Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Bacterial infections are a frequent complication in patients with cirrhosis and upper gastrointestinal bleeding. Antibiotic prophylaxis seems to decrease the incidence of bacterial infections. Oral antibiotics, active against enteric bacteria, have been commonly used as antibiotic prophylaxis in patients with cirrhosis and upper gastrointestinal bleeding. This is an update of a Cochrane review first published in 2002.

Objectives

To assess the benefits and harms of antibiotic prophylaxis in cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding.

Search methods

We searched The Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, and Science Citation Index EXPANDED until June 2010. In addition, we handsearched the references of all identified studies.

Selection criteria

Randomised clinical trials comparing different types of antibiotic prophylaxis with no intervention, placebo, or another antibiotic to prevent bacterial infections in cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding.

Data collection and analysis

Three authors independently assessed trial quality, risk of bias, and extracted data. We contacted study authors for additional information. Association measures were relative risk (RR) for dichotomous outcomes and mean difference (MD) for continuous outcomes.

Main results

Twelve trials (1241 patients) evaluated antibiotic prophylaxis compared with placebo or no antibiotic prophylaxis. All trials were at risk of bias. Antibiotic prophylaxis compared with no intervention or placebo was associated with beneficial effects on mortality (RR 0.79, 95% CI 0.63 to 0.98), mortality from bacterial infections (RR 0.43, 95% CI 0.19 to 0.97), bacterial infections (RR 0.36, 95% CI 0.27 to 0.49), rebleeding (RR 0.53, 95% CI 0.38 to 0.74), days of hospitalisation (MD -1.91, 95% CI -3.80 to -0.02), bacteraemia (RR 0.25, 95% CI 0.15 to 0.40), pneumonia (RR 0.45, 95% CI 0.27 to 0.75), spontaneous bacterial peritonitis (RR 0.29, 95% CI 0.15 to 0.57), and urinary tract infections (RR 0.23, 95% CI 0.12 to 0.41). No serious adverse events were reported. The trials showed no significant heterogeneity of effects. Another five trials (650 patients) compared different antibiotic regimens. Data could not be combined as each trial used different antibiotic regimen. None of the examined antibiotic regimen was superior to the control regimen regarding mortality or bacterial infections.

Authors' conclusions

Prophylactic antibiotic use in patients with cirrhosis and upper gastrointestinal bleeding significantly reduced bacterial infections, and seems to have reduced all-cause mortality, bacterial infection mortality, rebleeding events, and hospitalisation length. These benefits were observed independently of the type of antibiotic used; thus, no specific antibiotic can be preferred. Therefore, antibiotic selection should be made considering local conditions such as bacterial resistance profile and treatment cost.

Résumé scientifique

Prophylaxie antibiotique pour les patients cirrhotiques avec hémorragie digestive haute

Contexte

Les infections bactériennes sont une complication fréquente chez les patients atteints de cirrhose et d'hémorragie digestive haute. La prophylaxie antibiotique semble réduire l'incidence des infections bactériennes. Les antibiotiques oraux, actifs contre les bactéries entériques, sont couramment utilisés en tant que prophylaxie antibiotique chez les patients atteints de cirrhose et d'hémorragie digestive haute. Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2002.

Objectifs

Evaluer les avantages et les inconvénients de la prophylaxie antibiotique chez les patients cirrhotiques avec hémorragie digestive haute.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans Le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les maladies hépato-biliaires, Le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE et Science Citation Index EXPANDED jusqu'en juin 2010. Nous avons également effectué une recherche manuelle dans les bibliographies de toutes les études identifiées.

Critères de sélection

Essais cliniques randomisés comparant différents types de prophylaxie antibiotique à l'absence d'intervention, à un placebo ou à un autre antibiotique pour prévenir les infections bactériennes chez les patients cirrhotiques avec hémorragie digestive haute.

Recueil et analyse des données

Trois auteurs ont, de manière indépendante, évalué la qualité des essais et le risque de biais, et extrait les données. Nous avons contacté les auteurs des études afin d'obtenir des informations complémentaires. Les mesures d'association étaient le risque relatif (RR) pour les données dichotomiques et la différence moyenne (DM) pour les données continues.

