Intervention Review

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Radiofrequency (thermal) ablation versus no intervention or other interventions for hepatocellular carcinoma

  1. Sebastian Weis1,*,
  2. Annegret Franke2,
  3. Joachim Mössner1,
  4. Janus C Jakobsen3,
  5. Konrad Schoppmeyer4

Editorial Group: Cochrane Hepato-Biliary Group

Published Online: 19 DEC 2013

Assessed as up-to-date: 19 SEP 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD003046.pub3


How to Cite

Weis S, Franke A, Mössner J, Jakobsen JC, Schoppmeyer K. Radiofrequency (thermal) ablation versus no intervention or other interventions for hepatocellular carcinoma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD003046. DOI: 10.1002/14651858.CD003046.pub3.

Author Information

  1. 1

    University of Leipzig, Division of Gastroenterology and Rheumatology Department of Internal Medicine, Neurology and Dermatology, Leipzig, Germany

  2. 2

    Universität Leipzig, Zentrum für Klinische Studien (ZKS) Leipzig, Leipzig, Germany

  3. 3

    Copenhagen Trial Unit, Centre for Clinical Intervention Research, Department 7812, Rigshospitalet, The Cochrane Hepato-Biliary Group, Copenhagen, Sjælland, Denmark

  4. 4

    Euregio-Klinik GmbH, Internal Medicine, Nordhorn, Germany

*Sebastian Weis, Division of Gastroenterology and Rheumatology Department of Internal Medicine, Neurology and Dermatology, University of Leipzig, Liebigstrasse 20, Leipzig, 04103, Germany. sebastian.weis@medizin.uni-leipzig.de.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (conclusions changed)
  2. Published Online: 19 DEC 2013

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Abstract

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  5. Résumé simplifié

Background

Hepatocellular carcinoma is the fifth most common cancer worldwide. Percutaneous interventional therapies, such as radiofrequency (thermal) ablation (RFA), have been developed for early hepatocellular carcinoma. RFA competes with other interventional techniques such as percutaneous ethanol injection, surgical resection, and liver transplantation. The potential benefits and harms of RFA compared with placebo, no intervention, chemotherapy, hepatic resection, liver transplantation, or other interventions are unclear.

Objectives

To assess the beneficial and harmful effects of RFA versus placebo, no intervention, or any other therapeutic approach in patients with hepatocellular carcinoma.

Search methods

We searched the Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, and ISI Web of Science to September 2012. We handsearched meeting abstracts from ASCO, ESMO, AASLD, EASL, APASL, and references of articles. We also contacted researchers in the field (last search September 2012).

Selection criteria

We considered for inclusion randomised clinical trials investigating the effects of RFA versus placebo, no intervention, or any other therapeutic approach on hepatocellular carcinoma patients regardless of blinding, language, and publication status.

Data collection and analysis

Two review authors independently performed the selection of trials, assessment of risk of bias, and data extraction. We contacted principal investigators for missing information. We analysed hazard ratios (HR) as relevant effect measures for overall survival, two-year survival, event-free survival, and local recurrences with 95% confidence intervals (CI). In addition, we analysed dichotomous survival outcomes using risk ratios (RR). We used trial sequential analysis to control the risk of random errors ('play of chance').

