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Thrombolysis for acute deep vein thrombosis

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Authors


Abstract

Background

Standard treatment for deep vein thrombosis (DVT) aims to reduce immediate complications. Use of thrombolysis or clot dissolving drugs could reduce the long-term complications of post-thrombotic syndrome (pain, swelling, skin discolouration, or venous ulceration) in the affected leg.

Objectives

To determine the efficacy and safety of thrombolysis for DVT.

Search methods

The Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group searched for randomised controlled trials (RCTs) in their Specialised Register (last searched October 2007) and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library (last searched Issue 3, 2007). Additional trials were identified by reviewing reference lists of papers. There were no restrictions for language.

Selection criteria

RCTs examining thrombolysis versus anticoagulation for acute DVT or calf vein thrombosis or both were considered.

Data collection and analysis

One review author (LIW) selected trials, extracted data and assessed study quality, with checking at all stages by the other review author (MPA). If necessary we sought additional information from trialists.

Main results

Twelve studies with over 700 people were included. Complete clot lysis occurred significantly more often in the treatment group in early follow up, (Risk Ratio (RR) 4.14; 95% confidence interval (CI) 1.22 to 14.01), and in late follow up, (RR 2.71; 95% CI 1.84 to 3.99). A similar effect was also seen for any degree of improvement in venous patency. Significantly less post-thrombotic syndrome occurred in those receiving thrombolysis, (RR 0.66; 95% CI 0.47 to 0.94). Leg ulceration was reduced although the data were limited by small numbers, (RR 0.53; 95% CI 0.12 to 2.43). Venous function was improved at late follow up, but not significantly (RR 2.33; 95% CI 0.32 to 17.27)
Out of 668 patients, those receiving thrombolysis had significantly more bleeding complications, (RR 1.73; 95% CI 1.04 to 2.88). Two strokes occurred in the treatment group (RR 1.70; 95% CI 0.21 to 13.70). The incidence of bleeding appears to have reduced over time with the introduction of stricter selection criteria. There was no significant effect on mortality detected in either early or late follow up. Data on occurrence of pulmonary embolism (PE) and recurrent DVT were inconclusive.

Authors' conclusions

Thrombolysis appears to offer advantages in terms of reducing post-thrombotic syndrome and maintaining venous patency after DVT. Use of strict eligibility criteria has improved the safety and acceptability of this treatment. The optimum drug, dose and route of administration have yet to be determined.

摘要

背景

使用血栓溶解法治療急性深部靜脈栓塞

深部靜脈栓塞的標準療法之目標是希望能降低立即性的併發症,使用血栓溶解法或是血塊溶解劑可以降低發病的腿部出現栓塞後症候群的長期併發症(疼痛、腫脹、皮膚變色或靜脈潰瘍)。

目標

決定血栓溶解法治療深部靜脈栓塞的安全性和有效性。

搜尋策略

搜尋Cochrane Peripheral Vascular Diseases trials register (最後一次搜尋為 10月 2007年) 及Cochrane Library 中的Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)(最後一次搜尋為 Issue 3, 2007年)藉此找出隨機對照試驗。並透過回顧文章的參考文獻清單以找出額外的試驗。語言不限。

