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Epidural analgesia for pain relief following hip or knee replacement

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Authors


Jane Cracknell, Cochrane Anaesthesia Review Group, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, Dept 5211, room 1204, Copenhagen, 2100, Denmark. jane_cracknell@yahoo.com.

Abstract

Background

Hip and knee replacement are common operative procedures to improve mobility and quality of life. Adequate pain relief is essential in the postoperative period to enable ambulation and initiation of physiotherapy. Lumbar epidural analgesia is a common modality for pain relief following these procedures. As the use of epidural analgesia may delay the initiation of anticoagulant thromboprophylaxis due to the potential risk of epidural hematoma, a synthesis of the evidence is necessary to determine whether or not alternative analgesic modalities are worse, equivalent, or better than epidural analgesia.

Objectives

Is lumbar epidural analgesia more efficacious than systemic analgesia or long-acting spinal analgesia for postoperative pain relief in patients after elective hip or knee replacement?

Search methods

MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS, and the CENTRAL were searched from their inception to June 2001.

Selection criteria

A study was included if it was a randomized or pseudo randomized controlled clinical trial (RCT) of patients undergoing hip or knee replacement, in which postoperative lumbar epidural analgesia was compared to other methods for pain relief. Study selection was performed unblinded in duplicate.

Data collection and analysis

Data were collected unblinded in duplicate. Information on patients, methods, interventions, outcomes (pain relief, postoperative function, length of stay) and adverse events were recorded. Methodological quality was assessed using a validated 5-point scale. Meta-analysis was conducted when sufficient data existed from two or more studies. Heterogeneity testing was performed using the Breslow-Day method. The fixed-effect model was used unless heterogeneity was present, in which case, a random-effects model was used. Continuous data were summarized as weighted mean differences (WMD) or standardized mean differences (SMD) with 95% confidence intervals (CI). Dichotomous data were summarized as odds ratios (OR) and numbers-needed-to-treat-to-benefit (NNT) or numbers-needed-to-treat-to-harm (NNH) with their respective 95% CI.

Main results

In the first four to six hours after surgery, patients receiving epidural analgesia had less pain at rest, based on visual analog scores (VAS), than patients receiving systemic analgesia (SMD -0.77; 95% CI -1.24 to -0.31). This effect was not statistically significant by 18 to 24 hours (SMD -0.29; 95% CI -0.73 to 0.16). These observations were based only on studies evaluating populations consisting of total knee replacements alone or mixed populations of total hip or total knee replacements. For pain relief with movement after surgery, patients receiving epidural analgesia reported lower pain scores than patients receiving systemic analgesia in all four studies examining these outcomes. The choice of epidural agents may also influence the extent to which epidural analgesia differs from systemic analgesia. The differences between epidural analgesia and systemic analgesia in the frequency of nausea and vomiting (OR 0.95; 95% CI 0.60 to 1.49) or depression of breathing (OR 1.07; 95% CI 0.45 to 2.54) were not statistically significant. Sedation occurred less frequently with epidural analgesia (OR 0.30; 95% CI 0.09 to 0.97) with a number-needed-to-harm of 7.7 (95% CI 3.5 to 42.0) patients for the systemic analgesia group. Retention of urine (OR 3.50, 95% CI 1.63 to 7.51; NNH 4.5, 95% CI 2.3 to 12.2), itching (OR 4.74, 95% CI 1.76 to 12.78; NNH 6.8, 95% CI 4.4 to 15.8), and low blood pressure (OR 2.78, 95% CI 1.15 to 6.72; NNH 6.7, 95% CI 3.5 to 103) were more frequent with epidural analgesia compared to systemic analgesia. There were insufficient numbers to draw conclusions on the effect of epidural analgesia on serious postoperative complications, functional outcomes, or length of hospital stay.

Authors' conclusions

Epidural analgesia may be useful for postoperative pain relief following major lower limb joint replacements. However, the benefits may be limited to the early (four to six hours) postoperative period. An epidural infusion of local anaesthetic or local anaesthetic-narcotic mixture may be better than epidural narcotic alone. The magnitude of pain relief must be weighed against the frequency of adverse events. The current evidence is insufficient to draw conclusions on the frequency of rare complications from epidural analgesia, postoperative morbidity or mortality, functional outcomes, or length of hospital stay.

