Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis

 

Abstract

Background

Pancreatic necrosis may complicate severe acute pancreatitis, and is detectable by computed tomography (CT). If it becomes infected mortality increases, but the use of prophylactic antibiotics raises concerns about antibiotic resistance and fungal infection.

Objectives

To determine the efficacy and safety of prophylactic antibiotics in acute pancreatitis complicated by CT proven pancreatic necrosis.

Search methods

Searches were updated in November 2008, in The Cochrane Library (Issue 2, 2008), MEDLINE, EMBASE, and CINAHL. Conference proceedings and references from found articles were also searched.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) comparing antibiotics versus placebo in acute pancreatitis with CT proven necrosis.

Data collection and analysis

Primary outcomes were mortality and pancreatic infection rates. Secondary end-points included non pancreatic infection, all sites infection, operative rates, fungal infections, and antibiotic resistance. Subgroup analyses were performed for antibiotic regimen (beta-lactam, quinolone, and imipenem).

Main results

Seven evaluable studies randomised 404 patients. There was no statistically significant effect on reduction of mortality with therapy: 8.4% versus controls 14.4%, and infected pancreatic necrosis rates: 19.7% versus controls 24.4%. Non-pancreatic infection rates and the incidence of overall infections were not significantly reduced with antibiotics: 23.7% versus 36%; 37.5% versus 51.9% respectively. Operative treatment and fungal infections were not significantly different. Insufficient data were provided concerning antibiotic resistance.

With beta-lactam antibiotic prophylaxis there was less mortality (9.4% treatment, 15% controls), and less infected pancreatic necrosis (16.8% treatment group, 24.2% controls) but this was not statistically significant. The incidence of non-pancreatic infections was non-significantly different (21% versus 32.5%), as was the incidence of overall infections (34.4% versus 52.8%), and operative treatment rates. No significant differences were seen with quinolone plus imidazole in any of the end points measured. Imipenem on its own showed no difference in the incidence of mortality, but there was a significant reduction in the rate of pancreatic infection (p=0.02; RR 0.34, 95% CI 0.13 to 0.84).

Authors' conclusions

No benefit of antibiotics in preventing infection of pancreatic necrosis or mortality was found, except for when imipenem (a beta-lactam) was considered on its own, where a significantly decrease in pancreatic infection was found. None of the studies included in this review were adequately powered. Further better designed studies are needed if the use of antibiotic prophylaxis is to be recommended.

 

Plain language summary

Use of antibiotics to prevent infection of dead pancreatic tissue in acute pancreatitis

Acute pancreatitis is the inflammation of the pancreas, a serious emergency with no specific treatment. The pancreas, a digestive gland, can become inflamed for many reasons, but mainly as a complication from gallstones or excess alcohol intake. If severe, the pancreas may lose its blood supply, a complication called pancreatic necrosis that can be detected by computed tomography (CT) scanning.  Death can occur either early in the disease process in association with uncontrolled inflammatory responses, causing multiple organ-system failure (MOSF), or late when the necrotic tissue becomes infected, which might necessitate major surgery to remove the infection, with the risk of death rising from 10% to over 40%. Antibiotics may prevent later infection and reduce the risk of death, but could also encourage bacterial antibiotic resistance and fungal infections. Controlled trials looking at the value of using prophylactic antibiotics have produced conflicting results.

This review aims to determine the effectiveness and safety of prophylactic antibiotics in CT-proven necrotising acute pancreatitis. A previous version published in 2006 suggested a survival advantage overall, and a decrease in pancreatic infections for some types of antibiotic therapy (beta-lactam antibiotics). Since that review, two further studies have been published: both were double-blinded, randomised, clinical trials (RCTs). These studies have now been included and our conclusions have changed as a result.

In the current review, data were found and analysed from 7 trials involving 404 patients randomly allocated to receive antibiotics or placebo. Although death occurred less after antibiotics (8.4%) than placebo (14.4%), as did infected pancreatic necrosis (19.7% versus 24.4%) and other infections (23.7% versus 36%), the differences were not statistically significant and so genuine benefit cannot be confirmed. There were no major problems with antibiotic resistance, and fungal infections were similar (3.9% versus 5%). The quality of studies was variable and only two were ‘blinded’, whereby investigators and patients were unaware of which treatment patients received. Many different regimens were used, and of the two main types of antibiotics used, a beta-lactam appeared to work better. Only one type of antibiotic (imipenem) was considered on its own, showing a significant decrease in infection of the pancreatic necrosis.

Although we cannot confirm benefit from the use of prophylactic antibiotics in this condition, consistent trends towards a beneficial effect nevertheless remain. Further, better designed studies, ideally with beta-lactam antibiotics, are required.

 

Résumé

Contexte

La nécrose pancréatique peut compliquer une pancréatite aiguë grave, et peut être détectée par tomodensitométrie (CT). Si elle devient infectée, la mortalité augmenterait, mais l’utilisation des antibiotiques prophylactique soulève des concernes quant à la résistance aux antibiotiques et à l’infection fongique.

Objectif

Déterminer l’efficacité et la sécurité des antibiotiques à titre prophylactique pour le soin de la pancréatite aiguë grave devenue compliquée par la nécrose pancréatique confirmée par CT.

Stratégie de recherche

Les recherches ont été mises à jour en Novembre 2008, dans la Library Cochrane (numero 2, 2008), MEDLINE, EMBASE, et CINAHL. Les comptes-rendus des conférences ainsi que les références de quelques articles trouvés ont été également consultés.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant les antibiotiques par rapport au placebo dans les cas de la pancréatite aiguë avec la nécrose pancréatique confirmée par CT.

Collecte de données et analyse

Les résultats primaires étaient la mortalité et le taux d’infection du pancréas. Les résultats secondaires comprenaient une infection non pancréatique, tous les sites d’infection, le taux opératoire, infections fongiques ainsi que la résistance aux antibiotiques. De même, des analyses de sous-groupe ont été exécutées sur le régime antibiotique (bêta-lactamine, quinolone and imipénème).

Principaux résultats

Sept études importantes ont randomisé 404 patients. Il n’y avait pas d’effet statistiquement significatif sur la réduction de la mortalité avec la thérapie: 8,4% par rapport au contrôle 14,4%, et le taux de la nécrose pancréatique infectée s’est classée à 19,7% par rapport au contrôle 24,4%. Le taux de l’infection non-pancréatique ainsi que l’incidence n’a pas significativement été réduit avec les antibiotiques:23,7% par rapport à 36%; 37,5% par rapport à 51,9% respectivement. Le traitement chirurgical ainsi que les infections fongiques n’étaient pas significativement différents. Des données insuffisantes ont été fournies au sujet de la résistance aux antibiotiques.Avec l’utilisation de la bêta-lactamine, l’antibiotique de la prophylaxie, il y avait moins de mortalité (9,4% traitement, 15% contrôle), et moins de nécrose pancréatique infectée (16,8% traitement de groupe, 24,2% contrôle) mais ceci n’était pas statistiquement significatif. L’incidence des infections non-pancréatiques étaient significativement peu différentes (21% par rapport à 32,5%), comme l’était l’incidence du total des infections (34,4% par rapport à 52,8%), et le taux de traitement chirurgical. Aucune différence significative n’a été observée avec la famille des quinolones et imidazole dans les points mesurées. Par contre, Imipénème en lui-même, ne montre aucune différence dans l’incidence de la mortalité, mais toutefois, il faut mentionner la réduction significative du taux d’infection pancréatique (p=0,02; RR 0,34, 95% CI 0,13 jusqu’à 0,84).

Conclusions des auteurs

Aucun avantage dans l’allocation des antibiotiques pour la prévention de l’infection de la nécrose pancréatique ou la mortalité n’a été trouvé, sauf lorsqu’on a considéré l’utilisation de l’imipénème (un bêta-lactamine) en soi, où une diminution significative dans l’infection pancréatique a été notée. Aucune des études incluses dans cette revue n’a été suffisamment puissante. Des études mieux conçues seront nécessaires afin de déterminer si l’utilisation de l’antibiotique de prophylaxie est recommandée dans le futur.

Traduction

La traduction française de cet examen Cochrane résumé a été financé par le groupe Cochrane Review et UGPD été effectuée par Arlette Missiha.

 

摘要

背景

預防性抗生素療法以防止急性胰臟炎所造成胰臟壞死的感染

急性的胰臟炎是一個常見腹部急症，尚未有特定的治療。胰臟壞死可能併發嚴重惡化，可以電腦斷層檢查(CT)偵測。壞死可能會造成感染，此時必須外科治療，死亡率增加到超過40% 實驗研究顯示抗生素治療或許能防止感染，但可能增加抗藥性和黴菌感染。

目標

決定預防性抗生素對急性胰臟炎併發胰臟壞死的功效和安全性。

搜尋策略

搜尋範圍包括Cochrane Library (第1期，2006年)， MEDLINE (1966年1月至2005年12月)，EMBASE(1980年1月至2005年12月) 以及CINAHL(1982年1月至2005年12月)。我們也搜尋相關研討會手冊。