選擇標準

對於急性深部靜脈栓塞、小腿靜脈栓塞或前述兩種症狀,比較血栓溶解和抗凝血療法的隨機性對照試驗。

資料收集與分析

有1名審閱者(LIW)選擇試驗、萃取數據和評估試驗品質,也會由另一名審閱者(MPA)確認所有執行步驟,必要時會向試驗之作者尋求更多資訊。

主要結論

有超過700名受試者的12個研究被納入。結果顯示治療組(血栓溶解法)明顯地比較有完整溶解的血塊,不論是初期追蹤(RR值為0.24,95% CI值介於0.07至0.82間)及末期追蹤(RR值為0.37,95% CI值介於0.25至0.54間)。在任何程度之靜脈暢通度的改善上也出現類似效果。接受血栓溶解治療的患者出現栓塞後症候群的機率明顯較低(RR值為0.66,95% CI值介於0.47至0.94間)。腿部潰瘍率也較低,但為小群體,所以數據有限(RR值為0.53,95% CI值介於0.12至2.43間)。在末期之追蹤結果顯示,靜脈功能有改善,但是並沒有顯著性(RR值為0.43,95% CI值介於0.06至3.17間)。在668名病患中,接受血栓溶解治療的病患明顯的具有較多的出血性併發症(RR值為1.73,95% CI值介於1.04至2.88間),治療組中有2個中風案例(RR值為1.70,95% CI值介於0.21至13.70間)。在引用更嚴苛的選擇標準之下,出血的發生率有隨時間減少的趨勢。在初期和末期的追蹤中顯示,死亡率並沒有明顯影響。有關於肺動脈栓塞的發生率和深部靜脈栓塞復發率的數據沒有結論。

作者結論

對於深部靜脈栓塞,血栓溶解療法可降低栓塞後症候群和維持靜脈通透率。較嚴格的使用標準可以提升這個療法的安全性和接收度。但尚未確定最適當的藥劑、劑量和使用途徑。

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

使用血栓溶解法治療急性深部靜脈栓塞。 當腿部形成血塊時便會發生深部靜脈栓塞現象。血塊會分解並往肺部移動,此時血液的流動被嚴重的阻斷(肺動脈栓塞)。因為腿部靜脈受到破壞,所以在後續數年內的任何時間點都可能引發栓塞後症候群,栓塞後症候群的症狀包括了腿部疼痛、腫脹、皮膚色素沉積和腿部潰瘍,並導致失去行動力。使用抗凝血劑是治療深部靜脈栓塞和小腿靜脈血塊的標準方法,血塊會變小以降低更多血塊的形成並且預防肺部動脈栓塞,但是仍會引發栓塞後症候群。 血栓溶解法會分解血塊,對於深部靜脈栓塞來說,可以將streptokinase、urokinase和組織胞漿素活化劑(tissue plasminogen activator)等藥劑注射至手臂或腿部的靜脈,在某些案例中,可以透過導管或是在X光的監控下直接將藥物注射至血塊處。出血性併發症、中風或腦出血是這兩種療法可能引發的不良事件。 這個回顧顯示血栓溶解法可能比標準的抗凝血劑療法具有更多的好處,血栓溶解法可以有效的溶解血塊,且血栓溶解法通常會比標準抗凝血劑療法更能完整的溶解血塊,血流量(靜脈通透度)也會獲得較佳的維持效果。有2個試驗(101個受試者)進行超過6個月,發現接受血栓溶解治療後出現栓塞後症候群的人數較少,其發生率約為48%,但標準抗凝血劑療法的發生率則為65%(必須要治療人數為6人)。 本回顧的結果是根據12個對照試驗,這些試驗總共將668名急性深部靜脈栓塞患者(在症狀出現的14天內)或是小腿部靜脈栓塞患者,隨機分配進行血栓溶解治療或是抗凝血劑治療,原則上試驗都在美國、斯堪的納維亞半島(Scandinavia)、德國和英國舉行,所有的試驗都納入男性和女性患者,年齡介於18至75歲的成年人,老人居多。這些接受血栓溶解治療病患明顯的比標準抗凝血劑治療的病患更容易出現出血性併發症(10%和8%),大多數的出血和死亡事件是發生在研究初期。較為嚴格的血栓溶解法之使用標準可以提升這個療法的安全性和接受度。

Résumé

Thrombolyse pour la thrombose veineuse profonde aiguë

Contexte

L'objectif du traitement standard pour la thrombose veineuse profonde (TVP) est de réduire les complications immédiates. L'utilisation de la thrombolyse ou des médicaments permettant de dissoudre le caillot pourrait réduire les complications à long terme du syndrome post-thrombotique (douleur, gonflement, décoloration de la peau, ou ulcération veineuse) dans la jambe affectée.

