Intervention Review

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Surgery versus thrombolysis for initial management of acute limb ischaemia

  1. David C Berridge1,*,
  2. David O Kessel2,
  3. Iain Robertson3

Editorial Group: Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group

Published Online: 6 JUN 2013

Assessed as up-to-date: 21 MAR 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD002784.pub2


How to Cite

Berridge DC, Kessel DO, Robertson I. Surgery versus thrombolysis for initial management of acute limb ischaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD002784. DOI: 10.1002/14651858.CD002784.pub2.

Author Information

  1. 1

    Leeds General Infirmary, Leeds Vascular Institute, Leeds, Yorkshire, UK

  2. 2

    Leeds Teaching Hospitals Trust, Department of Clinical Radiology, Leeds, West Yorkshire, UK

  3. 3

    Gartnavel General Hospital, Department of Radiology, Glasgow, UK

*David C Berridge, Leeds Vascular Institute, Leeds General Infirmary, Great George Street, Leeds, Yorkshire, LS1 3 EX, UK. david.berridge@leedsth.nhs.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 6 JUN 2013

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Abstract

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Background

Peripheral arterial thrombolysis is technique used in the management of peripheral arterial ischaemia. Much is known about the indications, risks and benefits of thrombolysis. However, it is not known whether thrombolysis works better than surgery in the initial treatment of acute limb ischaemia.

Objectives

To determine the preferred initial treatment, surgery or thrombolysis, for acute limb ischaemia.

Search methods

For this update the Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Trials Search Co-ordinator searched the Specialised Register (last searched March 2013) and CENTRAL (2013, Issue 2).

Selection criteria

All randomised studies comparing thrombolysis and surgery for the initial treatment of acute limb ischaemia.

Data collection and analysis

Each author independently assessed trial quality and extracted data. Agreement was reached by consensus.

Main results

Five trials with a total of 1283 participants were included. There was no significant difference in limb salvage or death at 30 days, six months or one year between initial surgery and initial thrombolysis. However, stroke was significantly more frequent at 30 days in thrombolysis participants (1.3%) compared to surgery participants (0%) (Odds ratio (OR) 6.41; 95% confidence interval (CI) 1.57 to 26.22). Major haemorrhage was more likely at 30 days in thrombolysis participants (8.8%) compared to surgery participants (3.3%) (OR 2.80; 95% CI 1.70 to 4.60); and distal embolization was more likely at 30 days in thrombolysis participants (12.4%) compared to surgery participants (0%) (OR 8.35; 95% CI 4.47 to 15.58).

Participants treated by initial thrombolysis underwent a less severe degree of intervention (OR 5.37; 95% CI 3.99 to 7.22) and displayed equivalent overall survival compared to initial surgery (OR 0.87; 95% CI 0.61 to 1.25).

Authors' conclusions

Universal initial treatment with either surgery or thrombolysis cannot be advocated on the available evidence. There is no overall difference in limb salvage or death at one year between initial surgery and initial thrombolysis. Thrombolysis may be associated with a higher risk of ongoing limb ischaemia and haemorrhagic complications including stroke. The higher risk of complications must be balanced against risks of surgery in each person.

 

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Surgery versus thrombolysis for initial management of acute limb ischaemia

Thrombolysis involves dissolving a blood clot by injecting an enzyme into the blood clot. It is used as an alternative to surgery for managing severely reduced blood flow (acute ischaemia) in the leg. A blood clot (thrombosis) forms in a leg blood vessel where there is severe narrowing (stenosis) in a natural artery or a bypass graft.

The review authors identified five controlled trials with a total of 1283 participants who were randomly allocated to receive initial peripheral arterial thrombolysis or surgery for the immediate management of acute limb ischaemia. There was no evidence in favour of either initial thrombolysis or initial surgery as the preferred option in terms of preventing the need for major amputation (limb salvage) or death within one year. More major complications occurred within 30 days of the procedure with thrombolysis, including stroke and major bleeding (haemorrhage). A total of 1.3% of patients receiving thrombolysis had a stroke compared to none in surgery patients; 8.8% had a major haemorrhage after thrombolysis compared to 3.3% in surgery patients. People receiving initial thrombolysis underwent a less severe degree of intervention but may have a higher risk of ongoing limb ischaemia. These higher risks of complications with thrombolysis have to be weighted against individual risks in surgery. Either recombinant tissue plasminogen activator or urokinase were the agents used for thrombolysis.

 

Résumé

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Chirurgie versus thrombolyse pour le traitement initial d'une ischémie aiguë des membres inférieurs

Contexte

La thrombolyse artérielle périphérique est une technique utilisée pour traiter l'ischémie artérielle périphérique. On en sait beaucoup à propos des indications, des risques et des avantages de la thrombolyse. Toutefois, on ne sait pas si la thrombolyse fonctionne mieux que la chirurgie dans le traitement initial d'une ischémie aiguë des membres inférieurs.

Objectifs

Déterminer le traitement initial préféré, chirurgie ou thrombolyse, pour l'ischémie aiguë des membres inférieurs.

Stratégie de recherche documentaire

Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué une recherche dans son propre registre spécialisé (dernière recherche en janvier 2009) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library (dernière recherche dans le numéro 1, 2009). Des recherches manuelles ont été effectuées dans les actes de conférence de la British Vascular Surgical Society, la European Vascular Surgical Society et la North American Society of Vascular Surgery, la Society of Cardiovascular and Interventional Radiology (SCVIR) et la Cardiovascular and Interventional Society of Europe (CIRSE). Les entreprises pharmaceutiques et les listes d'essais ont été questionnées pour obtenir des informations sur les essais non publiés.

Critères de sélection

Toutes les études randomisées comparant la thrombolyse et la chirurgie pour le traitement initial de l'ischémie aiguë des membres inférieurs.

Recueil et analyse des données

Chaque auteur a extrait les données et évalué la qualité des essais de manière indépendante. Un accord a été atteint par consensus.

Résultats Principaux

Cinq essais, totalisant 1 283 participants, ont été inclus. Il n'a été constaté aucune différence significative dans le sauvetage de la jambe ou dans le décès à 30 jours, six mois ou un an entre la chirurgie initiale et la thrombolyse initiale. Pour autant, l'AVC était bien plus fréquent à 30 jours chez les participants avec thrombolyse (1,3 %) par rapport aux participants avec chirurgie (0 %) (rapport des cotes 6,41 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,57 à 26,22). Une hémorragie importante était plus probable à 30 jours chez les participants avec thrombolyse (8,8 %) par rapport aux participants avec chirurgie (3,3 %) (rapport des cotes 2,80 ; IC à 95 % 1,70 à 4,60) ; et une embolisation distale était plus probable à 30 jours chez les participants avec thrombolyse (12,4 %) par rapport aux participants avec chirurgie (0 %) (rapport des cotes 8,35 ; IC à 95 % 4,47 à 15,58).

Les participants traités par une thrombolyse initiale ont subi un degré moins important d'intervention (rapport des cotes 5,37 ; IC à 95 % 3,99 à 7,22) et ont présenté une survie globale équivalente par rapport à la chirurgie initiale (rapport des cotes 0,87 ; IC à 95 % 0,61 à 1,25).

Conclusions des auteurs

Le traitement initial universel avec chirurgie ou thrombolyse ne peut pas être préconisé compte tenu des preuves disponibles. Il n'existe aucune différence globale dans le sauvetage de la jambe ou dans le décès après un an entre la chirurgie initiale et la thrombolyse initiale. La thrombolyse peut être associée à un risque accru d'ischémie des membres inférieurs et à des complications hémorragiques, y compris un AVC. Le risque plus élevé de complications doit être mise en balance avec les risques liés à la chirurgie pour chaque personne.

 

Résumé simplifié

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Chirurgie versus thrombolyse pour le traitement initial d'une ischémie aiguë des membres inférieurs

Chirurgie versus thrombolyse pour le traitement initial d'une ischémie aiguë des membres inférieurs

La thrombolyse consiste à dissoudre un caillot de sang par l'injection d'une enzyme dans le caillot. Elle est utilisée comme alternative à la chirurgie pour gérer un flux sanguin réduit (ischémie aiguë) dans la jambe. Un caillot de sang (thrombose) se forme dans un vaisseau sanguin de la jambe où il génère un rétrécissement important (sténose) d'une artère naturelle ou d'un greffon de pontage.

Les auteurs de la revue ont identifié cinq essais contrôlés totalisant 1 283 participants qui ont été répartis de manière aléatoire pour recevoir une thrombolyse artérielle périphérique initiale ou une chirurgie afin de traiter immédiatement une ischémie aiguë des membres inférieurs. Il n'a été trouvé aucune preuve en faveur de la thrombolyse initiale ou de la chirurgie initiale comme option préférée en termes de prévention du besoin d'une amputation majeure (sauvetage de la jambe) ou du décès au bout d'un an. Des complications plus importantes surviennent dans les 30 jours de la procédure avec thrombolyse, y compris un accident vasculaire cérébral (AVC) ou des saignements graves (hémorragie). Un total de 1,3 % des patients recevant la thrombolyse ont eu un AVC par rapport à aucun chez les patients sous chirurgie ; 8,8 % ont eu une hémorragie grave par rapport à 3,3 % chez les patients avec chirurgie. Les personnes recevant une thrombolyse initiale ont subi un degré moins grave d'intervention mais peuvent avoir un risque plus élevé d'ischémie des membres inférieurs en cours. Ces
risques plus élevés de complications avec la thrombolyse doivent être mis en balance avec les risques individuels de la chirurgie. Les agents utilisés pour la thrombolyse étaient soit un activateur tissulaire du plasminogène recombinant, soit de l'urokinase.

Notes de traduction

Cette revue est la première de trois revues concernant les différents aspects de la thrombolyse, toutes seront couvertes par le protocole générique 'Chirurgie versus thrombolyse pour l'ischémie aiguë des membres inférieurs', ID unique 031499080512564323.La seconde revue s'intitule 'Techniques de perfusion pour la thrombolyse artérielle périphérique'. La troisième revue s'intitule 'Agents fibrinolytiques pour l'occlusion artérielle périphérique'.

Traduit par: French Cochrane Centre 6th December, 2012
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�

 

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背景

比較手術與血栓溶解法來進行急性下肢缺血的初步治療

周邊動脈血栓溶解法(thrombolysis)是一種用在治療周邊動脈缺血的技術,對血栓溶解療法的適應症、風險和效益已經有了較多的了解,但是目前仍無法得知血栓溶解療法對於急性下肢缺血的初步治療結果上是不是比手術療法具有更好的成效。

目標

對於急性下肢缺血之初步治療,決定手術或血栓溶解法合者為佳。

搜尋策略

搜尋Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group's Specialized Register (最後一次搜尋為 2007年2月) 及Cochrane Library 的Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (創刊到Issue 1, 2007年)。搜尋所有來自英國血管外科學會、歐洲血管外科學會and 北美血管外科學會、心臟血管及介入放射學會(SCVIR) and 歐洲心臟血管及介入學會(CIRSE)的研討會資料。並聯絡藥廠以及試驗研究人員以取得未發表的試驗。

選擇標準

所有比較手術療法或血栓溶解療法對急性下肢缺血初步治療效果的隨機性研究。

資料收集與分析

每一個作者獨自評估試驗品質和萃取數據,利用協商達成一致性的意見。

主要結論

有包含了1283名受試者的5個試驗被納入,使用手術或血栓溶解方法進行初步治療,對於保住肢體或第30天、6個月或1年的死亡率等預後上並沒有產生顯著差異。但是在血栓溶解組,在30天內出現中風症狀的患者(1.3%)明顯多於接受手術治療組(0%)(OR值為6.41,95% CI值介於1.57至26.22間)。且在30天內,血栓溶解組出現大量出血的病患(8.8%)也多於手術治療組(3.3%)(OR值為2.80,95% CI值介於1.70至4.60間)。且血栓溶解的組別中,出現遠端栓塞的病患(12.4%)也多於手術治療組的病患(0%) (OR值為8.35,95% CI值介於4.47至15.58間)。以血栓溶解為初始治療方法的病患受到介入治療的程度較低(OR值為5.37,95% CI值介於3.99至7.22間),整體存活率與以手術為初始治療者相同(OR值為0.87,95% CI值介於0.61至1.25間)。

作者結論

根據現有的證據不能主張以手術療法或血栓溶解療法為通用的初始療法,這兩種方法對於肢體保存或是第一年的死亡率整體來說並無差別。血栓溶解療法可能和進行性之肢體缺血和出血併發症(包括中風)有關。對於每一個病患,應該評估產生併發症的風險和手術的風險,加以平衡。

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

比較手術與血栓溶解法來進行急性下肢缺血的初步治療。 血栓溶解是將酵素注射至血塊處以溶解血塊的方法,這是一種用來處理腿部血流嚴重減少(急性缺血)時替代手術的療法。在腿部血管形成的血塊(栓塞)會使得天然的動脈或是人工的導管出現嚴重狹窄。 本回顧的作者確認了5個對照性試驗,並將1283名急性下肢缺血之病患,隨機分配接受周邊動脈血栓溶解或是手術為初始療法。 對於防止需要進行截肢(肢體保留)或第一年內死亡率的項目上,並沒有證據傾向於應該要使用血栓溶解或是手術。但是進行血栓溶解療法時,30天內出現重大併發症的情形較為常見,這些併發症包括了中風和大量出血,大約有1.3%接受血栓溶解治療的病患出現中風的症狀,但手術治療患者中並沒有人中風,且有8.8%的患者在進行血栓溶解治療後出現大量出血的狀況,手術治療組出現大量出血的比例則為3.3%。以血栓溶解治療為初始療法的病患雖然受到較低程度的介入治療,但是卻可能具有較高的風險會出現進行中之肢體缺血的現象。 使用血栓溶解療法出現併發症的風險應該要和進行手術治療的風險進行權重衡量。 重組之組織胞漿素活化劑(tissue plasminogen activator)或是urokinase都是血栓溶解療法所使用的藥劑。