Intervention Review

Thrombolysis for acute deep vein thrombosis

  1. Lorna Watson1,*,
  2. Cathryn Broderick2,
  3. Matthew P Armon3

Editorial Group: Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group

Published Online: 23 JAN 2014

Assessed as up-to-date: 4 APR 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD002783.pub3


How to Cite

Watson L, Broderick C, Armon MP. Thrombolysis for acute deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD002783. DOI: 10.1002/14651858.CD002783.pub3.

Author Information

  1. 1

    Cameron House, Leven, UK

  2. 2

    University of Edinburgh, Centre for Population Health Sciences, Edinburgh, UK

  3. 3

    Norfolk and Norwich University Hospital, Department of General Surgery, Norwich, UK

*Lorna Watson, Cameron House, Cameron Bridge, Windygates, Leven, KY8 5RG, UK. lwatson@nhs.net.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 23 JAN 2014

SEARCH

 

Abstract

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé scientifique
  5. Résumé simplifié

Background

Standard treatment for deep vein thrombosis aims to reduce immediate complications. Use of thrombolysis or clot dissolving drugs could reduce the long-term complications of post-thrombotic syndrome (PTS) (pain, swelling, skin discolouration, or venous ulceration) in the affected leg. This is the second update of a review first published in 2004.

Objectives

To assess the effects of thrombolytic therapy and anticoagulation versus anticoagulation in the management of people with acute deep vein thrombosis (DVT) of the lower limb as determined by the effects on pulmonary embolism, recurrent venous thromboembolism, major bleeding, post-thrombotic complications, venous patency and venous function.

Search methods

For this update the Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Trials Search Co-ordinator searched the Specialised Register (last searched April 2013) and CENTRAL (2013, Issue 4).

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) examining thrombolysis and anticoagulation versus anticoagulation for acute DVT were considered.

Data collection and analysis

In the previous review of 2010, one review author (LW) selected trials, extracted data and assessed study quality, with checking at all stages by the other review author (MPA). If necessary, we sought additional information from trialists. For this update (2013), LW and CB selected trials, extracted data independently, and sought advice from MPA where necessary. All studies, existing and new, required full risk of bias assessment in line with current Cochrane procedures. Two of LW, CB and MA independently assessed risk of bias with discussion with the third author where necessary.

Main results

Seventeen studies with 1103 participants were included. Complete clot lysis occurred significantly more often in the treatment group in early follow up (risk ratio (RR) 4.91; 95% confidence interval (CI) 1.66 to 14.53, P = 0.004) and at intermediate follow up (RR 2.37; 95% CI 1.48 to 3.80, P = 0.0004). A similar effect was seen for any degree of improvement in venous patency. Significantly less PTS occurred in those receiving thrombolysis, (RR 0.64; 95% CI 0.52 to 0.79, P < 0.0001). Leg ulceration was reduced although the data were limited by small numbers (RR 0.48; 95% CI 0.12 to 1.88, P = 0.29). Those receiving thrombolysis had significantly more bleeding complications (RR 2.23; 95% CI 1.41 to 3.52, P = 0.0006). Three strokes occurred in the treatment group, all in trials conducted pre-1990, and none in the control group. There was no significant effect on mortality detected at either early or intermediate follow up. Data on the occurrence of pulmonary embolism (PE) and recurrent DVT were inconclusive. Systemic thrombolysis is now not commonly used and catheter-directed thrombolysis (CDT) is the more favoured means of administration. This has been studied in iliofemoral DVT, and results from two trials are consistent with those from trials of systemic thrombolysis in DVT at other levels of occlusion.

Authors' conclusions

Thrombolysis increases the patency of veins and reduces the incidence of PTS following proximal DVT by a third. Strict eligibility criteria are necessary to reduce the risk of bleeding complications and this limits the applicability of this treatment. In those who are treated there is a small increased risk of bleeding. In recent years CDT is the most studied route of administration, and results appear to be similar to systemic administration.

 

Plain language summary

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé scientifique
  5. Résumé simplifié

Thrombolysis for treatment of acute deep vein thrombosis

Deep vein thrombosis (DVT) occurs when a blood clot forms in a leg vein. The clot can break up and move to the lungs, leading to a potentially serious blockage in blood flow (pulmonary embolism or PE). Because of the damage to the leg vein, post-thrombotic syndrome (PTS) may develop any time over the next couple of years. Symptoms include leg pain, swelling, skin pigmentation and leg ulcers, leading to loss of mobility. Anticoagulants are the standard treatment for DVT or a clot in a calf vein. These thin the blood to reduce further clots forming and prevent PE; yet PTS can still develop. Thrombolysis breaks down the blood clot. For DVT, drugs such as streptokinase, urokinase and tissue plasminogen activator are infused into a vein in the arm or foot or, in some cases, directly at the site of the clot using a catheter and X-ray control. Bleeding complications, stroke or intracerebral haemorrhage are potential harmful events for both treatments.