選擇標準

沒有設語言限制下，以詳細的檢索策略，來搜尋比較抗生素與安慰劑在經電腦斷層檢查證明有胰臟壞死的急胰臟炎之隨機對照試驗(RCTs)。在2001年11月執行第1次搜尋。最後一次更新: 2005年12月。

資料收集與分析

2位檢閱者各自地摘錄數據來評估主要最終目標︰ 死亡率和胰臟感染率。次要目標包括︰ 非胰臟的感染率和手術率。不良事件: 抗生素抗藥性和黴菌感染。次群組分析:抗生素處方。

主要結論

5筆研究列入分析，共隨機分配294位病患。分析顯示治療組(6%)相對於對照組(15.3%)的死亡率顯著地減少,勝算比(Odds ratio, OR) 0.37(95% CI 0.17, 0.83)。胰臟壞死感染率則沒有顯著差別(治療組20%，對照組27.8%), OR 0.62 (95% CI 0.35，1.09)。非胰臟的感染率和手術率也一樣沒有顯著差別。黴菌感染沒有顯著性差別(治療組4%，對照組4.9%), OR 0.83(95% CI 0.30，2.27)。沒有數據可用來評估抗生素抗藥性。次群組分析的抗生素處方分析治療組分兩組︰單用betalactam組(192位病患) 與合併治療quinolone加imidazole組(102位病患) 。單用betalactam治療組(6.3%)相對於對照組(16.7%)有顯著較少的死亡率, OR.34 (95% CI 0.13，0.91), 胰臟壞死感染率(15.6%)相對於對照組(29.2%)也有顯著的減少, OR 0.41 (95% CI 0.20，0.85)。但非胰臟的感染率和手術則沒有顯著差別。 但單用betalactam組與合併治療quinolone加imidazole組則沒有顯著差別。

作者結論

預防性抗生素治療能顯著地降低死亡率但不影響胰臟壞死感染率。Betalactams與降低死亡率與胰臟壞死感染率有顯著性相關，但quinolone加上imidazole的組合則無類似相關性。這些研究在研究方法品質與治療處方上有變異也缺乏副作用的數據。要支持抗生素預防性治療需要進一步更好設計的研究。同時，如果這些研究要證明有效，則需直接比較betalactams與quinolones兩者效果。

翻譯人

本摘要由臺中榮民總醫院何鴻鋆翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

因急性胰臟炎(一種嚴重的腹部急症)死亡組織(胰臟壞死)造成的感染是潛在致命的併發症，所以有時會用抗生素來防止急性胰臟炎胰臟壞死感染。但抗生素尚未確定有療效急性胰臟炎是一常見致命性疾病，目前尚無確定治療。胰臟(一種消化腺) 發生嚴重發炎時會引起腹痛，甚至休克。在嚴重發作時，可能形成胰臟壞死(壞疽)，進而被鄰近腸道裡的細菌感染。到如此程度，經常須要進行大手術治療，而且死亡風險上升超過40%。胰臟壞死可經由電腦斷層檢查診斷。在動物實驗曾顯示投與數週抗生素治療可能有助於預防壞死組織的感染，進而減少死亡的風險。這類治療稱為預防性治療(prophylaxis)。尚未有隨機對照試驗提供定論。本統合分析目的在評估預防性抗生素是否可減少死亡的風險與胰臟壞死感染。同時評估是否能減少手術率、是否減少胰臟以外的感染及是否有任何副作用如細菌抗藥性或黴菌感染。隨機對照試驗篩選限於經電腦斷層檢查證實胰臟壞死。篩選範圍包括醫學文獻與會議紀錄，其中僅有5個隨機對照試驗符合篩選條件。總共包括294位病患。隨機對照試驗的品質變異大。只有一個隨機對照試驗是雙盲(患者與研究者都不知道接受治療或安慰劑)。預防性抗生素會減少死亡風險，但對其他要求標準則否。不會增加黴菌感染，但無足夠資料判斷是否增加抗生素抗藥性。其中3個研究針對最常使用處方(betalactam antibiotics)分析，該處方可顯著減少死亡風險與胰臟壞死感染。其中兩個研究針對其他處方(quinolone加imidazole) 分析，則所有要求標準無顯著差異。結論為預防性抗生素治療可能可以預防因急性胰臟炎而死亡，且只有用beta lactams治療可以減少胰臟壞死感染與手術率，但以上的結論無法被充分支持，乃是因為考慮到隨機對照試驗的品質不佳與副作用資料的缺乏的關係。需要進一步更好研究設計的隨機對照試驗來支持預防性抗生素的使用。近期有一研究已完成而正進行分析中。若該研究若發表後，本回顧將儘快參考該結果更新。