Résultats principaux

Douze essais (1241 patients) évaluaient la prophylaxie antibiotique par rapport à un placebo ou aucune prophylaxie antibiotique. Tous les essais présentaient un risque de biais. La prophylaxie antibiotique comparée à l'absence d'intervention ou à un placebo était associée à des effets bénéfiques sur la mortalité (RR 0,79, IC à 95 % 0,63 à 0,98), la mortalité due à des infections bactériennes (RR 0,43, IC à 95 % 0,19 à 0,97), les infections bactériennes (RR 0,36, IC à 95 % 0,27 à 0,49), la récidive hémorragique (RR 0,53, IC à 95 % 0,38 à 0,74), la durée d'hospitalisation (DM -1,91, IC à 95 % -3,80 à -0,02), la bactériémie (RR 0,25, IC à 95 % 0,15 à 0,40), la pneumonie (RR 0,45, IC à 95 % 0,27 à 0,75), la péritonite bactérienne spontanée (RR 0,29, IC à 95 % 0,15 à 0,57) et les infections urinaires (RR 0,23, IC à 95 % 0,12 à 0,41). Aucun effet indésirable grave n'a été rapporté. Les essais ne montraient aucune hétérogénéité significative des effets. Cinq autres essais (650 patients) comparaient les différents schémas posologiques d'antibiotiques. Les données n'ont pas pu être combinées étant donné que chaque essai utilisait un schéma posologique différent. Aucun des schémas posologiques d'antibiotiques n'était supérieur au schéma posologique témoin en ce qui concerne la mortalité ou les infections bactériennes.

Conclusions des auteurs

L'utilisation de la prophylaxie antibiotique chez les patients atteints de cirrhose et d'hémorragie digestive haute a réduit de manière significative les infections bactériennes et semble avoir réduit la mortalité toutes causes, la mortalité liée à une infection bactérienne, les récidives hémorragiques et la durée d'hospitalisation. Ces avantages ont été observés indépendamment du type d'antibiotique utilisé ; de ce fait, aucun antibiotique spécifique ne peut être préféré. Par conséquent, la sélection de l'antibiotique devra être faite en fonction des conditions locales telles que le profil de résistance bactérienne et le coût du traitement.

アブストラクト

上部消化管出血のある肝硬変患者に対する抗菌薬の予防投与

背景

上部消化管出血のある肝硬変患者において細菌感染症は高い頻度で生じる合併症である。抗菌薬の予防投与は細菌感染症の発生を減じるようである。腸内細菌に対して抗菌作用のある経口抗菌薬は、上部消化管出血のある肝硬変患者における感染予防薬として一般的に用いられている。本レビューは2002年に最初に発表されたコクラン・レビューを更新したものである。

目的

上部消化管出血のある肝硬変患者における抗菌薬の予防投与の利益と有害性を評価する。

検索戦略

Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register、コクラン・ライブラリ Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、MEDLINE、EMBASE、およびScience Citation Index EXPANDEDを2010年6月まで検索した。さらに、同定したすべての研究の参考文献をハンドサーチした。

選択基準

上部消化管出血のある肝硬変患者を対象として、細菌感染症を予防するための様々なタイプの抗菌薬の予防投与を無介入、プラセボまたは他の抗菌薬と比較しているランダム化臨床試験。

データ収集と分析

3名のレビューアが独自に試験の質、バイアスのリスクを評価し、データを抽出した。更なる情報を求めて研究著者に連絡を取った。関連尺度は、二値アウトカムに対しての相対リスク(RR)および連続アウトカムに対しての平均差(MD)であった。

主な結果

12件の試験(参加者1241例)が抗菌薬の予防投与をプラセボまたは抗菌薬の予防投与なしと比較・評価した。すべての試験にバイアスのリスクがあった。無介入またはプラセボと比較して抗菌薬の予防投与は、死亡(RR 0.79、95%CI 0.63~0.98)、細菌感染症による死亡(RR 0.43、95%CI 0.19~0.97)、細菌感染症(RR 0.36、95%CI 0.27~0.49)、再出血(RR 0.53、95%CI 0.38~0.74)、入院日数(MD -1.91、95%CI -3.80~-0.02)、菌血症(RR 0.25、95%CI 0.15~0.40)、肺炎(RR 0.45、95%CI 0.27~0.75)、特発性細菌性腹膜炎(RR 0.29、95%CI 0.15~0.57)、尿路感染症(RR 0.23、95%CI 0.12~0.41)に有益な影響を与えた。重篤な有害事象は報告されなかった。これらの試験は効果の有意な異質性を示さなかった。別の5件の試験(650例の患者)は様々な抗菌レジメンを比較した。各々の試験が様々な抗菌レジメンを用いたので、データを統合できなかった。検討した抗菌レジメンのどれもが、コントロールの抗菌レジメンよりも、死亡率や細菌感染症に関して優れていなかった。

著者の結論

上部消化管出血のある肝硬変患者における抗菌薬予防的使用は細菌感染症を有意に減じた。また、総死亡、細菌感染による死亡、再出血イベント、入院期間を有意に減じたようである。これらの利益は、用いた抗菌薬のタイプとは無関係に観察された;従って特定の抗菌薬が好ましいとすることはできない。それゆえ、抗菌薬の選択は細菌の耐性プロフィールや治療費用などの地方の状況を考慮して行うべきである。

訳注

監  訳: 柴田 実,2011.3.25

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Antibiotic prophylaxis for prevention of bacterial infections and death in cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding

Patients with liver cirrhosis have an impaired immune response. Often, liver cirrhosis patients experience complications from portal hypertension, such as gastroesophageal varices. These varices can bleed, increasing the risk of infection and death in a short period of time, despite proper endoscopic management. Patients who develop bacterial infections during hospitalisation for gastroesophageal haemorrhage are at increased risk of dying. Twelve trials (1241 patients) assessing several antibiotic prophylaxis regimens versus no intervention or placebo were analysed, showing that antibiotic prophylaxis successfully reduced the incidence of bacterial infections. Antibiotic prophylaxis was also associated with a reduction in mortality, mortality from bacterial infections, rebleeding rate, and days of hospitalisation. The prophylactic treatment was not associated with important adverse effects. Five trials (650 patients) assessed one antibiotic regimen compared with another. All antibiotic regimens provided similar benefits and none seemed superior. Thus, to this point there is no evidence to recommend one specific antibiotic regimen over the other. All trials analysed were subject to bias; thus, results should be interpreted carefully.

Résumé simplifié

Prophylaxie antibiotique en prévention des infections bactériennes et de la mortalité chez les patients cirrhotiques avec hémorragie digestive haute

Les patients atteints d'une cirrhose du foie ont une réponse immunitaire diminuée. Les patients atteints d'une cirrhose du foie présentent fréquemment des complications liées à une hypertension portale, comme des varices gastro-œsophagiennes. Ces varices peuvent saigner, ce qui augmente le risque d'infection et de mortalité sur une période courte, malgré un traitement endoscopique approprié. Les patients qui développent des infections bactériennes au cours d'une hospitalisation pour une hémorragie digestive ont un risque accru de décès. Douze essais (1241 patients) évaluant plusieurs prophylaxies antibiotiques par rapport à l'absence d'intervention ou un à placebo ont été analysés ; ils indiquaient que la prophylaxie antibiotique réduisait avec succès l'incidence des infections bactériennes. La prophylaxie antibiotique était également associée à une baisse de la mortalité, de la mortalité due à des infections bactériennes, du taux de récidive hémorragique et de la durée d'hospitalisation. Le traitement prophylactique n'était pas associé à des effets indésirables importants. Cinq essais (650 patients) évaluaient un schéma posologique d'antibiotiques par rapport à un autre. Tous les schémas posologiques d'antibiotiques présentaient des bénéfices similaires et aucun ne semblait supérieur. De ce fait, à ce stade, il n'existe aucune donnée permettant de recommander un schéma posologique spécifique d'antibiotiques plus qu'un autre. Tous les essais analysés étaient sujets à des biais ; les résultats doivent donc être interprétés avec précaution.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 2nd May, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

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