因を問わない再入院及び原因を問わない死亡率が低下した。上記の症例管理介入の最善のコンポーネントが何かは明らかにされなかったが、専門看護師による電話でのフォローアップは一般的なコンポーネントであった。 多職種介入は、CHF及び原因を問わない再入院をともに減少させる上で有効と思われる。「CHF外来でのフォローアップ」を主要コンポーネントとする介入を裏付けるエビデンスは現在、限定的である。

Plain language summary

Clinical service organisation following hospital discharge for adults with chronic heart failure

Chronic heart failure (CHF) is a serious condition, mainly affecting elderly patients. It is becoming increasingly common as the population ages, and carries high risks of emergency hospitalisation and death. This is an update of an earlier review, including clinical trials published since the previous version.

We examined 25 clinical trials with nearly 6000 patients that tested different methods of organising the care of CHF patients after leaving hospital. Although the quality of reporting was unclear in about a third of the trials, most appeared to be of high quality so confidence can be placed in their results.  We classified these into three models: 1) case-management interventions, where patients were intensively monitored by telephone calls and home visits, usually by a specialist nurse; 2) clinic interventions involving follow up in a specialist CHF clinic; 3) multidisciplinary interventions (a holistic approach bridging the gap between hospital admission and discharge home delivered by a team). Where possible, we combined studies to find the overall effect on a larger group of patients.

Seventeen studies reported a case-management intervention. Patients who received this had less all cause mortality a year after discharge than patients who received usual care. There was no real difference between groups in deaths related to heart failure (HF), although few studies reported this.  Case management patients were less likely to be readmitted to hospital for HF six months after discharge. They were also less likely to be readmitted for HF a year after discharge, although the studies reporting this were not similar enough to draw strong conclusions from the combined data. A year after discharge, case management patients were less likely to be readmitted to hospital for any reason than people who received usual care. Telephone follow-up by a specialist nurse was a common feature of more successful programs.

Six studies looked at heart failure clinics, and there was no real difference in all cause mortality, readmissions for HF or between patients who attended a clinic and those who received usual care. Only two studies looked at multidisciplinary interventions. There were slightly fewer deaths from any cause in the treatment group than in the usual care group, and both all cause and heart failure related readmissions were substantially lower for patients receiving multidisciplinary care.

No studies reported any adverse events associated with the interventions.

 

Résumé simplifié

Organisation des services cliniques après la sortie de l'hôpital pour les adultes souffrant d'insuffisance cardiaque chronique

L'insuffisance cardiaque chronique (ICC) est une maladie grave, touchant principalement les patients âgés. Elle devient de plus en plus courante à mesure que la population vieillit et elle comporte des risques élevés d'hospitalisation d'urgence et de décès. Ceci est une mise à jour d'une revue précédente, comprenant des essais cliniques publiés depuis la version précédente.

Nous avons examiné 25 essais cliniques, portant sur près de 6 000 patients, qui testaient différentes méthodes d'organisation des soins des patients souffrant d'ICC après leur départ de l'hôpital. Bien que la qualité de notification ait été incertaine dans environ un tiers des essais, la plupart se sont révélés de bonne qualité et leurs résultats peuvent donc être considérés comme fiables.  Nous avons établi une classification selon trois modèles : 1) les interventions de prise en charge personnalisée, où les patients étaient surveillés de manière intensive par des appels téléphoniques et des visites à domicile, généralement par une infirmière spécialisée ; 2) les interventions cliniques impliquant un suivi dans une clinique spécialisée dans les IC chroniques ; 3) les interventions multidisciplinaires (une approche holistique destinée à atténuer les disparités entre l'hospitalisation et la sortie de l'hôpital, mise en œuvre par une équipe). Lorsque cela était possible, nous avons combiné les études pour établir l'effet global sur un plus grand groupe de patients.