The present review showed that thrombolysis may have advantages over standard anticoagulation treatment. Thrombolysis effectively dissolved the clot so that complete clot breakdown occurred more often with thrombolysis than with standard anticoagulant therapy. Blood flow in the affected vein (venous patency) was also better maintained. Four trials (341 participants) continued for over six months and found that fewer people developed PTS when treated with thrombolysis, 43% compared with 64% in the standard anticoagulation treatment group (the number needed to treat was five).

The review results are based on 17 controlled trials that randomised a total of 1103 people with acute DVT (within 21 days of onset of symptoms) to receive thrombolysis or anticoagulant treatment. Trials were carried out principally in the USA, Scandinavia, Germany and the UK. All trials included men and women and the age range was 18 to 75 years with a preponderance of older adults. Those receiving thrombolysis had significantly more bleeding complications than with standard anticoagulation (10% versus 8%). Most bleeding episodes and deaths occurred in the earlier studies. Use of strict eligibility criteria has improved the safety and acceptability of this treatment, with treatment directed by catheter in more extensive clots now the favoured method.

 

Résumé scientifique

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé scientifique
  5. Résumé simplifié

Thrombolyse pour la thrombose veineuse profonde aiguë

Contexte

L'objectif du traitement standard pour la thrombose veineuse profonde est de réduire les complications immédiates. L'utilisation de la thrombolyse ou des médicaments permettant de dissoudre le caillot pourrait réduire les complications à long terme du syndrome post-thrombotique (SPT) (douleur, gonflement, décoloration de la peau ou ulcération veineuse) dans la jambe affectée. Ceci est la deuxième mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2004.

Objectifs

Évaluer les effets de la thérapie thrombolytique et anticoagulants contre anticoagulant dans la prise en charge des personnes atteintes de la thrombose veineuse profonde (TVP) du membre inférieur, tels que déterminés par les effets sur l'embolie pulmonaire, la récurrence de thromboembolie veineuse, l'hémorragie majeure, les complications post-thrombotiques, la perméabilité veineuse et la fonction veineuse.

Stratégie de recherche documentaire

Pour cette mise à jour, le coordinateur de recherche d'essais du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé (dernière recherche en avril 2013) et CENTRAL (2013, numéro 4).

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) examinant la thrombolyse et anticoagulants contre anticoagulant pour une TVP aiguë ont été pris en compte.

Recueil et analyse des données

Dans la précédente revue de 2010, un auteur de la revue (LW) a sélectionné les essais, extrait les données et évalué la qualité des études, vérification faite à tous les stades par un autre auteur de la revue (MPA). Nous avons recherché, quand c’était nécessaire, des informations supplémentaires auprès des chercheurs. Pour cette mise à jour (2013), LW et CB ont sélectionné les essais, extrait les données de manière indépendante, et recherché les conseils de MPA lorsque cela était nécessaire. Toutes les études déjà existantes ainsi que les nouvelles ont été soumises à une évaluation complète des risques de biais en conformité avec les procédures Cochrane actuelles. Deux des trois auteurs LW, CB et MA ont indépendamment évalué les risques de biais discutant avec le troisième lorsque cela était nécessaire.

Résultats Principaux

Dix-sept études avec 1103 participants ont été incluses. La lyse complète du caillot survint plus souvent dans le groupe de traitement au cours du suivi précoce (risque relatif (RR) 4,91 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,66 à 14,53, P = 0,004) et du suivi intermédiaire (RR 2,37 ; IC à 95 % 1,48 à 3,80, P = 0,0004). Un effet similaire a été observé pour tout degré d'amélioration de la perméabilité veineuse. Significativement moins de SPT sont survenus chez les patients recevant la thrombolyse (RR 0,64 ; IC à 95 % 0,52 à 0,79, P < 0,0001). L'ulcération de la jambe a été réduite bien que les données aient été limitées par le petit nombre (RR 0,48 ; IC à 95 % 0,12 à 1,88, P = 0,29). Ceux recevant la thrombolyse avaient davantage de complications hémorragiques (RR 2,23 ; IC à 95 % 1,41 à 3,52, P = 0,0006). Trois AVC sont survenus dans le groupe de traitement, tous dans des essais réalisés avant 1990, et aucun dans le groupe témoin. Il n'a été constaté aucun effet significatif sur la mortalité, que ce soit au suivi précoce ou intermédiaire. Les données sur l'occurrence de l'embolie pulmonaire (EP) et de la TVP récurrente n'étaient pas concluantes. La thrombolyse systémique n’est désormais plus couramment utilisée et la thrombolyse dirigée par cathéter (TDC) est la voie d'administration privilégiée. Cela a été étudié dans la TVP ilio-fémorale, et les résultats de deux essais sont cohérents avec ceux des essais de la thrombolyse systémique dans la TVP à d'autres niveaux d'occlusion.