Résumé scientifique

Analgésie épidurale pour le soulagement de la douleur après une prothèse de la hanche ou du genou

Contexte

Les remplacements de la hanche et du genou sont des procédures chirurgicales courantes permettant d'améliorer la mobilité et la qualité de vie. Un soulagement de la douleur adéquat est essentiel lors du postopératoire pour permettre la marche et le début de la physiothérapie. L'analgésie épidurale lombaire est une modalité courante pour le soulagement de la douleur après ces procédures. Attendu que l'utilisation de l'analgésie épidurale peut retarder l'initiation d'une thrombo-prophylaxie par anticoagulants en raison du risque potentiel d'hématome épidural, une synthèse de preuves est nécessaire pour déterminer si des modalités analgésiques sont ou non pires, équivalentes ou meilleures que l'analgésie épidurale.

Objectifs

L'analgésie épidurale lombaire est-elle plus efficace que l'analgésie systémique ou l'analgésie spinale à action prolongée pour le soulagement de la douleur postopératoire chez des patients ayant reçu une prothèse de la hanche ou du genou.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS et CENTRAL depuis leur création et jusqu'en juin 2001.

Critères de sélection

Une étude était incluse s'il s'agissait d'un essai clinique contrôle randomisé ou pseudo randomisé (ECR) mené auprès de patients opérés pour une prothèse de la hanche ou du genou, et dans lequel l'analgésie épidurale lombaire postopératoire était comparée à d'autres méthodes de soulagement de la douleur. La sélection des études a été réalisée de manière ouverte et en double.

Recueil et analyse des données

Les données ont été recueillies de manière ouverte et en double. Les informations sur les patients, les méthodes, les interventions, les résultats (soulagement de la douleur, fonction postopératoire, durée du séjour) et les événements indésirables ont été recueillies. La qualité méthodologique a été évaluée à l'aide d'une échelle à 5 points homologuée. Une méta-analyse a été effectuée lorsque les données issues d'au moins deux études étaient suffisantes. L'évaluation de l'hétérogénéité a été effectuée selon la méthode Breslow-Day. Le modèle à effets fixes a été utilisé, sauf en cas d'hétérogénéité, auquel cas un modèle à effets aléatoires a alors été utilisé. Les données continues ont été évaluées sous forme de différences moyennes pondérées (DMP) ou de différences moyennes standardisées (DMS) avec des intervalles de confiance (IC) de 95 %. Les données dichotomiques ont été résumées en rapport des cotes (RC) et nombre de sujets à traiter pour observer un bénéfice du traitement (NST) ou nombre de patients à traiter pour observer un effet nuisible du traitement (NNN), avec leurs IC à 95 % respectifs.

Résultats principaux

Pendant les quatre à six premières heures après l'opération, les patients recevant une analgésie épidurale ont ressenti moins de douleur au repos, selon le score sur l'échelle visuelle analogue (EVA), que les patients recevant une analgésie systémique (DMS -0,77 ; IC à 95 %, entre -1,24 et -0,31). Cet effet n'était pas significatif du point de vue statistique 18 à 24 heures après l'opération (DMS -0,29 ; IC à 95 %, entre -0,73 et 0,16). Ces observations n'étaient fondées que sur des études évaluant des populations ayant subi un remplacement total du genou seul ou des population mixtes de remplacement total du genou ou remplacement total de la hanche. Pour le soulagement de la douleur avec mouvement après l'opération, les patients recevant l'analgésie épidurale ont rapporté des scores de douleur plus faibles que les patients recevant l'analgésie systémique dans les quatre études examinant ces résultats. Le choix des agents épiduraux pourrait également influencer l'importance de la différence entre l'analgésie épidurale et l'analgésie systémique. Les différences entre l'analgésie épidurale et l'analgésie systémique en termes de fréquence des nausées et vomissements (RC 0,95 ; IC à 95% entre 0,60 et 1,49) ou dépression respiratoire (RC 1,07 ; IC à 95% entre 0,45 et 2,54) n'étaient pas significatives du point de vue statistique. La sédation était moins fréquente avec l'analgésie épidurale (RC 0,30 ; IC à 95% entre 0,09 et 0,97) avec un nombre de patients à traiter pour observer un effet nuisible du traitement de 7,7 (IC à 95% entre 3,5 et 42,0) patients pour le groupe de l'analgésie systémique. La rétention d'urine (RC 3,50, IC à 95% entre 1,63 et 7,51 ; NNN 4,5, IC à 95% entre 2,3 et 12,2), des démangeaisons (RC 4,74, IC à 95% entre 1,76 et 12,78 ; NNN 6,8, IC à 95% entre 4,4 et 15,8) et l'hypotension (RC 2,78, IC à 95% entre 1,15 et 6,72 ; NNN 6,7, IC à 95% entre 3,5 et 103) étaient plus fréquentes avec l'analgésie épidurale qu'avec l'analgésie systémique. Les chiffres étaient insuffisants pour tirer des conclusions sur l'effet de l'analgésie épidurale en termes de complications postopératoires graves, de résultats fonctionnels ou de durée du séjour hospitalier.

Conclusions des auteurs

L'analgésie épidurale peut être utile pour le soulagement de la douleur postopératoire après les remplacements de grandes articulations des membres inférieurs. Cependant, les bénéfices peuvent être limités à la période postopératoire précoce (quatre à six heure). Une perfusion épidurale d'anesthésique local ou un mélange anesthésique local plus narcotique serait plus efficace que la perfusion épidurale de narcotique seule. L'importance du soulagement de la douleur doit être comparée à la fréquence des événements indésirables. Les preuves actuelles sont insuffisantes pour tirer des conclusions sur la fréquences de complications rares dues à l'analgésie épidurale, la morbidité ou la mortalité postopératoire, les résultats fonctionnels ou la durée du séjour hospitalier.

Plain language summary

Epidural analgesia (a form of pain control) for the pain relief following hip and knee replacement

Epidural analgesia may give good pain relief after hip or knee replacement surgery, but this benefit must be weighed against the possibility of adverse effects and complications. Hip and knee replacements are common operations to improve mobility and quality of life. After surgery, good pain relief is essential to enable patients to start walking again. Epidurals (pain medicine injected into the spinal canal) are commonly used. However, this pain relief method may delay the start of blood thinners, which prevent life-threatening blood clot formation (thrombosis) in veins, because there is also a risk of bleeding at the epidural injection site if blood thinners are used at the same time. This review found that an epidural comprising local anaesthetic with or without a strong opioid might give better pain relief than an epidural with only strong opioids; the benefit may be felt only in the first four to six hours after surgery. Aside from pain relief, there was insufficient information to draw conclusions on other benefits or harms arising from epidural analgesia.

Résumé simplifié

Analgésie épidurale (une forme de contrôle de la douleur) pour le soulagement de la douleur après une prothèse de la hanche ou du genou

L'analgésie épidurale peut assurer un bon soulagement de la douleur après une opération de remplacement de la hanche ou du genou, mais ses avantages doivent être comparés avec la possibilité de divers effets indésirables et complications. Les remplacements de la hanche et du genou sont des opérations courantes permettant d'améliorer la mobilité et la qualité de vie. Après l'opération un bon soulagement de la douleur est essentiel pour que les patients puissent remarcher. Les épidurales (anti-douleur injecté dans le canal rachidien) sont souvent employées. Cependant, cette méthode de soulagement de la douleur peut retarder la prise d'anticoagulants, qui préviennent la formation de caillots sanguins mortels (thrombose) dans les veines, attendu qu'il existe également un risque de saignement sur le site d'injection de l'épidurale si des anticoagulants sont utilisés en même temps. Cette revue a découvert qu'une épidurale comprenant un anesthésique local avec ou sans opioïde fort pourrait mieux soulager la douleur que l'épidurale avec des opioïdes forts uniquement ; le bénéfice ne pourrait être ressenti que dans les quatre à six premières heures suivant l'opération. Hormis le soulagement de la douleur, les informations étaient insuffisantes pour tirer des conclusions sur d'autres bénéfices ou effets délétères liés à l'analgésie épidurale.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st August, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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