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Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors

  • Eduardo Villatoro,

    1. University of Nottingham, Academic Division of Surgery, School of Graduate Entry Medicine, Derby, Derbyshire, UK
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  • Mubashir Mulla,

    1. University of Nottingham, Academic Division of Surgery, School of Graduate Entry Medicine, Derby, Derbyshire, UK
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  • Mike Larvin

    Corresponding author
    1. University of Nottingham, Academic Division of Surgery, School of Graduate Entry Medicine, Derby, Derbyshire, UK
    • Mike Larvin, Academic Division of Surgery, School of Graduate Entry Medicine, University of Nottingham, Derby City General Hospital, Uttoxeter Road, Derby, Derbyshire, DE22 3DT, UK. mlarvin@rcseng.ac.uk.

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Abstract

Background

Pancreatic necrosis may complicate severe acute pancreatitis, and is detectable by computed tomography (CT). If it becomes infected mortality increases, but the use of prophylactic antibiotics raises concerns about antibiotic resistance and fungal infection.

Objectives

To determine the efficacy and safety of prophylactic antibiotics in acute pancreatitis complicated by CT proven pancreatic necrosis.

Search methods

Searches were updated in November 2008, in The Cochrane Library (Issue 2, 2008), MEDLINE, EMBASE, and CINAHL. Conference proceedings and references from found articles were also searched.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) comparing antibiotics versus placebo in acute pancreatitis with CT proven necrosis.

Data collection and analysis

Primary outcomes were mortality and pancreatic infection rates. Secondary end-points included non pancreatic infection, all sites infection, operative rates, fungal infections, and antibiotic resistance. Subgroup analyses were performed for antibiotic regimen (beta-lactam, quinolone, and imipenem).

Main results

Seven evaluable studies randomised 404 patients. There was no statistically significant effect on reduction of mortality with therapy: 8.4% versus controls 14.4%, and infected pancreatic necrosis rates: 19.7% versus controls 24.4%. Non-pancreatic infection rates and the incidence of overall infections were not significantly reduced with antibiotics: 23.7% versus 36%; 37.5% versus 51.9% respectively. Operative treatment and fungal infections were not significantly different. Insufficient data were provided concerning antibiotic resistance.

With beta-lactam antibiotic prophylaxis there was less mortality (9.4% treatment, 15% controls), and less infected pancreatic necrosis (16.8% treatment group, 24.2% controls) but this was not statistically significant. The incidence of non-pancreatic infections was non-significantly different (21% versus 32.5%), as was the incidence of overall infections (34.4% versus 52.8%), and operative treatment rates. No significant differences were seen with quinolone plus imidazole in any of the end points measured. Imipenem on its own showed no difference in the incidence of mortality, but there was a significant reduction in the rate of pancreatic infection (p=0.02; RR 0.34, 95% CI 0.13 to 0.84).

Authors' conclusions

No benefit of antibiotics in preventing infection of pancreatic necrosis or mortality was found, except for when imipenem (a beta-lactam) was considered on its own, where a significantly decrease in pancreatic infection was found. None of the studies included in this review were adequately powered. Further better designed studies are needed if the use of antibiotic prophylaxis is to be recommended.

Résumé scientifique

Contexte

La nécrose pancréatique peut compliquer une pancréatite aiguë grave, et peut être détectée par tomodensitométrie (CT). Si elle devient infectée, la mortalité augmenterait, mais l’utilisation des antibiotiques prophylactique soulève des concernes quant à la résistance aux antibiotiques et à l’infection fongique.

Objectif

Déterminer l’efficacité et la sécurité des antibiotiques à titre prophylactique pour le soin de la pancréatite aiguë grave devenue compliquée par la nécrose pancréatique confirmée par CT.

Stratégie de recherche

Les recherches ont été mises à jour en Novembre 2008, dans la Library Cochrane (numero 2, 2008), MEDLINE, EMBASE, et CINAHL. Les comptes-rendus des conférences ainsi que les références de quelques articles trouvés ont été également consultés.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant les antibiotiques par rapport au placebo dans les cas de la pancréatite aiguë avec la nécrose pancréatique confirmée par CT.

Collecte de données et analyse

Les résultats primaires étaient la mortalité et le taux d’infection du pancréas. Les résultats secondaires comprenaient une infection non pancréatique, tous les sites d’infection, le taux opératoire, infections fongiques ainsi que la résistance aux antibiotiques. De même, des analyses de sous-groupe ont été exécutées sur le régime antibiotique (bêta-lactamine, quinolone and imipénème).

Principaux résultats

Sept études importantes ont randomisé 404 patients. Il n’y avait pas d’effet statistiquement significatif sur la réduction de la mortalité avec la thérapie: 8,4% par rapport au contrôle 14,4%, et le taux de la nécrose pancréatique infectée s’est classée à 19,7% par rapport au contrôle 24,4%. Le taux de l’infection non-pancréatique ainsi que l’incidence n’a pas significativement été réduit avec les antibiotiques:23,7% par rapport à 36%; 37,5% par rapport à 51,9% respectivement. Le traitement chirurgical ainsi que les infections fongiques n’étaient pas significativement différents. Des données insuffisantes ont été fournies au sujet de la résistance aux antibiotiques. Avec l’utilisation de la bêta-lactamine, l’antibiotique de la prophylaxie, il y avait moins de mortalité (9,4% traitement, 15% contrôle), et moins de nécrose pancréatique infectée (16,8% traitement de groupe, 24,2% contrôle) mais ceci n’était pas statistiquement significatif. L’incidence des infections non-pancréatiques étaient significativement peu différentes (21% par rapport à 32,5%), comme l’était l’incidence du total des infections (34,4% par rapport à 52,8%), et le taux de traitement chirurgical. Aucune différence significative n’a été observée avec la famille des quinolones et imidazole dans les points mesurées. Par contre, Imipénème en lui-même, ne montre aucune différence dans l’incidence de la mortalité, mais toutefois, il faut mentionner la réduction significative du taux d’infection pancréatique (p=0,02; RR 0,34, 95% CI 0,13 jusqu’à 0,84).

Conclusions des auteurs

Aucun avantage dans l’allocation des antibiotiques pour la prévention de l’infection de la nécrose pancréatique ou la mortalité n’a été trouvé, sauf lorsqu’on a considéré l’utilisation de l’imipénème (un bêta-lactamine) en soi, où une diminution significative dans l’infection pancréatique a été notée. Aucune des études incluses dans cette revue n’a été suffisamment puissante. Des études mieux conçues seront nécessaires afin de déterminer si l’utilisation de l’antibiotique de prophylaxie est recommandée dans le futur.

Traduction

La traduction française de cet examen Cochrane résumé a été financé par le groupe Cochrane Review et UGPD été effectuée par Arlette Missiha.

アブストラクト

急性膵炎における膵壊死の感染予防のための抗菌療法

背景

膵壊死は重症急性膵炎に合併することがあり、コンピュータ断層撮影(CT)法により検出可能である。感染を生じると、死亡率が上昇するが、抗菌薬の予防的使用は抗菌薬耐性や真菌感染症についての懸念を生じる。

目的

CTで証明された壊死を合併する急性膵炎における抗菌薬予防的投与の有効性と安全性を確定する。

検索戦略

コクラン・ライブラリ(2008年第2号)、MEDLINE、EMBASE、CINAHLに対して、2008年11月に検索を更新した。会議の議事録や同定論文からの参考文献も検索した。

選択基準

CTで証明された膵壊死を伴う急性膵炎を対象に抗菌薬とプラセボを比較しているランダム化比較試験(RCT)

データ収集と分析

主要アウトカムは死亡率と膵感染率であった。副次的エンドポイントは非膵感染症、全感染症、手術率、真菌感染、抗菌薬耐性などであった。サブグループ解析を抗菌薬レジメン(β-ラクタム系、キノロン系、イミペネム)に対して行った。

主な結果

7件の評価可能な研究があり、404例の患者をランダム化した。治療による死亡率低下(8.4%対コントロール群14.4%)、および感染性膵壊死の発生率低下(19.7%対コントロール群24.4%)に対する統計学的に有意な効果はなかった。非膵感染症発生率と全感染症発生率は抗菌薬により有意な低下を生じなかった(それぞれ23.7%対36%;37.5%対51.9%)。手術的治療や真菌感染は有意差を生じなかった。抗菌薬耐性に関しては十分なデータが提供されなかった。β-ラクタム系抗菌薬の予防投与により、死亡率が低下し(治療群9.4%、コントロール群15%)、感染性膵壊死も減少したが(治療群16.8%、コントロール群24.2%)、これは統計学的に有意ではなかった。非膵感染症の発生に有意差はなく(21%対32.5%)、全感染症の発生(34.4%対52.8%)や手術的治療発生率にも有意差はなかった。評価されたエンドポイントのいずれにおいてもキノリン+イミダゾールによる有意差は認められなかった。イミペネムそのものは死亡率に差を示さなかったが、膵感染症発生率は有意に低下した(p=0.02;RR 0.34、95%CI 0.13~0.84)。

著者の結論

イミペネム(β-ラクタム系抗菌薬)を単独で投与した場合(膵感染症の有意な減少が認められた)を除いて、膵壊死感染または死亡を予防するのに抗菌薬の有益性は認められなかった。本レビューに選択された研究のいずれもが十分な検出力を有していなかった。抗菌薬の予防投与の使用を勧告しようとするなら、より良くデザインされた研究が更に必要である。

訳注

監  訳: 柴田 実,2011.3.1

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Use of antibiotics to prevent infection of dead pancreatic tissue in acute pancreatitis

Acute pancreatitis is the inflammation of the pancreas, a serious emergency with no specific treatment. The pancreas, a digestive gland, can become inflamed for many reasons, but mainly as a complication from gallstones or excess alcohol intake. If severe, the pancreas may lose its blood supply, a complication called pancreatic necrosis that can be detected by computed tomography (CT) scanning.  Death can occur either early in the disease process in association with uncontrolled inflammatory responses, causing multiple organ-system failure (MOSF), or late when the necrotic tissue becomes infected, which might necessitate major surgery to remove the infection, with the risk of death rising from 10% to over 40%. Antibiotics may prevent later infection and reduce the risk of death, but could also encourage bacterial antibiotic resistance and fungal infections. Controlled trials looking at the value of using prophylactic antibiotics have produced conflicting results.

This review aims to determine the effectiveness and safety of prophylactic antibiotics in CT-proven necrotising acute pancreatitis. A previous version published in 2006 suggested a survival advantage overall, and a decrease in pancreatic infections for some types of antibiotic therapy (beta-lactam antibiotics). Since that review, two further studies have been published: both were double-blinded, randomised, clinical trials (RCTs). These studies have now been included and our conclusions have changed as a result.

In the current review, data were found and analysed from 7 trials involving 404 patients randomly allocated to receive antibiotics or placebo. Although death occurred less after antibiotics (8.4%) than placebo (14.4%), as did infected pancreatic necrosis (19.7% versus 24.4%) and other infections (23.7% versus 36%), the differences were not statistically significant and so genuine benefit cannot be confirmed. There were no major problems with antibiotic resistance, and fungal infections were similar (3.9% versus 5%). The quality of studies was variable and only two were ‘blinded’, whereby investigators and patients were unaware of which treatment patients received. Many different regimens were used, and of the two main types of antibiotics used, a beta-lactam appeared to work better. Only one type of antibiotic (imipenem) was considered on its own, showing a significant decrease in infection of the pancreatic necrosis.

Although we cannot confirm benefit from the use of prophylactic antibiotics in this condition, consistent trends towards a beneficial effect nevertheless remain. Further, better designed studies, ideally with beta-lactam antibiotics, are required.

Ancillary