Dix-sept études ont rapporté une intervention de prise en charge personnalisée. Les patients qui recevaient cette intervention avaient un taux de mortalité toutes causes confondues un an après leur sortie d'hôpital plus faible que les patients qui recevaient des soins habituels. Il n'a été constaté aucune différence réelle entre les groupes en termes de décès liés à l'insuffisance cardiaque (IC), cependant peu d'études en ont parlé.  Les patients ayant reçu une intervention de prise en charge personnalisée ont été moins susceptibles d'être hospitalisés de nouveau en raison d'une IC six mois après leur sortie d'hôpital. Ils ont également été moins susceptibles d'être hospitalisés de nouveau en raison d'une IC un an après leur sortie d'hôpital, bien que les études rapportant cette situation n'aient pas été suffisamment semblables pour permettre d'établir des conclusions fiables à partir des données combinées. Un an après leur sortie d'hôpital, les patients ayant reçu une intervention de prise en charge personnalisée ont été moins susceptibles d'être de nouveau hospitalisés, toutes causes confondues, que les personnes qui avaient reçu les soins habituels. Le suivi téléphonique par une infirmière spécialisée a été un élément courant dans un plus grand nombre de programmes couronnés de succès.

Six études ont étudié les cliniques spécialisées dans l'insuffisance cardiaque et il n'a été constaté aucune différence réelle quant à la mortalité toutes causes confondues, aux réadmissions en raison d'une IC ou entre les patients suivis en clinique et ceux ayant reçu les soins habituels. Seulement deux études ont examiné des interventions multidisciplinaires. Les décès toutes causes confondues ont été légèrement moins nombreux dans le groupe de traitement que dans le groupe des soins habituels et aussi bien les nouvelles hospitalisation toutes causes confondues que celles en raison d'une insuffisance cardiaque ont été sensiblement inférieures pour les patients ayant fait l'objet d'une prise en charge multidisciplinaire.

Aucune étude n'a indiqué d'événements indésirables associés aux interventions.

 

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 30th October, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

平易な要約

慢性心不全成人患者の退院後の臨床サービス組織

慢性心不全(CHF)は、主に高齢者が罹患する重篤な疾患である。集団の加齢とともに増加し、緊急入院及び死亡の高リスクをもたらす。本レビューは、過去のレビューで発表された臨床試験を含む、初期のレビューを更新したものである。 我々は、CHF患者の退院後のケアを組織化する各種方法を検討した患者約6,000名を対象とする25件の臨床試験を検討した。約3分の1の試験で報告書の質が不明であったが、大半は質が高く、結果の信頼度が高いと思われた。上記試験を下記3モデルに分類した。すなわち、1)通常は専門看護師が電話及び家庭訪問により集中的に患者をモニタリングする症例管理介入、2)CHF専門医院でのフォローアップを行う外来介入及び3)多職種介入(入院とチーム提供による退院後ケアのギャップを埋めるホリスティックアプローチ)である。可能な場合、大規模な患者集団に対する全体的な効果を検討するため試験を組み合わせた。 17件の試験で、症例管理介入が報告された。この介入を受けた患者の退院1年後の原因を問わない死亡率は、通常ケアを受けた患者より低かった。心不全(HF)関連の死亡を報告した試験がわずかに存在したが、群間に実質的な差は認められなかった。症例管理の患者は、退院6ヵ月後の心不全(HF)による再入院の傾向が低かった。又、退院1年後のHFによる再入院の傾向が少なかったが、この結果を報告する試験は複合データから強力な結論を引き出すほど十分ではなかった。退院1年後、症例管理患者は通常ケアを受けた患者より、理由を問わない再入院の傾向が低かった。専門看護師による電話でのフォローアップは、より奏効したプログラムの一般的特性であった。 6件の試験で心不全専門外来を検討し、通院患者と通常ケアを受けた患者との間に、原因を問わない死亡又はHFのための再入院に実質的な差を認めなかった。多職種介入を検討した試験は、2件のみであった。治療群では通常ケア群より原因を問わない死亡数がやや少なく、全ての原因及び心不全関連の再入院は多職種介入を受ける患者で大幅に低かった。 介入に伴う有害事象を報告する試験はなかった。

訳注

監  訳: 澤村 匡史,2013.1.30

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Laički sažetak

Organizacija zdravstvenih usluga nakon otpusta iz bolnice odraslog pacijenta sa zatajenjem srca

Kronično zatajenje srca je ozbiljno stanje koje pogađa uglavnom starije pacijente. Javlja se sve češće, budući stanovništvo stari, i sa sobom nosi rizik od hitnog primitka u bolnicu i smrti. Ovo je obnovljena verzija ranije objavljenog Cochrane sustavnog pregleda, koja uključuje i kliničke pokuse koji su objavljeni nakon objave prethodne verzije sustavnog pregleda.

U ovom Cochrane sustavnom pregledu uključeno je 25 kliničkih pokusa u kojima je sudjelovalo gotovo 6000 ispitanika, u kojima su ispitane različite metode organizacije zdravstvene skrbi za bolesnike s kroničnim zatajenjem srca nakon njihova otpusta iz bolnice. iako kvaliteta prikaza informacija u tim studijama nije bila jasna u otprilike trećine tih pokusa, većina je bila visoke kvalitete tako da se rezultatima može vjerovati. Ispitani organizacijski postupci podijeljeni su u tri skupine: 1) praćenje pacijenta gdje se pacijent intenzivno nadzire telefonskim pozivima i kućnim posjetama koje uglavnom provodi specijalizirana sestra, 2) klinička intervencija koja obično uključuje dolazak na pregled kod specijalista za kronično zatajenje srca u kliniku, 3) multidisciplinarna intervencija koju provodi tim. Gdje je bilo moguće, rezultati studija su zajedno analizirani kako bi se uočio efekt na većem broju ispitanika.

U 17 studija ispitano je praćenje pacijenta telefonskim pozivom i kućnim posjetama. Pacijenti koji su imali takvu skrb imali su manju smrtnost od svih uzroka godinu dana nakon otpusta iz bolnice nego pacijenti koji su primali uobičajenu skrb. Nije bilo razlike između skupina u smrti od srčanog zatajenja, iako je taj rezultat prikazalo malo studija. Pacijenti koji su na taj način praćeni imali su manju vjerojatnost od ponovnog primitka u bolnicu zbog srčanog zatajenja 6 mjeseci nakon otpusta iz bolnice. Imali su manju vjerojatnost da će biti primljeni u bolnicu zbog srčanog zatajenja godinu dana nakon otpusta, iako studije koje su opisale te rezultate nisu bile dovoljno slične da bi se to moglo nazvati jakim zaključcima. Godinu dana nakon otpusta, pacijenti koji su praćeni telefonskim pozivima i kućnim posjetama imali su manju vjerojatnost da će im ponovo trebati bolničko liječenje iz bilo kojeg razloga u usporedbi s pacijentima koji su primali uobičajenu skrb. Telefonski pozivi specijalizirane medicinske sestre često su bili uključeni u uspješnije programe.

Šest studija ispitalo je usluge klinika za zatajenje srca i nije bilo razlike u ukupnoj smrtnosti i ponovnom primitku u bolnicu zbog srčanog zatajenja između bolesnika koji su posjećivali specijalista u takvoj klinici i bolesnika koji su primali uobičajenu skrb. Samo su dvije studije ispitale multidisciplinarne intervencije. Uočeno je nešto manje smrtnih slučajeva od bilo kojeg uzroka u skupini koja je liječena multidisciplinarnom intervencijom nego u skupini koja je primala uobičajenu skrb, a broj primitaka u bolnicu zbog bilo kojeg uzroka i zbog srčanog zatajenja bio je značajno manji u pacijenata koji su primali multidisciplinarnu skrb.

Niti jedna studija nije opisala štetne učinke istraženih intervencija.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Livia Puljak
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr 

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