Objectifs

Déterminer l'efficacité et l'innocuité de la thrombolyse pour la TVP.

Stratégie de recherche documentaire

Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a recherché les essais contrôlés randomisés (ECR) dans son propre registre spécialisé (dernière recherche en octobre 2007) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library (dernière recherche dans le numéro 3, 2007). Des essais supplémentaires ont été identifiés en contrôlant les bibliographies des documents. Il n'y avait aucune restriction concernant la langue.

Critères de sélection

Les ECR examinant la thrombolyse versus l'anticoagulation pour une TVP aiguë ou une thrombose veineuse du mollet ou les deux ont été pris en compte.

Recueil et analyse des données

Un auteur de la revue (LIW) a sélectionné les essais, extrait les données et évalué la qualité de l'étude, avec un contrôle à tous les stades par un autre auteur de la revue (MPA). Lorsque cela était nécessaire, nous avons recherché des informations complémentaires dans les listes d'essais.

Résultats Principaux

Douze études totalisant plus de 700 personnes ont été incluses. La lyse complète du caillot a été plus fréquente dans le groupe de traitement au cours du suivi précoce (rapport de risque (RR) 4,14 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,22 à 14,01) et au cours du suivi ultérieur (RR 2,71 ; IC à 95 % 1,84 à 3,99). Un effet similaire a également été observé pour chaque degré d'amélioration de la perméabilité veineuse. Le syndrome post-thrombotique a été bien moins fréquent chez ceux qui ont reçu la thrombolyse (RR 0,66 ; IC à 95 % 0,47 à 0,94). L'ulcération de la jambe a été réduite bien que les données soient limitées par des petits nombres (RR 0,53 ; IC à 95 % 0,12 à 2,43). La fonction veineuse a été améliorée lors du suivi ultérieur, mais pas de manière significative (RR 2,33 ; IC à 95 % 0,32 à 17,27)
Sur 668 patients, ceux qui ont reçu la thrombolyse avaient bien plus de complications hémorragiques (RR 1,73 ; IC à 95 % 1,04 à 2,88). Deux AVC ont été constatés dans le groupe de traitement (RR 1,70 ; IC à 95 % 0,21 à 13,70). L'incidence des saignements semble avoir été réduite au fil du temps avec l'introduction de critères de sélection plus stricts. Il n'a été constaté aucun effet significatif sur la mortalité détectée dans le suivi précoce ou ultérieur. Les données sur l'occurrence de l'embolie pulmonaire (EP) et la TVP récurrente n'étaient pas concluantes.

Conclusions des auteurs

La thrombolyse semble offrir des avantages en termes de réduction du syndrome post-thrombotique et de maintien de la perméabilité veineuse après une TVP. L'utilisation de critères d'éligibilité stricts a amélioré l'innocuité et l'acceptabilité de ce traitement. Le médicament, le dosage et la voie d'administration doivent encore être déterminés.

Plain language summary

Thrombolysis for treatment of acute deep vein thrombosis

Deep vein thrombosis (DVT) occurs when a blood clot forms in a leg vein. The clot can break up and move to the lungs, leading to a potentially serious blockage in blood flow (pulmonary embolism). Because of the damage to the leg vein, post-thrombotic syndrome may develop any time over the next couple of years. Symptoms include leg pain, swelling, skin pigmentation and leg ulcers leading to loss of mobility. Anticoagulants are the standard treatment for DVT or a clot in a calf vein. These thin the blood to reduce further clots forming and prevent pulmonary embolism; yet post-thrombotic syndrome can still develop. Thrombolysis breaks down the blood clot. For DVT, drugs such as streptokinase, urokinase and tissue plasminogen activator are infused into a vein in the arm or foot or, in some cases, directly at the clot using a catheter and X-ray control. Bleeding complications, stroke or intracerebral haemorrhage are potential adverse events for both treatments.