Main results

We identified no trials comparing RFA versus placebo, no intervention, or liver transplantation. We identified and included 11 randomised clinical trials with 1819 participants that included four comparisons: RFA versus hepatic resection (three trials, 578 participants); RFA versus percutaneous ethanol injection (six trials, 1088 participants) including one three-armed trial that also investigated RFA versus acetic acid injection; RFA versus microwave ablation (one trial, 72 participants); and RFA versus laser ablation (one trial, 81 participants). Ten of the eleven included trials reported on the primary outcome of this review, overall survival. Rates of major complications or procedure-related deaths were reported in 10 trials. The overall risk of bias was considered low in five trials and high in six trials. For a subgroup analysis, we included only low risk of bias trials. Regarding the comparison RFA versus hepatic resection, there was moderate-quality evidence from two low risk of bias trials that hepatic resection seems more effective than RFA regarding overall survival (HR 0.56; 95% CI 0.40 to 0.78) and two-year survival (HR 0.38; 95% CI 0.17 to 0.84). However, if we included a third trial with high risk of bias, the difference became insignificant (overall survival: HR 0.71; 95% CI 0.44 to 1.15). With regards to the outcomes event-free survival and local progression, hepatic resection also yielded better results than RFA. However, the number of complications was higher in surgically treated participants (odds ratio (OR) 8.24; 95% CI 2.12 to 31.95). RFA seemed superior to percutaneous ethanol or acetic acid injection regarding overall survival (HR 1.64; 95% CI 1.31 to 2.07). The RR for mortality was also in favour of RFA, but did not reach statistical significance (150/490 (30.6%) people in the percutaneous ethanol or acetic acid group versus 119/496 (24.0%) people in the RFA group; RR 1.76; 95% CI 0.97 to 3.22). The proportion of adverse events did not differ significantly between RFA and percutaneous ethanol or acetic acid injection (HR 0.70; 95% CI 0.33 to 1.48). Trial sequential analyses revealed that the number of participants in the included trials was insufficient and that more trials are needed to assess the effects of RFA versus other interventions.

Authors' conclusions

The effects of RFA versus no intervention, chemotherapeutic treatment, or liver transplantation are unknown. We found moderate-quality evidence that hepatic resection is superior to RFA regarding survival. However, RFA might be associated with fewer complications and a shorter hospital stay than hepatic resection. We found moderate-quality evidence showing that RFA seems superior to percutaneous ethanol injection regarding survival. There were too sparse data to recommend or refute ablation achieved by techniques other than RFA. More randomised clinical trials with low risk of bias and low risks of random errors assessing the effect of RFA are needed.

 

Plain language summary

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Radiofrequency ablation for the treatment of liver cancer (hepatocellular carcinoma)

Background

Liver cancer (hepatocellular carcinoma) is the fifth most common cancer worldwide. In the majority of patients, hepatocellular carcinoma is diagnosed at advanced stages of the disease and is mostly accompanied by liver cirrhosis. To date, there is no medical cure for patients with hepatocellular carcinoma, and treatment aims to slow tumour growth. In high-income countries, about 30% of patients present with the more favourable early hepatocellular carcinoma. For these patients, percutaneous ablation techniques (destruction of the cancer cells by heat, cold, or chemical substances such as ethanol), surgical resection (removal of part of the liver), and liver transplantation (which is limited by organ donor shortage) are currently considered potentially curative treatments. Radiofrequency (thermal) ablation (RFA) is the most elaborated of the percutaneous interventions, so far. Heat caused by alternating electric current is administered by probes that are inserted through the skin (percutaneously).

Study characteristics

The review authors searched the medical literature in order to clarify the role of RFA for the treatment of hepatocellular carcinoma and to compare its benefits and harms with no treatment, placebo (a pretend treatment), or other treatments (such as hepatic resection, percutaneous ethanol injection (PEI), percutaneous acetic acid injection (PAI), laser or microwave ablation, and liver transplantation). We looked for randomised clinical trials (where people were allocated at random to one of two or more treatments groups) of people with hepatocellular carcinoma who were able to receive RFA. Evidence is current to September 2013.

Key results and quality of evidence

We found no trials comparing RFA versus no intervention, placebo, chemotherapy, or liver transplantation.

The review authors found moderate-quality evidence from two trials with low risk of bias (where there was a low risk of a flaw in study design, method of collecting or interpreting results) randomising 578 patients suggesting that hepatic resection yielded better results regarding overall survival (the length of time that the patient remains alive), event-free survival (time that the person remains free of cancer or a certain symptom relating to cancer), and progression (time that the patient lives with cancer without it getting worse) compared with RFA. However, as resection is a more invasive procedure, resection has an eight times higher risk of major complications compared with RFA. Resected patients stayed twice as long in the hospital as the RFA patients. Moderate-quality evidence suggested that RFA prolongs survival and decreases recurrences (where the cancer returns) compared with PEI or PAI. This conclusion was based on data from six randomised clinical trials with 1088 participants. Some patients developed side effects such as fever, rash, and pain. These occurred at the same frequency in both treatment groups. We calculated the number of patients that would be required to judge a relative risk reduction (relative risk is a comparison of the risk of an event happening for one treatment group compared with another treatment group) for survival of 20%. The review authors found that for both comparisons, that is RFA versus PEI or PAI, and RFA versus resection, the number of patients in the included trials was too low to reach valid conclusions. No firm conclusion can be drawn from the comparison of RFA against other interventional techniques or combination approaches. The information provided by the single trials was limited. More randomised clinical trials with low risks of bias (that is low risks of systematic errors, leading to overestimation of benefits and underestimation of harms) and low risk of play of chance (that is random errors, leading to overestimation or underestimation of benefits and harms) are required.

 

Résumé

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L'ablation par radiofréquence (thermique) par rapport à l'absence d'intervention ou à d'autres interventions pour le carcinome hépatocellulaire

Contexte

Le carcinome hépatocellulaire est le cinquième cancer le plus fréquent dans le monde entier. Des traitements interventionnels percutanés tels que ablation par radiofréquence ARF (thermale) ont été développés pour les carcinomes hépatocellulaires précoces. L'ARF est en cocurrence avec d'autres techniques interventionnelles telles que l'injection percutanée d'éthanol, la résection chirurgicale, et une greffe du foie. Les bénéfices et les inconvénients potentiels de l'ARF par rapport à un placebo, à l'absence d'intervention, à la chimiothérapie, à la résection hépatique, à la greffe de foie, ou à d'autres interventions ne sont pas clairs.

Objectifs

Évaluer les effets bénéfiques et nocifs de l'ARF versus un placebo, l'absence d'intervention ou à toute autre approche thérapeutique chez les patients atteints de carcinome hépatocellulaire.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre d’essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE et ISI Web of Science jusqu’à septembre 2012. Nous avons effectué une recherche manuelle dans les résumés de réunions de l'ASCO, ESMO, l’AASLD, EASL, APASL et des références bibliographiques des articles. Nous avons également contacté des chercheurs dans le domaine (dernière recherche en septembre 2012).

Critères de sélection

Nous avons pris en compte pour l'inclusion des essais cliniques randomisés étudiant les effets de l'ARF à un placebo, à l'absence d'intervention ou à tout autre approche thérapeutique pour le carcinome hépatocellulaire de patients indépendamment de la mise en aveugle, de la langue et du type de publication.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont effectué indépendamment la sélection des essais, l'évaluation du risque de biais et l'extraction des données. Nous avons contacté les principaux investigateurs pour obtenir des informations manquantes. Nous avons analysé les taux de hasard (HR) pour les mesures pertinentes d'effet sur la survie globale, la survie à deux ans, la survie sans événement et les récidives locales avec un intervalle de confiance (IC) à 95%. En outre, nous avons analysé les données dichotomiques de survie à l'aide des risques relatifs (RR). Nous avons utilisé l'analyse séquentielle d'essais afin de contrôler le risque d'erreurs aléatoires («effet hasard»).

Résultats Principaux

Nous n’avons identifié aucun essai comparant l'ARF à un placebo, à l'absence d'intervention, ou une greffe du foie. Nous avons identifié et inclus 11 essais cliniques randomisés avec 1819 participants qui incluent quatre comparaisons: L'ARF versus la résection hépatique (trois essais, 578 participants); l'ARF versus l'injection percutanée d'éthanol (six essais, 1088 participants), y compris un essai composé de trois branches qui ont également étudié l'ARF versus l’injection d'acide acétique; l'ARF versus ablation par micro-ondes (un essai, 72 participants) et l'ARF par rapport à l'ablation par laser (un essai, 81 participants). Dix des onze essais inclus documentaient le critère de jugement principal de cette revue qui était la survie globale. Le taux de complications majeures ou de décès lié à la procédure a été rapporté par 10 essais. Le risque de biais global était considéré comme faible dans cinq essais et élevé dans six essais. Pour une analyse en sous-groupe, nous avons uniquement inclus les essais présentant un faible risque de biais. Concernant la comparaison entre l'ARF et la résection hépatique, il y avait des preuves de qualité moyenne, issues de deux essais présentant un faible risque de biais, dans lesquels la résection hépatique semble plus efficace que l'ARF concernant la survie globale (HR 0,56; IC à 95%, de 0,40 à 0,78) et la survie à deux ans (HR 0,38; IC à 95%, de 0,17 à 0,84). Toutefois, si nous incluons un troisième essai à risque élevé de biais, la différence de survie globale devenait insignifiante (HR 0,71; IC à 95%, de 0,44 à 1,15). En ce qui concerne les critères de jugement de survie sans événement et la progression locale, la résection hépatique donnait également des meilleurs résultats que l'ARF. Cependant, le nombre de complications était plus élevée chez les participants traités chirurgicalement (rapport des cotes (RC) 8,24; IC à 95%, de 2,12 à 31,95). L'ARF semblait plus efficace que l'injection d’acide acétique percutané d'éthanol ou concernant la survie globale (HR 1,64; IC à 95%, de 1,31 à 2,07). Le RR pour la mortalité était également en faveur de l'ARF, mais sans atteindre de signification statistique (150/490 (30,6%) dans le groupe d'acide acétique ou percutanée d'éthanol versus 119/496 (24,0%) dans le groupe de l'ARF; RR 1,76; IC à 95%, de 0,97 à 3,22). La proportion d'événements indésirables ne différait pas significativement entre l'ARF et l' injection d’acide acétique percutané d'éthanol (HR 0,70; IC à 95%, de 0,33 à 1,48). Des analyses séquentielles d'essais ont révélé que le nombre de participants dans les essais inclus était insuffisant et que d'autres essais sont nécessaires pour évaluer les effets de l'ARF par rapport à d'autres interventions.

Conclusions des auteurs

Les effets de l'ARF versus l'absence d'intervention, le traitement par chimiothérapie ou transplantation hépatique sont inconnus. Nous n'avons trouvé des preuves de qualité moyenne indiquant que la résection hépatique est supérieure à une ARF concernant la survie. Cependant, l'ARF pourrait être associée à moins de complications et une hospitalisation plus courte que la résection hépatique. Nous avons trouvé des preuves de qualité modérée indiquant que l'ARF semble plus efficace que l'injection percutanée d'éthanol concernant la survie. Il y avait trop peu de données pour recommander ou réfuter l'ablation par d'autres techniques que l'ARF. Des essais cliniques randomisés supplémentaires avec un faible risque de biais et des faibles risques d'erreurs aléatoires évaluant l'effet de l'ARF sont nécessaires.

 

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L'ablation par radiofréquence (thermique) par rapport à l'absence d'intervention ou à d'autres interventions pour le carcinome hépatocellulaire

L'ablation par radiofréquence pour le traitement du cancer du foie (carcinome hépatocellulaire)

Contexte

Le cancer du foie (carcinome hépatocellulaire) est le cinquième cancer le plus fréquent dans le monde entier. Dans la majorité des patients, le carcinome hépatocellulaire est diagnostiqué à des stades avancés de la maladie et il est le plus souvent accompagné d'une cirrhose du foie. À ce jour, il n'existe aucun remède médical pour les patients atteints de carcinome hépatocellulaire, et le traitement vise à ralentir la croissance tumorale. Dans les pays à revenus élevés, environ 30% des patients présentent les plus favorables stades de carcinome hépatocellulaire. Pour ces patients, les techniques d'ablation percutanée (destruction des cellules cancéreuses par la chaleur, le froid, ou de substances chimiques comme l’éthanol), la résection chirurgicale (ablation de la partie du foie), et une greffe du foie (qui est limitée par la pénurie de don d’organes) sont actuellement considérés comme potentiellement curatifs. L’ablation par radiofréquence ARF (thermale) est la plus élaborée des interventions percutanées jusqu' ici. La chaleur causée par un courant électrique est administrée par des sondes qui sont insérées à travers la peau (voie percutanée).

Caractéristiques de l'étude

Les auteurs de la revue ont consulté la littérature médicale afin de clarifier le rôle de l'ARF pour le traitement du carcinome hépatocellulaire et comparé ses bénéfices et effets indésirables avec l'absence de traitement, un placebo (un faux traitement), ou d'autres traitements (tels que la résection hépatique, l'injection percutanée d'éthanol (IPE), l'injection percutanée d'acide acétique (IPA), l’ablation au laser ou par micro-ondes et une greffe du foie). Nous avons recherché des essais cliniques randomisés (où les personnes ont été assignées au hasard à l'un, deux ou plusieurs groupes de traitements) de personnes atteintes de carcinome hépatocellulaire qui pouvaient recevoir l'ARF. Les preuves actualisées jusqu'en septembre 2013.

Résultats principaux et qualité des preuves

Nous n'avons trouvé aucun essai comparant l'ARF à l'absence d'intervention, un placebo, la chimiothérapie, ou la transplantation hépatique.

Les auteurs de la revue ont trouvé des preuves de qualité moyenne issues de deux essais à faible risque de biais (où il y avait un faible risque méthodologique dans le plan d'étude, la méthode de prélèvement ou l'interprétation des résultats) randomisant 578 patients, ce qui suggérait que la résection hépatique a donné des meilleurs résultats concernant la survie globale (la durée pendant laquelle le patient reste en vie), la survie sans événement (temps pendant lequel la personne reste sans cancer ou sans symptômes liés au cancer), et de progression (temps de vie pendant lequel des patients atteints de cancer sont sans aggravation) par rapport à une ARF. Cependant, comme la résection est une procédure invasive, elle a huit fois plus de risque de complications majeures par rapport à une ARF. Les patients réséqués passaient deux fois plus long temps à l'hôpital que les patients avec ARF. Des preuves de qualité moyenne suggéraient que l'ARF prolonge la survie et réduit le nombre de récidives du cancer en comparaison avec l’IPE ou l'IPA. Cette conclusion était basée sur des données issues de six essais cliniques randomisés portant sur 1088 participants. Certains patients ont développé des effets secondaires comme de la fièvre, éruptions cutanées et douleurs. Ils surviennent à la même fréquence dans les deux groupes de traitement. Nous avons calculé le nombre de patients qui seraient nécessaires pour établir une réduction du risque relatif (il s’agit d’une comparaison de risque d'un événement se produisant pour un groupe de traitement par rapport à un autre groupe de traitement) pour la survie de 20%. Les auteurs de la revue ont constaté que pour les deux comparaisons, ARF versus IPE ou IPA, et ARF versus résection, le nombre de patients dans les essais inclus était trop faible pour tirer des conclusions définitives. Aucune conclusion définitive ne peut être tirée de la comparaison de l'ARF à d'autres techniques d'intervention ou à une combinaison d’approches. Les informations fournies par les essais uniques étaient limitées. Des essais cliniques randomisés supplémentaires avec de faibles risques de biais (faibles risques d'erreurs systématiques conduisant à une surestimation des effets bénéfiques et une sous-estimation des effets nocifs) et un faible risque d'effet de hasard (erreurs aléatoires conduisant à une surestimation ou sous-estimation des effets bénéfiques et délétères) sont nécessaires.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 14th January, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé