Intervention Review

Intravenous magnesium for acute myocardial infarction

  1. Jing Li1,*,
  2. Qing Zhang2,
  3. Mingming Zhang3,
  4. Matthias Egger4

Editorial Group: Cochrane Heart Group

Published Online: 18 APR 2007

Assessed as up-to-date: 8 FEB 2007

DOI: 10.1002/14651858.CD002755.pub2


How to Cite

Li J, Zhang Q, Zhang M, Egger M. Intravenous magnesium for acute myocardial infarction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD002755. DOI: 10.1002/14651858.CD002755.pub2.

Author Information

  1. 1

    West China Hospital,Sichuan University, Chinese Cochrane Centre, Chengdu, Sichuan, China

  2. 2

    West China Hospital, Division of Cardiology, Internal Medicine, Chengdu, Sichuan, China

  3. 3

    West China Hospital, Sichuan University, Chinese Cochrane Centre, Chinese EBM Centre, Chengdu, Sichuan, China

  4. 4

    Institute of Social and Preventive Medicine, Department of Social Medicine, Bern, Switzerland

*Jing Li, Chinese Cochrane Centre, West China Hospital,Sichuan University, No. 37 Guo Xue Xiang, Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610041, China. lijing68@hotmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 18 APR 2007

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Abstract

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Background

Mortality and morbidity from acute myocardial infarction (AMI) remain high. Intravenous magnesium started early after the onset of AMI is thought to be a promising adjuvant treatment. Conflicting results from earlier trials and meta-analyses warrant a systematic review of available evidence.

Objectives

To examine the effect of intravenous magnesium versus placebo on early mortality and morbidity.

Search methods

We searched CENTRAL (The Cochrane Library Issue 3, 2006), MEDLINE (January 1966 to June 2006) and EMBASE (January 1980 to June 2006), and the Chinese Biomedical Disk (CBM disk) (January 1978 to June 2006). Some core Chinese medical journals relevant to the cardiovascular field were hand searched from their starting date to the first-half year of 2006.

Selection criteria

All randomized controlled trials that compared intravenous magnesium with placebo in the presence or absence of fibrinolytic therapy in addition to routine treatment were eligible if they reported mortality and morbidity within 35 days of AMI onset.

Data collection and analysis

Two reviewers independently assessed the trial quality and extracted data using a standard form. Odds ratio (OR) were used to pool the effect if appropriate. Where heterogeneity of effects was found, clinical and methodological sources of this were explored.

Main results

For early mortality where there was evidence of heterogeneity, a fixed-effect meta-analysis showed no difference between magensium and placebo groups (OR 0.99, 95%CI 0.94 to 1.04), while a random-effects meta-analysis showed a significant reduction comparing magnesium with placebo (OR 0.66, 95% CI 0.53 to 0.82). Stratification by timing of treatment (< 6 hrs, 6+ hrs) reduced heterogeneity, and in both fixed-effect and random-effects models no significant effect of magnesium was found. In stratified analyses, early mortality was reduced for patients not treated with thrombolysis (OR=0.73, 95% CI 0.56 to 0.94 by random-effects model) and for those treated with less than 75 mmol of magnesium (OR=0.59, 95% CI 0.49 to 0.70) in the magnesium compared with placebo groups.

Meta-analysis for the secondary outcomes where there was no evidence of heterogeneity showed reductions in the odds of ventricular fibrillation (OR=0.88, 95% CI 0.81 to 0.96), but increases in the odds of profound hypotension (OR=1.13, 95% CI 1.09 to 1.19) and bradycardia (OR=1.49, 95% CI 1.26 to 1.77) comparing magnesium with placebo. No difference was observed for heart block (OR=1.05, 95% CI 0.97-1.14). For those outcomes where there was evidence of heterogeneity, meta-analysis with both fixed-effect and random-effects models showed that magnesium could decrease ventricular tachycardia (OR=0.45, 95% CI 0.31 to 0.66 by fixed-effect model; OR=0.40, 95% CI 0.19 to 0.84 by random-effects model) and severe arrhythmia needing treatment or Lown 2-5 (OR=0.72, 95% CI 0.60 to 0.85 by fixed-effect model; OR=0.51, 95% CI 0.33 to 0.79 by random-effects model) compared with placebo. There was no difference on the effect of cardiogenic shock between the two groups.

Authors' conclusions

Owing to the likelihood of publication bias and marked heterogeneity of treatment effects, it is essential that the findings are interpreted cautiously. From the evidence reviewed here, we consider that: (1) it is unlikely that magnesium is beneficial in reducing mortality both in patients treated early and in patients treated late, and in patients already receiving thrombolytic therapy; (2) it is unlikely that magnesium will reduce mortality when used at high dose (>=75 mmol); (3) magnesium treatment may reduce the incidence of ventricular fibrillation, ventricular tachycardia, severe arrhythmia needing treatment or Lown 2-5, but it may increase the incidence of profound hypotension, bradycardia and flushing; and (4) the areas of uncertainty regarding the effect of magnesium on mortality remain the effect of low dose treatment (< 75 mmol) and in patients not treated with thrombolysis.

 

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Intravenous magnesium for acute myocardial infarction

In some countries, intravenous (IV) magnesium is administered to heart attack patients in order to limit damage to the heart muscle, prevent serious arrhythmias and reduce the risk of death. Several small trials appeared to support the practice. But the authors of this review found that other trials went unpublished once they produced unfavorable results. A controversy erupted in 1995, when a large well-designed trial with 58,050 participants did not demonstrate any beneficial effect to IV magnesium, contradicting earlier meta-analyses of the smaller trials. This review includes 26 clinical trials that had randomly assigned heart attack patients to receive either IV magnesium or an inactive substance (placebo). Their results were mixed: IV magnesium reduced the incidence of serious arrhythmias, but this treatment also increased the incidence of profound hypotension, bradycardia and flushing. However, any apparent beneficial effects of magnesium may simply reflect various biases in these trials. Additionally, there was a lack of uniformity in these trials in terms of dosage and the timing of the IV magnesium regimen, which in some trials also included anti-clotting drugs. The evidence produced by this review does not support continued use of IV magnesium. Other effective treatments (aspirin, beta-blockers) should be used to treat heart attack.

 

Résumé scientifique

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Magnésium intraveineux pour le traitement de l'infarctus aigu du myocarde

Contexte

La mortalité et la morbidité associées à l'infarctus aigu du myocarde (IAM) restent élevées. Le magnésium intraveineux administré rapidement après le déclenchement de l'IAM est considéré comme un traitement adjuvant prometteur. Les résultats contradictoires des précédents essais et méta-analyses justifient une revue systématique des preuves disponibles.

Objectifs

Examiner les effets du magnésium intraveineux par rapport à un placebo sur la mortalité et la morbidité précoces.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté CENTRAL (Bibliothèque Cochrane numéro 3, 2006), MEDLINE (janvier 1966 à juin 2006) et EMBASE (janvier 1980 à juin 2006), ainsi que le Chinese Biomedical Disk (CBM disk) (janvier 1978 à juin 2006). D'importantes revues médicales chinoises portant sur les maladies cardio-vasculaires ont fait l'objet d'une recherche manuelle depuis leur création jusqu'au premier semestre 2006.

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés comparant du magnésium intraveineux à un placebo avec ou sans traitement fibrinolytique en plus du traitement de routine étaient éligibles à condition de rapporter les données de mortalité et de morbidité dans les 35 jours suivant le déclenchement de l'IAM.

Recueil et analyse des données

Deux évaluateurs ont évalué la qualité des essais de manière indépendante et extrait les données à l'aide d'un formulaire standard. Le cas échéant, les rapports des cotes ont été utilisés pour combiner l'effet. Lorsqu'une hétérogénéité des effets a été observée, ses sources cliniques et méthodologiques ont été étudiées.

Résultats principaux

Pour la mortalité précoce présentant des signes d'hétérogénéité, une méta-analyse à effets fixes ne révélait aucune différence entre les groupes du magnésium et du placebo (rapport des cotes de 0,99, IC à 95 %, entre 0,94 et 1,04), tandis qu'une méta-analyse à effets aléatoires révélait une réduction significative sous magnésium par rapport au placebo (rapport des cotes de 0,66, IC à 95 %, entre 0,53 et 0,82). La stratification en fonction du moment d'administration du traitement (< 6 h, 6 h et plus) réduisait l'hétérogénéité, et les modèles à effets fixes et à effets aléatoires ne révélaient aucun effet significatif du magnésium. Dans les analyses stratifiées, la mortalité précoce diminuait chez les patients non traités à la thrombolyse (rapport des cotes = 0,73, IC à 95 %, entre 0,56 et 0,94, modèle à effets aléatoires) et chez ceux recevant moins de 75 mmol de magnésium (rapport des cotes = 0,59, IC à 95 %, entre 0,49 et 0,70) dans le groupe du magnésium par rapport au groupe du placebo.

La méta-analyse des critères de jugement secondaires sans signe d'hétérogénéité montrait une réduction du risque de fibrillation ventriculaire (rapport des cotes = 0,88, IC à 95 %, entre 0,81 et 0,96), mais une augmentation du risque d'hypotension profonde (rapport des cotes = 1,13, IC à 95 %, entre 1,09 et 1,19) et de bradycardie (rapport des cotes = 1,49, IC à 95 %, entre 1,26 et 1,77) sous magnésium par rapport au placebo. Aucune différence n'était observée concernant le bloc cardiaque (rapport des cotes = 1,05, IC à 95 %, entre 0,97 et 1,14). Pour les critères de jugement présentant des signes d'hétérogénéité, une méta-analyse utilisant des modèles à effets fixes et aléatoires révélait que le magnésium pouvait diminuer la tachycardie ventriculaire (rapport des cotes = 0,45, IC à 95 %, entre 0,31 et 0,66, modèle à effets fixes ; rapport des cotes = 0,40, IC à 95 %, entre 0,19 et 0,84, modèle à effets aléatoires) et l'arythmie cardiaque sévère exigeant un traitement ou Lown 2-5 (rapport des cotes = 0,72, IC à 95 %, entre 0,60 et 0,85, modèle à effets fixes ; rapport des cotes = 0,51, IC à 95 %, entre 0,33 et 0,79, modèle à effets aléatoires) par rapport au placebo. Aucune différence n'était observée entre les deux groupes concernant l'effet du choc cardiogénique.

Conclusions des auteurs

Compte tenu de la probabilité d'un biais de publication et de l'hétérogénéité prononcée des effets du traitement, ces résultats doivent absolument être interprétés avec précaution. Sur la base des preuves examinées ici, nous considérons : (1) qu'il est improbable que le magnésium soit efficace pour réduire la mortalité chez les patients traités de manière précoce comme chez les patients traités plus tardivement, ainsi que chez les patients recevant déjà un traitement thrombolytique ; (2) qu'il est improbable que le magnésium réduise la mortalité lorsqu'il est utilisé à hautes doses (>= 75 mmol) ; (3) que le traitement au magnésium pourrait réduire l'incidence de la fibrillation ventriculaire, de la tachycardie ventriculaire et de l'arythmie cardiaque sévère exigeant un traitement ou Lown 2-5, mais qu'il pourrait accroître l'incidence de l'hypotension profonde, de la bradycardie et des rougissements ; et (4) que les incertitudes qui demeurent concernant l'effet du magnésium sur la mortalité concernent l'effet du traitement à faible dose (< 75 mmol) et l'effet sur les patients non traités à la thrombolyse.

 

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Magnésium intraveineux pour le traitement de l'infarctus aigu du myocarde

Dans certains pays, du magnésium intraveineux est administré aux patients victimes d'une crise cardiaque afin de limiter les dommages au myocarde, prévenir les arythmies cardiaques sévères et réduire le risque de décès. Plusieurs petits essais semblaient justifier cette pratique. Les auteurs de cette revue ont cependant observé que d'autres essais n'avaient pas été publiés après avoir produit des résultats défavorables. Une controverse a éclaté en 1995, lorsqu'un essai à grande échelle bien planifié portant sur 58 050 participants n'a rapporté aucun effet bénéfique du magnésium intraveineux, contredisant ainsi les méta-analyses précédentes regroupant des essais de plus petite échelle. Cette revue porte sur 26 essais cliniques qui randomisaient des patients victimes de crise cardiaque pour une administration de magnésium intraveineux ou de substance inactive (placebo). Les résultats étaient contrastés : le magnésium intraveineux réduisait l'incidence des arythmies cardiaques graves mais augmentait l'incidence de l'hypotension profonde, de la bradycardie et des rougissements. Néanmoins, tout effet apparemment bénéfique du magnésium pourrait simplement être dû à plusieurs biais dans ces essais. De plus, un manque d'uniformité était observé entre les essais en termes de posologie et de moment d'administration du régime de magnésium intraveineux, qui, dans certains essais, incluait également des anticoagulants. Les preuves produites par cette revue ne sont pas favorables à une utilisation continue de magnésium intraveineux. D'autres traitements efficaces (aspirine, bêta-bloquants) devraient être utilisés en cas de crise cardiaque.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

 

アブストラクト

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急性心筋梗塞に対するマグネシウム静脈内投与

背景

急性心筋梗塞(AMI)の死亡率および罹病率は依然として高い。AMI発症早期のマグネシウム静脈内投与開始は、有望な補助療法であると考えられている。初期の試験およびメタアナリシスから得られた結果は相反するものであることから、利用可能なエビデンスをシステマティックにレビューする必要がある。

目的

AMI早期の死亡率および罹病率に対するマグネシウム静脈内投与の影響をプラセボと比較して検討する。

検索戦略

CENTRAL(コクラン・ライブラリ2006年第3号)、MEDLINE(1966年1月~2006年6月まで)およびEMBASE(1980年1月~2006年6月まで)ならびにChinese Biomedical Disk(CBM disk)(1978年1月~2006年6月まで)を検索した。心血管分野に関連する中国の幾つかの主要医学雑誌をその創刊日から2006年の前半半年までハンドサーチした。

選択基準

ルーチンの治療に加えて線維素溶解療法実施下または非実施下のマグネシウム静脈内投与とプラセボとを比較したすべてのランダム化比較試験を、AMI発症から35日以内の死亡率および罹病率が報告されている場合に適格とした。

データ収集と分析

2名のレビューアが別々に標準書式を用いて試験の質を評価し、データを抽出した。適切な場合は効果を統合するためにオッズ比(OR)を用いた。効果に異質性が認められる場合は、その臨床的原因および方法論的原因を探求した。

主な結果

効果に異質性のエビデンスがある場合の早期死亡率について、固定効果モデルによるメタアナリシスでは、マグネシウム群とプラセボ群との間に差は示されなかったが(OR0.99、95%CI0.94~1.04)、ランダム効果モデルによるメタアナリシスではマグネシウムをプラセボと比較して有意な低下が示された(OR0.66、95% CI0.53~0.82)。治療時期(6時間未満、6時間以上)による層別化により異質性は減少し、固定効果モデルおよびランダム効果モデルともにマグネシウムの有意な効果は認められなかった。層別解析では、プラセボ群と比較したマグネシウム群において、血栓溶解療法を受けなかった患者(ランダム効果モデルでOR=0.73、95% CI0.56~0.94)および75mmol未満のマグネシウムを投与された患者(OR=0.59、95% CI0.49~0.70)で早期死亡率が低下した。効果に異質性のエビデンスがない場合の副次的アウトカムについてのメタアナリシスでは、マグネシウムをプラセボと比較し、心室細動のオッズの低下が示されたが(OR=0.88、95% CI0.81~0.96)、重度の低血圧(OR=1.13、95% CI1.09~1.19)および徐脈(OR=1.49、95% CI1.26~1.77)のオッズは上昇した。心ブロックについては差を認めなかった(OR=1.05、95% CI0.97~1.14)。効果に異質性のエビデンスがある場合のこれらのアウトカムについて、固定効果モデルおよびランダム効果モデルを用いたメタアナリシスではともに、プラセボと比較してマグネシウムにより心室性頻拍(固定効果モデルではOR=0.45、95% CI0.31~0.66;ランダム効果モデルではOR=0.40、95% CI0.19~0.84)および治療を要する重度の不整脈またはラウン分類2~5(固定効果モデルではOR=0.72、95% CI0.60~0.85;ランダム効果モデルではOR=0.51、95% CI0.33~0.79)が減少し得ることが示された。2群の間で心原性ショックに対する効果に差はなかった。

著者の結論

出版バイアスおよび治療効果の著しい異質性の可能性のために、所見を慎重に解釈することが必須である。今回レビューしたエビデンスから、次のように考える。(1)早期に投与された患者および晩期に投与された患者ならびにすでに血栓溶解療法を受けていた患者では、死亡率を低下させる上でマグネシウムが有益である可能性は低い。(2)高用量(75mmol以上)で用いた場合にはマグネシウムが死亡率を低下させる可能性は低い。(3)マグネシウム投与により心室細動、心室性頻拍、治療を要する重度の不整脈すなわちラウン分類2~5の出現の頻度は低下する可能性があるが、重度の低血圧、徐脈および潮紅の頻度は上昇する可能性がある。(4)マグネシウムが死亡率におよぼす影響について不確定の領域は、低用量(75mmol未満)投与の影響および、血栓溶解療法を受けていない患者に対する影響である。

訳注

監  訳: 2007.7.18

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

 

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背景

靜脈注射鎂離子於急性心肌梗塞

急性心肌梗塞後(awte myocardial mfarction, AMI)之死亡率及罹病率仍然很高,在急性心肌梗塞發生的初期給予靜注鎂離子似乎是一個有效的輔助療法,但早期研究尚未獲得一致的共識,根據現有資料來作系統性的後設分析是有其必要性的。

目標

實驗靜注鎂離子與安慰劑對早期死亡率及罹病率有何差異。

搜尋策略

我們搜尋了CENTRAL (The Cochrane Library Issue 3, 2006),MEDLINE (1966年1月至2006年6月) and EMBASE (1980年1月至2006年6月),和Chinese Biomedical Disk (CBM disk)(1978 年1月至2006年6月)資料庫,也針對一些和心血管領域相關的核心中文期刊,自發刊日至西元2006前半進行人工搜尋相關文章。

選擇標準

所有比較靜注鎂離子與安慰劑效果的隨機對照研究,在標準治療外不論有無使用血栓溶解劑,只要有紀錄其急性心肌梗塞後35天內的死亡率及罹病率即可被接受。

資料收集與分析

由兩位獨立檢閱者評定試驗品質,並用標準方式篩選資料, 如果適當的,治療效果將由勝算比(Odds rotio, OR)表示,如果發現異質性結果,其臨床及方法學將被提出來探討。

主要結論

在早期死亡率方面有不一致的結果, 一個固定作用的統合分析(fixedeffect metaanalysis)顯示在靜注鎂離子與安慰劑兩組沒有差異(OR0.99, 95%CI為0.94 – 1.04),而另一個隨機作用的統合分析(randomeffects metaanalysis)卻顯示了在靜注鎂離子這組有顯著的下降(OR 0.66,95%CI為0.53 – 0.82);根據治療時機去作分層分析(<6小時, >6小時)則發現不論在固定或隨機的後設分析,靜注鎂離子皆無明顯效果。 在層次的分析中, 和安慰劑一組比較, 靜注鎂離子的病患如果沒接受血栓溶解劑(OR 0.73, 95%CI為0.56 – 0.94, 隨機作用模型), 或是接受少於75 mmol的鎂離子(OR 0.59,95%CI為0.49 – 0.70), 其早期的死亡率較為減少。針對次要結果的設後分析則沒有異質性的結果,其結果顯示接受靜注鎂離子和安慰劑一組比較有較低的心室顫動發生率(OR 0.88, 95%CI為0.81 – 0.96), 但發生顯著低血壓(OR 1.13, 95%CI為1.09 – 1.19) 及心跳緩慢(OR 1.49, 95%CI為1.26 – 1。77) 的機會則較高,對於心臟阻滯則沒有差異(OR 1.05,95%CI為0.97 – 1.14)。對於有異質性證據的結果, 固定作用和隨機作用的後設分析皆顯示, 靜注鎂離子和安慰劑比較,能減少心室心搏過速(OR 0.45, 95%OR為0.31 – 0.66,由固定作用模型;OR 0.40,95%CI為0.19 – 0.84,由隨機作用模型),和需要治療的嚴重心率不整或Lown 2 – 5的發生率(OR 0.72,95%CI為0.60 – 0.85,由固定作用模型; OR 0.51, 95%CI為0.33 – 0.79,由隨機作用模型)。針對心因性休克的則兩組無顯著差異。

作者結論

由於實驗設計可能存在出版偏差和對於治療明顯的異質性, 謹慎地解釋研究結果是非常必要的。從這裡回顧的證據來看, 我們認為: (1) 靜注鎂離子不太可能在早期治療, 晚期治療, 或已接受血栓溶解療法的病人上, 同樣有效得降低死亡率 (2) 靜注高劑量鎂離子(>75 mmol)將不太可能減少死亡率 (3) 靜注鎂離子也許能減少心室顫動, 心室心搏過速, 需要治療的嚴重心率, 或Lown 2 – 5的發生率, 但它也可能增加嚴重低血壓, 心跳緩慢和潮紅的發生 並且(4) 關於靜注低劑量(>75mmol)鎂離子的能否降低死亡率依然不是很確定

翻譯人

本摘要由臺北榮民總醫院楊尚峰翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

在一些國家, 對心臟病發作患者執行靜脈注射鎂離子是為了減少心肌的損傷, 防止嚴重的心率不整和減少死亡風險, 有幾個小型試驗支持這樣的做法, 但這篇文章的作者發現其它幾個結果較不討喜的試驗並未被發表, 1995年爭論爆發, 一個共計有58,050個參加, 設計良好的大型試驗發表, 顯示靜注鎂離子並沒有提供任何好處, 和一些早期的小型研究的後設分析形成相反的結果, 這個回顧包括了26個臨床試驗, 針對心臟病發作患者, 隨機分為接受靜注鎂離子或是安慰劑的兩組, 他們的研究結果結果是混雜的: 靜注鎂離子減少了嚴重心率不整的發生, 但這種治療也增加了嚴重低血壓症, 心跳緩慢和潮紅的機會. 但是, 所有靜注鎂離子的好處也許只是反映實驗中各種各樣的誤差. 另外, 這些試驗所使用靜注鎂離子的劑量和治療時機缺乏一致性, 在一些試驗還包含使用抗凝結的藥物. 由這篇回顧的結果來看並不支持對靜注鎂離子的使用. 其它有效的治療(阿斯匹靈, betablockers) 應該被用來治療心臟病發作。