Conclusions des auteurs

La thrombolyse augmente la perméabilité des veines et réduit l'incidence du PTS suite à une TVP proximale d'un tiers. Les critères d'éligibilité stricts sont nécessaires pour réduire le risque de complications hémorragiques et cela limite l'applicabilité de ce traitement. Chez ceux qui sont traités, il existe une petite augmentation du risque de saignement. Ces dernières années, la TDC est la voie d'administration la plus étudiée, et les résultats semblent être similaires à une administration systémique.

 

Résumé simplifié

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé scientifique
  5. Résumé simplifié

Thrombolyse pour la thrombose veineuse profonde aiguë

Thrombolyse pour traiter la thrombose veineuse profonde aiguë

La thrombose veineuse profonde (TVP) survient lorsqu'un caillot de sang se forme dans une veine de la jambe. Le caillot peut se rompre et se déplacer dans les poumons, entraînant une obstruction potentiellement grave du flux sanguin (embolie pulmonaire ou EP). En raison des dommages causés dans la veine de la jambe, un syndrome post-thrombotique (SPT) peut se développer à tout moment au cours des années qui suivent. Les symptômes comprennent les douleurs à la jambe, le gonflement, la pigmentation de la peau et les ulcères de la jambe qui entraînent une perte de la mobilité. Les anticoagulants sont le traitement standard préconisé en cas de TVP ou de caillot dans une veine du mollet. Ces derniers fluidifient le sang pour réduire la formation de nouveaux caillots et prévenir l’EP ; mais un SPT peut encore se développer. La thrombolyse détruit le caillot de sang. Pour la TVP, les médicaments tels que la streptokinase, l'urokinase et l'activateur tissulaire du plasminogène sont administrés par perfusion dans une veine du bras ou du pied ou, dans certains cas, directement dans le site où se situe le caillot à l'aide d'un cathéter et d'un contrôle radiographique. Les complications hémorragiques, l'accident vasculaire cérébral (AVC) ou l'hémorragie intracérébrale sont les potentiels événements néfastes recensés pour les deux traitements.

La présente revue a montré que la thrombolyse peut avoir des avantages par rapport au traitement anticoagulant standard. La thrombolyse dissout efficacement le caillot ; ainsi la dispersion complète du caillot s'est produit plus souvent avec la thrombolyse qu'avec le traitement anticoagulant standard. Le débit sanguin dans la veine affectée (perméabilité veineuse) était également mieux maintenu. Quatre essais (341 participants) qui ont duré plus de six mois permettent de remarquer qu’un plus faible nombre de personnes développaient des SPT lorsque traitées par thrombolyse ; 43 % par rapport à 64 % dans le groupe avec traitement anticoagulant standard (le nombre de sujets à traiter était de cinq).

Les résultats de la revue sont basés sur 17 essais contrôlés qui randomisaient un total de 1103 personnes avec une TVP aiguë (dans les 21 jours suivant l'apparition des symptômes) pour recevoir une thrombolyse ou le traitement par anticoagulants. Les essais ont été réalisés principalement aux États-Unis, en Scandinavie, en Allemagne et au Royaume-Uni. Tous les essais incluaient des hommes et des femmes âgés entre 18 et 75 ans avec une prépondérance pour les adultes plus âgés. Ceux qui ont reçu la thrombolyse avaient significativement plus de complications hémorragiques qu'avec un traitement anticoagulant standard (10% contre 8%). La plupart des épisodes hémorragiques et des décès sont survenus dans les premières études. L'utilisation de critères d'éligibilité stricts a amélioré l'innocuité et l'acceptabilité de ce traitement, le traitement dirigé par cathéter de caillots sanguins plus approfondis étant aujourd'hui la méthode privilégiée.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 31st July, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé