Speech and language therapy versus placebo or no intervention for speech problems in Parkinson's disease

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Authors


Abstract

Background

Parkinson's disease patients commonly suffer from speech and vocal problems including dysarthric speech, reduced loudness and loss of articulation. These symptoms increase in frequency and intensity with progression of the disease). Speech and language therapy (SLT) aims to improve the intelligibility of speech with behavioural treatment techniques or instrumental aids.

Objectives

To compare the efficacy of speech and language therapy versus placebo or no intervention for speech and voice problems in patients with Parkinson's disease.

Search methods

Relevant trials were identified by electronic searches of numerous literature databases including MEDLINE, EMBASE, and CINAHL, as well as handsearching of relevant conference abstracts and examination of reference lists in identified studies and other reviews. The literature search included trials published prior to 11th April 2011.

Selection criteria

Only randomised controlled trials (RCT) of speech and language therapy versus placebo or no intervention were included.

Data collection and analysis

Data were abstracted independently by CH and CT and differences settled by discussion.

Main results

Three randomised controlled trials with a total of 63 participants were found comparing SLT with placebo for speech disorders in Parkinson's disease. Data were available from 41 participants in two trials. Vocal loudness for reading a passage increased by 6.3 dB (P = 0.0007) in one trial, and 11.0 dB (P = 0.0002) in another trial. An increase was also seen in both of these trials for monologue speaking of 5.4 dB (P = 0.002) and 11.0 dB (P = 0.0002), respectively. It is likely that these areclinically significant improvements. After six months, patients from the first trial were still showing a statistically significant increase of 4.5 dB (P = 0.0007) for reading and 3.5 dB for monologue speaking. Some measures of speech monotonicity and articulation were investigated; however, all these results were non-significant.

Authors' conclusions

Although improvements in speech impairments were noted in these studies, due to the small number of patients examined, methodological flaws, and the possibility of publication bias, there is insufficient evidence to conclusively support or refute the efficacy of SLT for speech problems in Parkinson's disease. A large well designed placebo-controlled RCT is needed to demonstrate SLT's effectiveness in Parkinson's disease. The trial should conform to CONSORT guidelines. Outcome measures with particular relevance to patients with Parkinson’s disease should be chosen and patients followed for at least six months to determine the duration of any improvement.

Résumé scientifique

Orthophonie versus placebo ou absence d'intervention pour le traitement des troubles de la parole dans la maladie de Parkinson

Contexte

Les patients atteints de la maladie de Parkinson souffrent couramment de troubles de la parole et de problèmes vocaux, notamment de dysarthrie, de volume sonore réduit et de perte de l'articulation. Ces symptômes augmentent en fréquence et en intensité avec la progression de la maladie. L'orthophonie (SLT) a pour but d'améliorer l'intelligibilité de la parole au moyen de techniques de traitement comportemental ou d'instruments.

Objectifs

Comparer l'efficacité de l'orthophonie versus placebo ou absence d'intervention pour le traitement des troubles de la parole et de la voix chez les patients atteints de la maladie de Parkinson.

Stratégie de recherche documentaire

Les essais pertinents ont été identifiés par des recherches électroniques dans de nombreuses bases de données de littérature, notamment MEDLINE, EMBASE et CINAHL, ainsi que par des recherches manuelles d'actes de conférences pertinents et l'examen des références bibliographiques dans les études identifiées et d'autres revues. Les recherches de littérature comprenaient les essais publiés avant le 11 avril 2011.

Critères de sélection

Seuls les essais contrôlés randomisés (ECR) de l'orthophonie versus placebo ou absence d'intervention ont été inclus.

Recueil et analyse des données

Les données ont été extraites de manière indépendante par CH et CT et les différends ont été résolus par la discussion.

Résultats principaux

Trois essais contrôlés randomisés portant sur un total de 63 participants et comparant l'orthophonie à un placebo pour le traitement des troubles de la parole dans la maladie de Parkinson ont été trouvés. Des données étaient disponibles dans deux essais et portaient sur 41 participants. Le volume vocal pour la lecture d'un passage a augmenté de 6,3 dB (P = 0,0007) dans un essai et de 11,0 dB (P = 0,0002) dans l'autre essai. Il a également été observé dans les deux essais une augmentation concernant le monologue de 5,4 dB (P = 0,002) et 11,0 dB (P = 0,0002), respectivement. Il est vraisemblable que ces augmentations représentent une amélioration cliniquement significative. Après six mois, les patients du premier essai présentaient encore une augmentation statistiquement significative de 4,5 dB (P = 0,0007) pour la lecture et de 3,5 dB pour le monologue. Certaines mesures de l'articulation et de la monotonie de la parole ont été étudiées ; cependant, tous ces résultats ont été non significatifs.

Conclusions des auteurs

Même si des améliorations des troubles de la parole ont été observées dans ces études, en raison du faible nombre de patients examinés, de défauts méthodologiques et de la possibilité d'un biais de publication, les preuves sont insuffisantes pour soutenir ou réfuter de façon catégorique l'efficacité de l'orthophonie pour traiter les troubles de la parole dans la maladie de Parkinson. Un vaste ECR bien conçu, contrôlé par placebo, est nécessaire pour démontrer l'efficacité de l'orthophonie dans la maladie de Parkinson. L'essai devra se conformer aux directives CONSORT. Il conviendrait de choisir des mesures de critères d'évaluation particulièrement pertinentes pour les patients atteints de la maladie de Parkinson et les patients devraient être suivis pendant au moins six mois pour déterminer la durée des améliorations.

アブストラクト

パーキンソン病の言語障害に対する言語療法とプラセボまたは無介入との比較

背景

パーキンソン病患者では、構音障害、音声の大きさの低下、構音喪失などの発語/発声障害をきたすことが多い。これらの症状は疾患の進行に伴い頻度と重症度が増す。言語療法(SLT)は、会話了解度を行動療法またはツールの補助により改善することを目的としている。

目的

パーキンソン病患者における発語/発声障害に対する言語療法の有効性をプラセボまたは無介入と比較すること。

検索戦略

MEDLINE、EMBASE、CINAHLなどの多数の文献データベースの電子的検索、関連性のある学会抄録のハンドサーチ、同定した研究および他のレビューの参考文献リストの調査により関連性のある試験を同定した。2011年4月11日以前に発表の試験を文献検索に含めた。

選択基準

言語療法をプラセボまたは無介入と比較しているランダム化比較試験(RCT)のみを選択した。

データ収集と分析

著者CHとCTが別々にデータを抽出し、相違は討議により解決した。

主な結果

パーキンソン病における言語障害に対するSLTをプラセボと比較している、参加者総計63名の3件のRCTを認めた。2件の試験における参加者41名のデータを入手した。文章音読の声の大きさが、1件の試験では6.3 dB(P = 0.0007)、別の試験では11.0 dB(P = 0.0002)増加した。どちらの試験でも、モノローグ発語の大きさはそれぞれ5.4 dB(P = 0.002)および11.0 dB (P = 0.0002)増加した。これらは臨床的に有意な改善の可能性があった。6ヵ月後、1件目の試験の患者では、音読で統計学的に有意な4.5 dB(P = 0.0007)の増加、モノローグ発語で3.5 dB の増加を示した。単調言語および構音に関する指標のいくつかも検討されたが、これらのすべては有意な結果ではなかった。

著者の結論

これらの研究において言語障害の改善が認められたが、検討した患者数が少なく、方法論的欠陥、出版バイアスのため、パーキンソン病における言語障害に対するSLTの有効性を支持または否定する結論的なエビデンスは不十分であった。パーキンソン病におけるSLTの有効性を示すには、大規模で適切なデザインのプラセボ対照RCTが必要である。試験はCONSORTガイドラインに従って報告されるべきである。パーキンソン病患者に特に関連性のあるアウトカム指標を選択し、何らかの改善の持続期間を認めるには6ヵ月以上患者を追跡すべきである。

Plain language summary

Speech and language therapy for speech problems in Parkinson's disease

Many people with Parkinson's disease suffer from disorders of speech. The most frequently reported speech problems are weak, hoarse, nasal or monotonous voice, imprecise articulation, slow or fast speech, difficulty starting speech, impaired stress or rhythm, stuttering and tremor. People with the condition also tend to give fewer non-verbal cues, such as facial expressions and hand gestures. These disabilities tend to increase as the disease progresses and can lead to serious problems with communication.

This review compared the benefits of speech and language therapy versus placebo (sham therapy) or no treatment for speech disorders in Parkinson's disease. Relevant trials were identified by electronic searches of 16 medical literature databases, various registers of clinical trials and an examination of the reference lists of identified studies and other reviews.

Only randomised controlled trials were included in this review. These were studies where two groups of patients were compared, one group had speech and language therapy, the other did not receive any therapy intended to improve speech. The patients were assigned to each of the groups in a random fashion so as to reduce the potential for bias.

Three trials with a total of 63 patients were found comparing speech and language therapy with an untreated group. The quality of the methods used in these trials was variable, with all studies failing in at least one critical area. All three of the controlled trials reported a positive effect of speech and language therapy for speech disorders in Parkinson's disease. Many of the outcome measures examined appeared to improve by a clinically significant amount after therapy. However, it should be noted that there were flaws in the methods used in these studies and only a small number of patients with Parkinson’s disease were examined. This means that there is insufficient evidence to absolutely prove or disprove the benefit of speech and language therapy for the treatment of speech disorders in Parkinson's disease patients, but lack of evidence does not mean lack of effect.

A large well designed placebo-controlled randomised trial is needed to assess the effectiveness of speech and language therapy for speech disorders in Parkinson's disease. Outcome measures with particular relevance to people with Parkinson’s disease should be chosen and the patients followed for at least six months to determine the duration of any improvement.

Résumé simplifié

Orthophonie pour le traitement des troubles de la parole dans la maladie de Parkinson

De nombreuses personnes atteintes de la maladie de Parkinson souffrent de troubles de la parole. Les troubles de la parole les plus souvent signalés sont une voix faible, rauque, nasale ou monotone, une articulation imprécise, un débit de parole lent ou rapide, des difficultés à commencer à parler, une accentuation ou un rythme dégradés, un bégaiement et un tremblement de la voix. Les personnes atteintes de cette affection ont également tendance à fournir moins d'indices non verbaux, comme les expressions faciales et gestuelles. Ces incapacités ont tendance à augmenter avec la progression de la maladie et peuvent conduire à de graves problèmes de communication.

Cette revue a comparé les bénéfices de l'orthophonie versus placebo (traitement simulé) ou absence de traitement pour les troubles de la parole dans la maladie de Parkinson. Des essais pertinents ont été identifiés par des recherches électroniques dans 16 bases de données de la littérature médicale, différents registres d'essais cliniques et un examen des références bibliographiques des études identifiées et d'autres revues.

Seuls les essais contrôlés randomisés ont été inclus dans cette revue. Il s'agissait d'études dans lesquelles deux groupes de patients étaient comparés, un groupe recevait un traitement orthophonique, l'autre ne recevait aucun traitement destiné à améliorer la parole. Les patients étaient répartis dans chacun des groupes de manière aléatoire de façon à réduire le risque de biais.

Nous avons trouvé trois essais portant sur un total de 63 patients et comparant l'orthophonie à une absence de traitement. La qualité des méthodes utilisées dans ces essais était variable, toutes les études ayant échoué dans au moins un domaine critique. Les trois essais contrôlés ont signalé un effet positif de l'orthophonie pour les troubles de la parole dans la maladie de Parkinson. Un grand nombre des mesures de critère d'évaluation examinées ont semblé s'améliorer dans une proportion cliniquement significative après le traitement. Cependant, il convient de noter que les méthodes utilisées dans ces études comportaient des défauts et que seul un petit nombre de patients atteints de la maladie de Parkinson a été examiné. Cela signifie qu'on manque de preuves pour prouver ou réfuter de manière catégorique le bénéfice de l'orthophonie pour le traitement des troubles de la parole chez les patients atteints de la maladie de Parkinson, mais un manque de preuves ne signifie pas une absence d'effet.

Un vaste essai randomisé, bien conçu, contrôlé par placebo, est nécessaire pour évaluer l'efficacité de l'orthophonie pour le traitement des troubles de la parole dans la maladie de Parkinson. Il conviendrait de choisir des mesures de critères d'évaluation particulièrement pertinentes pour les personnes atteintes de la maladie de Parkinson et les patients devraient être suivis pendant au moins six mois pour déterminer la durée des améliorations.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 13th September, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

平易な要約

パーキンソン病での言語障害に対する言語療法

パーキンソン病の人の多くが言語障害にかかる。最も高頻度に報告される言語障害は、弱くかすれた鼻音や単調な声、不正確な構音、遅いあるいは速い会話、発語困難、アクセントやリズムの障害、吃音、音声振戦である。このような状態の人は、情報を伝えるため顔の表情や手によるジェスチャーを使うなどの言語によらない方法を使う傾向がある。これらの能力障害は疾患進行につれ悪化する傾向があり、コミュニケーションに重篤な障害が生じる。 本レビューでは、パーキンソン病における言語障害に対する言語療法の利益をプラセボ(偽療法)または無治療と比較した。16件の医学的文献データベースの電子的検索、臨床試験の様々な登録簿、同定した研究および他のレビューの参考文献リストの調査により、関連性のある試験を同定した。 本レビューにはRCTのみを選択した。これらは、2群の患者を比較した研究で、1群は言語療法を受け、もう1群は言語障害を改善する目的の治療を全く受けなかった。バイアスの可能性を低下させるため、参加者はランダムに割付けを受けた。 言語療法を無治療群と比較した患者63名の3件の試験を認めた。これらの試験で用いられた方法の質は多様で、すべての研究で1つ以上の重要な領域に欠陥を認めた。3件すべてのRCTは、パーキンソン病における言語障害に対する言語療法の有効性を報告していた。検討したアウトカム指標の多数で臨床的に有意な改善を治療後に認めた。しかし、これらの研究で用いられた方法には欠陥があり少数のパーキンソン病患者しか評価されていないことに注目すべきである。これは、パーキンソン病患者の言語障害の治療に対する言語療法の利益を絶対的に支持するまたは否定するエビデンスが不十分であることを意味するが、エビデンスの欠如は効果の欠如を意味するものではない。 パーキンソン病の言語障害に対する言語療法の有効性を評価するため、大規模で適切なデザインのプラセボ対照RCTが必要である。パーキンソン病患者に特に関連性のあるアウトカム指標を選択し、何らかの改善の持続期間を認めるには6ヵ月以上患者を追跡すべきである。

訳注

監  訳: 江川 賢一,2012.12.27

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Laički sažetak

Govorna i jezikovna terapija za govorne probleme oboljelih od Parkinsonove bolesti

Mnogi oboljeli od Parkinsonove bolesti pate od poremećaja govora. Najčešći problemi s govorom su slab, promukao, nazalni ili monotoni glas, neprecizna artikulacija, spor ili brz govor, poteškoće prilikom započinjanja govorenja, umanjen stres ili ritam, mucanje i tremor. Oboljeli u prijenosu informacija također manje koriste neverbalne znakove, kao što je mimika lica i geste rukama. Te poteškoće se povećavaju kako bolest napreduje tako da mogu dovesti do ozbiljnih problema s komunikacijom.

Ovaj Cochrane sustavni pregled uspoređuje prednosti govorne i jezikovne terapije u odnosu na placebo (lažnu terapiju) ili nikakvo liječenje govornih poremećaja kod Parkinsonove bolesti. Relevantna ispitivanja su pronađena pretraživanjem 16 elektroničkih baza biomedicinske literature, raznih registara kliničkih ispitivanja i pregledom popisa referenci u pronađenim istraživanjima i drugim pregledima literature.

U ovaj sustavni pregled uključena su samo randomizirana kontrolirana klinička ispitivanja. Prilikom istraživanja uspoređivane su dvije grupe pacijenata, jedna grupa sa govornom i jezikovnom terapijom dok druga grupa nije primila ni jedan oblik terapije koja bi tretirala poteškoće sa govorom. Pacijenti su podijeljeni u grupe nasumičnim odabirom da se izbjegne pristranost.

Pronađena su tri ispitivanja sa ukupno 63 bolesnika koja uspoređuju govornu i jezikovnu terapiju u odnosu na netretiranu skupinu pacijenata. Kvaliteta metoda koje su korištene u tim ispitivanjima je promjenjiva, s tim da u svim istraživanjima nedostaje barem jedno kritično područje. Sva tri kontrolirana ispitivanja su izvijestila o pozitivnom učinku govorne i jezikovne terapije za govorne poremećaje Parkinsonove bolesti. Mnoge od mjera ishoda istraživanja su klinički značajno poboljšane nakon terapije. Međutim, treba uzeti u obzir nedostatke u metodama korištenim prilikom istraživanja te da je ispitan samo mali broj oboljelih od Parkinsonove bolesti. To znači da nema dovoljno dokaza da apsolutno dokažu ili opovrgnu korist govorne i jezikovne terapije za liječenje govornih poremećaja kod oboljelih od Parkinsonove bolesti, ali nedostatak dokaza ne znači i nedostatak učinka.

Veliko i dobro osmišljeno, placebom kontrolirano randomizirano ispitivanje je potrebno za procjenu učinkovitosti govorne i jezikovne terapije za govorne poremećaje kod Parkinsonove bolesti. Trebaju se mjeriti rezultati koji su osobito važni za oboljele od Parkinsonove bolesti te je potrebno bolesnike pratiti najmanje šest mjeseci kako bi se utvrdilo trajanje bilo kakvog poboljšanja.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Diana Rubić
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

Streszczenie prostym językiem

Terapia mowy i języka w chorobie Parkinsona przebiegającej z zaburzeniami mowy

Wielu pacjentów z chorobą Parkinsona cierpi na zaburzenia mowy. Do najczęściej zgłaszanych problemów zalicza się słaby, zachrypnięty, nosowy lub monotonny głos, nieprecyzyjną artykulację, wolną bądź szybką mowę, trudności z rozpoczęciem mowy, zaburzenia akcentowania bądź rytmu, jąkanie i drżenie. Upośledzeniu ulega również komunikacja niewerbalna, np. z wykorzystaniem mimiki i gestykulacji. Omawiana niepełnosprawność nasila się wraz z postępem choroby i może prowadzić do poważnych trudności komunikacyjnych.

Przegląd ten porównuje korzyści z terapii mowy i języka w chorobie Parkinsona w porównaniu z placebo (leczeniem pozorowanym) albo niestosowaniem leczenia zaburzeń mowy. Dotyczące tego tematu badania odnaleziono przeszukując 16 elektronicznych baz danych medycznych, różnorodne rejestry badań klinicznych oraz spisy piśmiennictwa wybranych badań i innych prac przeglądowych.

W niniejszym przeglądzie uwzględniono wyłącznie badania z randomizacją. W badaniach tych porównywano dwie grupy, w jednej stosowano terapię mowy i języka, natomiast w drugiej nie wdrażano żadnego postępowanie mającego na celu usprawnienie mowy. Pacjenci zostali przyporządkowani do jednej z grup w sposób losowy, aby ograniczyć możliwość zafałszowania wyników.

Odnaleziono 3 badania, obejmujące łącznie 63 chorych, które porównywały terapię mowy i języka z niestosowaniem takiego leczenia. Jakość metod zastosowanych w tych badaniach była zmienna i wszystkie badania pomijały co najmniej jeden obszar krytyczny. We wszystkich 3 badaniach odnotowano pozytywny efekt terapii mowy i języka w zaburzeniach mowy w chorobie Parkinsona. W zakresie wielu ocenianych wyników uzyskano znaczącą klinicznie poprawę po terapii. Jednak należy zauważyć, że istnieją błędy w metodach zastosowanych w tych badaniach oraz ocenie została poddana tylko niewielka grupa pacjentów z chorobą Parkinsona. Oznacza to, że nie ma wystarczających danych, aby bezwzględnie udowodnić korzyści wynikające z terapii mowy i języka w leczeniu zaburzeń mowy u pacjentów z chorobą Parkinsona albo zaprzeczyć takim korzyściom; brak danych nie oznacza jednak braku efektu.

W celu oceny skuteczności terapii mowy i języka w zaburzeniach mowy w chorobie Parkinsona należy przeprowadzić duże, dobrze zaprojektowane badanie z randomizacją i z użyciem placebo. Należy wybrać kryteria skuteczności leczenia istotne zwłaszcza dla pacjentów chorobą Parkinsona i poddać chorych obserwacji przez co najmniej sześć miesięcy, aby określić czas trwania jakiejkolwiek poprawy.

Uwagi do tłumaczenia

Tłumaczenie Magdalena Kurnik (magdalena.kurnik@gmail.com); Redakcja: Ewa Płaczkiewicz-Jankowska

Laienverständliche Zusammenfassung

Sprachtherapie bei Sprechstörungen bei Parkinson-Krankheit

Viele Personen mit Parkinson-Krankheit leiden unter Sprechstörungen (Dysarthrien). Am häufigsten werden folgende Sprechstörungen berichtet: eine schwache, heisere, nasale oder monotone Stimme, undeutliche Aussprache, zu langsames oder schnelles Sprechtempo, Schwierigkeiten mit dem Sprechen zu beginnen, beeinträchtigter Sprech-Rhythmus, Stottern und Zittern. Personen mit solchen Sprechstörungen neigen zusätzlich dazu, weniger Mimik und Gestik einzusetzen, also weniger non-verbale Signale zu senden. Diese Beeinträchtigungen nehmen bei fortschreitender Krankheit zu und können zu ernsten Kommunikationsproblemen führen.

Dieser Review untersuchte den Nutzen einer Sprachtherapie (Logopädie) im Vergleich zu Placebo (Scheintherapie) bzw. keiner Behandlung von Sprechstörungen. Relevante Studien wurden durch elektronische Suchen in 16 medizinischen Literaturdatenbanken, verschiedenen Studienregistern und einer Suche in Referenzlisten identifiziert.

Es wurden ausschließlich randomisierte kontrollierte Studien in diesen Review eingeschlossen. Das sind Studien, in denen zwei Gruppen von Patienten miteinander verglichen wurden. Eine Gruppe erhielt eine Sprachtherapie, in der anderen Gruppe wurde keine Maßnahme zur Verbesserung des Sprechens durchgeführt. Die Patienten wurden in zufälliger Weise den Gruppen zugeteilt, um das Verzerrungspotential zu reduzieren.

Drei Studien mit insgesamt 63 Patienten wurden gefunden, in denen Sprachtherapie mit keiner Behandlung verglichen wurde. Die methodische Qualität zwischen den Studien variierte, alle Studien hatten jedoch in zumindest einem wichtigen Bereich methodische Schwächen. Alle drei Studien zeigten eine positive Wirkung der Sprachtherapie bei Sprechstörungen aufgrund einer Parkinson-Krankheit. Viele der untersuchten Endpunkte schienen sich nach einer Therapie klinisch signifikant zu verbessern. Dennoch muss angemerkt werden, dass diese Studien methodische Schwächen aufwiesen, und nur eine geringe Anzahl an Patienten mit Parkinson-Krankheit untersucht wurden. Dies bedeutet, dass die vorhandene Evidenz weder ausreicht, um den Nutzen einer Sprachtherapie zur Behandlung von Sprechstörungen bei Patienten mit Parkinson-Krankheit nachzuweisen noch um einen Nutzen zu widerlegen. Ein Fehlen der Evidenz bedeutet jedoch nicht, dass keine Wirkung vorhanden ist.

Zukünftig braucht es eine groß angelegte, placebokontrollierte, randomisierte Studie zur Beurteilung der Wirksamkeit von Sprachtherapie bei Sprechstörungen aufgrund einer Parkinson-Krankheit. Die Endpunkte müssen so gewählt werden, dass sie speziell für Personen mit Parkinson-Krankheit von Bedeutung sind. Die Patienten sollten mindestens sechs Monate lang nachbeobachtet werden, um zu sehen wie lange mögliche Verbesserungen andauern.

Anmerkungen zur Übersetzung

B. Fiess, freigegeben durch Cochrane Deutschland