Clinical service organisation for heart failure

 

Abstract

Background

Chronic heart failure (CHF) is a serious, common condition associated with frequent hospitalisation. Several different disease management interventions (clinical service organisation interventions) for patients with CHF have been proposed.

Objectives

To update the previously published review which assessed the effectiveness of disease management interventions for patients with CHF.

Search methods

A number of databases were searched for the updated review: CENTRAL, (the Cochrane Central Register of Controlled Trials) and DARE, on The Cochrane Library, ( Issue 1 2009); MEDLINE (1950-January 2009); EMBASE (1980-January 2009); CINAHL (1982-January 2009); AMED (1985-January 2009). For the original review (but not the update) we had also searched: Science Citation Index Expanded (1981-2001); SIGLE (1980-2003); National Research Register (2003) and NHS Economic Evaluations Database (2001). We also searched reference lists of included studies for both the original and updated reviews.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) with at least six months follow up, comparing disease management interventions specifically directed at patients with CHF to usual care.

Data collection and analysis

At least two reviewers independently extracted data and assessed study quality. Study authors were contacted for further information where necessary. Data were analysed and presented as odds ratios (OR) with 95% confidence intervals (CI).

Main results

Twenty five trials (5,942 people) were included. Interventions were classified by: (1) case management interventions (intense monitoring of patients following discharge often involving telephone follow up and home visits); (2) clinic interventions (follow up in a CHF clinic) and (3) multidisciplinary interventions (holistic approach bridging the gap between hospital admission and discharge home delivered by a team). The components, intensity and duration of the interventions varied, as did the ‘usual care’ comparator provided in different trials.

Case management interventions were associated with reduction in all cause mortality at 12 months follow up, OR 0.66 (95% CI 0.47 to 0.91, but not at six months. No reductions were seen for deaths from CHF or cardiovascular causes. However, case management type interventions reduced CHF related readmissions at six month (OR 0.64, 95% CI 0.46 to 0.88, P = 0.007) and 12 month follow up (OR 0.47, 95% CI 0.30 to 0.76). Impact of these interventions on all cause hospital admissions was not apparent at six months but was at 12 months (OR 0.75, 95% CI 0.57 to 0.99, I² = 58%).   

CHF clinic interventions (for six and 12 month follow up) revealed non-significant reductions in all cause mortality, CHF related admissions and all cause readmissions. 

Mortality was not reduced in the two studies that looked at multidisciplinary interventions. However, both all cause and CHF related readmissions were reduced (OR 0.46, 95% CI 0.46-0.69, and 0.45, 95% CI 0.28-0.72, respectively). 

Authors' conclusions

Amongst CHF patients who have previously been admitted to hospital for this condition there is now good evidence that case management type interventions led by a heart failure specialist nurse reduces CHF related readmissions after 12 months follow up, all cause readmissions and all cause mortality.  It is not possible to say what the optimal components of these case management type interventions are, however telephone follow up by the nurse specialist was a common component.

Multidisciplinary interventions may be effective in reducing both CHF and all cause readmissions. There is currently limited evidence to support interventions whose major component is follow up in a CHF clinic.

 

Plain language summary

Clinical service organisation following hospital discharge for adults with chronic heart failure

Chronic heart failure (CHF) is a serious condition, mainly affecting elderly patients. It is becoming increasingly common as the population ages, and carries high risks of emergency hospitalisation and death. This is an update of an earlier review, including clinical trials published since the previous version.

We examined 25 clinical trials with nearly 6000 patients that tested different methods of organising the care of CHF patients after leaving hospital. Although the quality of reporting was unclear in about a third of the trials, most appeared to be of high quality so confidence can be placed in their results.  We classified these into three models: 1) case-management interventions, where patients were intensively monitored by telephone calls and home visits, usually by a specialist nurse; 2) clinic interventions involving follow up in a specialist CHF clinic; 3) multidisciplinary interventions (a holistic approach bridging the gap between hospital admission and discharge home delivered by a team). Where possible, we combined studies to find the overall effect on a larger group of patients.

Seventeen studies reported a case-management intervention. Patients who received this had less all cause mortality a year after discharge than patients who received usual care. There was no real difference between groups in deaths related to heart failure (HF), although few studies reported this.  Case management patients were less likely to be readmitted to hospital for HF six months after discharge. They were also less likely to be readmitted for HF a year after discharge, although the studies reporting this were not similar enough to draw strong conclusions from the combined data. A year after discharge, case management patients were less likely to be readmitted to hospital for any reason than people who received usual care. Telephone follow-up by a specialist nurse was a common feature of more successful programs.

Six studies looked at heart failure clinics, and there was no real difference in all cause mortality, readmissions for HF or between patients who attended a clinic and those who received usual care. Only two studies looked at multidisciplinary interventions. There were slightly fewer deaths from any cause in the treatment group than in the usual care group, and both all cause and heart failure related readmissions were substantially lower for patients receiving multidisciplinary care.

No studies reported any adverse events associated with the interventions.

 

 

Résumé

Organisation des services cliniques pour l'insuffisance cardiaque

Contexte

L'insuffisance cardiaque (IC) chronique est une maladie courante grave associée à une hospitalisation fréquente. Plusieurs interventions différentes de prise en charge de la maladie (interventions d'organisation des services cliniques) pour les patients souffrant d'ICC ont été proposées.

Objectifs

Mettre à jour la revue publiée précédemment qui évaluait l'efficacité des interventions de prise en charge de la maladie pour les patients souffrant d'ICC.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans un certain nombre de bases de données pour la revue mise à jour : CENTRAL (le registre Cochrane des essais contrôlés) et DARE, dans The Cochrane Library, (numéro 1 2009) ; MEDLINE (de 1950 à janvier 2009) ; EMBASE (de 1980 à janvier 2009) ; CINAHL (de 1982 à janvier 2009) ; AMED (de 1985 à janvier 2009). Pour la revue d'origine (mais non la mise à jour) nous avions également effectué des recherches dans : le Science Citation Index Expanded (1981-2001) ; SIGLE (1980-2003) ; le National Research Register (2003) et la base d'évaluation économique du NHS (2001). Nous avons également effectué une recherche dans les bibliographies des études incluses, tant pour la revue d'origine que pour la revue mise à jour.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) avec un suivi d'au moins six mois comparant les interventions de prise en charge de la maladie spécifiquement destinées aux patients souffrant d'IC chronique aux soins habituels.

Recueil et analyse des données

Au moins deux évaluateurs ont indépendamment extrait les données et évalué la qualité des études. Les auteurs des études ont été contactés afin d'obtenir des informations supplémentaires lorsque cela était nécessaire. Les données ont été analysées et présentées sous la forme de rapports de cote (RC) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats Principaux

Vingt-cinq essais (5 942 participants) ont été inclus. Les interventions ont été classées par : (1) interventions de prise en charge personnalisée (surveillance intense des patients après leur sortie d'hôpital, impliquant souvent un suivi téléphonique et des visites à domicile) ; (2) interventions cliniques (suivi dans une clinique spécialisée dans les ICC) et (3) interventions multidisciplinaires (approche holistique destinée à atténuer les disparités entre l'hospitalisation et la sortie de l'hôpital, mise en œuvre par une équipe). Les composantes, l'intensité et la durée des interventions étaient différentes, de même que le comparateur des « soins habituels » fourni dans les différents essais.

Les interventions de prise en charge personnalisée ont été associées à une réduction de la mortalité toutes causes confondues à un suivi de 12 mois, RC 0,66 (IC à 95 % 0,47 à 0,91), mais pas à six mois. Il n'a été observé aucune réduction des décès dûs à une ICC ou d'origine cardiovasculaire. Cependant, les interventions de prise en charge personnalisée ont réduit les nouvelles hospitalisations liées à l'ICC à un suivi de six mois (RC 0,64, IC à 95 % 0,46 à 0,88, P = 0,007) et de 12 mois (RC 0,47, IC à 95 % 0,30 à 0,76). L'impact de ces interventions sur les hospitalisation toutes causes confondues n'a pas été évident à six mois, mais l'a été à 12 mois (RC 0,75, IC à 95 % 0,57 à 0,99, I² = 58 %).   

Les interventions cliniques liées à l'IC chronique (pour un suivi de six et 12 mois) ont révélé des réductions non significatives de la mortalité toutes causes confondues, des hospitalisations liées à l'ICC et des nouvelles hospitalisations toutes causes confondues. 

La mortalité n'a pas été réduite dans les deux études qui examinaient les interventions multidisciplinaires. Cependant, tant les nouvelles hospitalisations toutes causes confondues que celles liées à l'ICC ont été réduites (RC 0,46, IC à 95 % 0,46-0,69 et 0,45, IC à 95 % 0,28-0,72, respectivement). 

Conclusions des auteurs

Chez les patients souffrant d'ICC qui ont été hospitalisés auparavant en raison de cette maladie, il existe aujourd'hui des preuves fiables indiquant que les interventions de prise en charge personnalisée menées par une infirmière spécialisée dans les insuffisances cardiaques réduisent les nouvelles hospitalisations liées à l'ICC après un suivi de 12 mois, les nouvelles hospitalisations toutes causes confondues et la mortalité toutes causes confondues.  Il n'est pas possible de déterminer quelles sont les composantes optimales de ces interventions de prise en charge personnalisée, cependant le suivi téléphonique par l'infirmière spécialisée s'est révélé une composante courante.

Les interventions multidisciplinaires peuvent être efficaces pour réduire à la fois les nouvelles hospitalisations dues à une ICC et toutes causes confondues. Peu de preuves corroborent actuellement les interventions dont la composante majeure est un suivi dans une clinique spécialisée dans l'ICC.

 

Résumé simplifié

Organisation des services cliniques pour l'insuffisance cardiaque

Organisation des services cliniques après la sortie de l'hôpital pour les adultes souffrant d'insuffisance cardiaque chronique

L'insuffisance cardiaque chronique (ICC) est une maladie grave, touchant principalement les patients âgés. Elle devient de plus en plus courante à mesure que la population vieillit et elle comporte des risques élevés d'hospitalisation d'urgence et de décès. Ceci est une mise à jour d'une revue précédente, comprenant des essais cliniques publiés depuis la version précédente.

Nous avons examiné 25 essais cliniques, portant sur près de 6 000 patients, qui testaient différentes méthodes d'organisation des soins des patients souffrant d'ICC après leur départ de l'hôpital. Bien que la qualité de notification ait été incertaine dans environ un tiers des essais, la plupart se sont révélés de bonne qualité et leurs résultats peuvent donc être considérés comme fiables.  Nous avons établi une classification selon trois modèles : 1) les interventions de prise en charge personnalisée, où les patients étaient surveillés de manière intensive par des appels téléphoniques et des visites à domicile, généralement par une infirmière spécialisée ; 2) les interventions cliniques impliquant un suivi dans une clinique spécialisée dans les IC chroniques ; 3) les interventions multidisciplinaires (une approche holistique destinée à atténuer les disparités entre l'hospitalisation et la sortie de l'hôpital, mise en œuvre par une équipe). Lorsque cela était possible, nous avons combiné les études pour établir l'effet global sur un plus grand groupe de patients.

Dix-sept études ont rapporté une intervention de prise en charge personnalisée. Les patients qui recevaient cette intervention avaient un taux de mortalité toutes causes confondues un an après leur sortie d'hôpital plus faible que les patients qui recevaient des soins habituels. Il n'a été constaté aucune différence réelle entre les groupes en termes de décès liés à l'insuffisance cardiaque (IC), cependant peu d'études en ont parlé.  Les patients ayant reçu une intervention de prise en charge personnalisée ont été moins susceptibles d'être hospitalisés de nouveau en raison d'une IC six mois après leur sortie d'hôpital. Ils ont également été moins susceptibles d'être hospitalisés de nouveau en raison d'une IC un an après leur sortie d'hôpital, bien que les études rapportant cette situation n'aient pas été suffisamment semblables pour permettre d'établir des conclusions fiables à partir des données combinées. Un an après leur sortie d'hôpital, les patients ayant reçu une intervention de prise en charge personnalisée ont été moins susceptibles d'être de nouveau hospitalisés, toutes causes confondues, que les personnes qui avaient reçu les soins habituels. Le suivi téléphonique par une infirmière spécialisée a été un élément courant dans un plus grand nombre de programmes couronnés de succès.

Six études ont étudié les cliniques spécialisées dans l'insuffisance cardiaque et il n'a été constaté aucune différence réelle quant à la mortalité toutes causes confondues, aux réadmissions en raison d'une IC ou entre les patients suivis en clinique et ceux ayant reçu les soins habituels. Seulement deux études ont examiné des interventions multidisciplinaires. Les décès toutes causes confondues ont été légèrement moins nombreux dans le groupe de traitement que dans le groupe des soins habituels et aussi bien les nouvelles hospitalisation toutes causes confondues que celles en raison d'une insuffisance cardiaque ont été sensiblement inférieures pour les patients ayant fait l'objet d'une prise en charge multidisciplinaire.

Aucune étude n'a indiqué d'événements indésirables associés aux interventions.

 

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 30th October, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français