The present review showed that thrombolysis may have advantages over standard anticoagulation treatment. Thrombolysis effectively dissolved the clot so that complete clot lysis occurred more often with thrombolysis than with standard anticoagulant therapy. Blood flow in the affected vein (venous patency) was also better maintained. Two trials (101 participants) continued for over six months and found that fewer people developed post-thrombotic syndrome when treated with thrombolysis, 48% compared with 65% in the standard anticoagulation treatment group (number needed to treat six).

The review results are based on 12 controlled trials that randomized a total of 668 people with acute DVT (within 14 days of onset of symptoms) or calf vein thrombosis to receive thrombolysis or anticoagulant treatment. Trials were carried out principally in the USA, Scandinavia, Germany and the UK. All trials included men and women and the age range was 18 to 75 with a preponderance of older adults. Those receiving thrombolysis had significantly more bleeding complications than with standard anticoagulation (10% versus 8%). Most bleeding episodes and deaths occurred in the earlier studies. Use of strict eligibility criteria has improved the safety and acceptability of this treatment.

Résumé simplifié

Thrombolyse pour la thrombose veineuse profonde aiguë

Thrombolyse pour traiter la thrombose veineuse profonde aiguë

La thrombose veineuse profonde (TVP) survient lorsqu'un caillot de sang se forme dans une veine de la jambe. Le caillot peut se rompre et se déplacer dans les poumons, entraînant une obstruction potentiellement grave du flux sanguin (embolie pulmonaire). En raison des dommages causés dans la veine de la jambe, un syndrome post-thrombotique peut se développer à tout moment au cours des années qui suivent. Les symptômes comprennent les douleurs à la jambe, le gonflement, la pigmentation de la peau et les ulcères de la jambe qui entraînent une perte de la mobilité. Les anticoagulants sont le traitement standard préconisé en cas de TVP ou de caillot dans une veine du mollet. Ces derniers fluidifient le sang pour réduire la formation de nouveaux caillots et prévenir l'embolie pulmonaire ; pour autant, le syndrome post-thrombotique peut encore se développer. La thrombolyse détruit le caillot de sang. Pour la TVP, les médicaments tels que la streptokinase, l'urokinase et l'activateur tissulaire du plasminogène sont administrés par perfusion dans une veine du bras ou du pied ou, dans certains cas, directement dans le caillot à l'aide d'un cathéter ou d'un contrôle radiographique. Les complications hémorragiques, l'accident vasculaire cérébral (AVC) ou l'hémorragie intracérébrale sont les évènements indésirables potentiels recensés pour les deux traitements.

La présente revue a montré que la thrombolyse peut avoir des avantages sur le traitement anticoagulant standard. La thrombolyse a dissous efficacement le caillot de sorte que la lyse complète du caillot se produit plus souvent avec la thrombolyse qu'avec le traitement anticoagulant standard. Le débit sanguin dans la veine affectée (perméabilité veineuse) était également mieux maintenu. Deux essais (101 participants) se sont poursuivis pendant plus de six mois et ont montré qu'un nombre moins important d'individus développait un syndrome post-thrombotique lorsqu'ils étaient traités avec une thrombolyse, 48 % par rapport à 65 % dans le groupe avec traitement anticoagulant standard (nombre de sujets à traiter six).

Les résultats de la revue sont basés sur 12 essais contrôlés qui randomisaient un total de 668 personnes avec une TVP aiguë (dans les 14 jours suivant l'apparition des symptômes) ou une thrombose de la veine du mollet pour recevoir une thrombolyse ou un traitement anticoagulant. Les essais ont été réalisés principalement aux USA, en Scandinavie, en Allemagne et au RU. Tous les essais incluaient des hommes et des femmes âgés de 18 à 75 ans avec une prépondérance pour les adultes plus âgés. Ceux qui ont reçu la thrombolyse avaient davantage de complications hémorragiques qu'avec un traitement anticoagulant standard (10 % versus 8 %). La plupart des épisodes hémorragiques et des décès sont survenus dans les premières études. L'utilisation de critères d'éligibilité stricts a amélioré l'innocuité et l'acceptabilité de ce traitement.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 6th December, 2012
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�

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