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Treatment of hypertension in peripheral arterial disease

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  • Intervention

Authors

  • Deirdre A Lane,

    1. University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, City Hospital, Haemostasis Thrombosis and Vascular Biology Unit, Birmingham, UK
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  • Gregory YH Lip

    Corresponding author
    1. University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, City Hospital, Haemostasis Thrombosis and Vascular Biology Unit, Birmingham, UK
    • Gregory YH Lip, Haemostasis Thrombosis and Vascular Biology Unit, University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, City Hospital, Dudley Road, Birmingham, B18 7QH, UK. g.y.h.lip@bham.ac.uk.

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Abstract

Background

Peripheral arterial disease (PAD) causes considerable morbidity and mortality. Hypertension is a risk factor for PAD. Treatment for hypertension must be compatible with the symptoms of PAD. Controversy regarding the effects of beta-blockade for hypertension in patients with PAD has led many physicians to stop prescribing beta-blockers. Little is known about the effects of other classes of anti-hypertensive drugs in the presence of PAD. This is an update of a Cochrane review first published in 2003.

Objectives

To determine the effects of anti-hypertensive drugs on cardiovascular events and death, symptoms of claudication, critical leg ischaemia, progression of PAD and revascularisation or amputation in people with hypertension and PAD

Search methods

The Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group searched their Specialised Register (last searched May 2009) and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library 2009, Issue 2). The authors studied abstracts of cardiology meetings.

Selection criteria

Randomised controlled trials of at least one anti-hypertensive treatment against placebo, or two anti-hypertensive medications against each other, with interventions lasting at least one month. Trials had to include patients with symptomatic PAD.

Data collection and analysis

Data were extracted by one author (DAL) and checked by the other (GYHL). Eligible studies were excluded when results presentation prevented adequate extraction of data and enquiries to authors did not yield raw data.

Main results

Four studies were included. Two compared ACE inhibitors against placebo. In the HOPE study there was a significant reduction in the number of cardiovascular events in 168 patients receiving ramipril (OR 0.72, 95% confidence interval 0.58 to 0.91). In the second trial using perindopril in a small numbers of patients, there was a marginal increase in claudication distance but no change in ankle brachial pressure index (ABPI) and a reduction in maximum walking distance.

The third trial in patients undergoing angioplasty suggested that the calcium antagonist verapamil reduced restenosis, although this was not reflected in the maintenance of a high ABPI. Another small study demonstrated no significant difference in arterial intima-media thickness with men receiving the thiazide diuretic hydrochlorathiazide compared to those receiving the alpha-adrenoreceptor blocker doxazosin.

Authors' conclusions

Evidence on various anti-hypertensive drugs in people with PAD is poor so that it is unknown whether significant benefits or risks accrue from their use. Lack of data specifically examining outcomes in PAD patients should not detract from the compelling evidence of the benefit of treating hypertension and lowering blood pressure.

摘要

背景

治療周邊動脈疾病的高血壓

周邊動脈疾病具有令人關切的罹病率和死亡率。高血壓是周邊動脈疾病的一個風險因子,對於高血壓的治療一定要和周邊動脈疾病的症狀相容。使用β阻斷劑來治療有周邊動脈疾病之高血壓患者的影響因為具有許多爭議,所以有許多醫師不對此類病患開立β阻斷劑的處方。其他種類降血壓藥物對於周邊動脈疾病的影響所知甚少。本篇為2003年第一次發表之考科藍回顧的更新版本。

目標

有高血壓和周邊動脈疾病患者,決定使用降血壓藥物,對於心臟血管疾病和死亡、跛行症狀、腿部缺血、周邊動脈疾病發展和血管重建或截肢的影響。

搜尋策略

Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group 搜尋其 Specialised Register (最後一次搜尋為 2009年5月) 以及Cochrane Central Register of Controlled Trials (Cochrane Library 2009年, Issue 2)。作者還研究了心臟病研討會的摘要。

選擇標準

隨機性對照試驗,比較一種降血壓藥物和安慰劑、或兩種降血壓藥物之間進行比較,治療時間至少持續一個月,試驗必須一定要納入具有周邊動脈疾病的患者。

資料收集與分析

1名作者(DAL)取出數據,另1名作者(GYHL)進行檢查。當呈現的結果阻擋數據適當的取出,或是向作者探詢沒有得到原始數據時,便將試驗排除。

主要結論

有4個研究被納入。其中前2個研究比較血管收縮素轉化?(ACE)抑制劑和安慰劑。第一個為心臟成果預防評估研究(Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study),使用 ramipril的168名病患出現心臟血管疾病的人數有明顯的降低(OR值為0.72,95% CI值為0.58至0.91間)。在第2個試驗中對於少數患者使用 perindopril,可以些微增加病患的跛行距離,但是對於踝肱壓力指數和最大行走距離的減少並沒有改變。 第3個試驗中的病患經過血管修復術,認為verapamil(ㄧ種鈣離子拮抗劑)可以減少再狹窄的發生率,但是並沒有反應在高數值踝肱指數的維持上。第4項小型研究顯示,與使用doxazosin(ㄧ種α腎上腺素受體阻斷劑)的男性相較,使用hydrochlorathiazide(ㄧ種 thiazide類之利尿劑)對於動脈內膜中層厚度(Intima Media Thickness, IMT)並沒有出現明顯的差異。

作者結論

關於多種降血壓藥物對於周邊動脈疾病患者影響的證據十分不足,所以無法得知使用這些藥物會產生那些明顯的效益和風險。雖然缺乏周邊動脈疾病患者預後的數據,但不應該因此而忽略治療高血壓之效益和使血壓降低產生的益處。

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

治療周邊動脈疾病病患的高血壓 當血壓一直偏高時可能會引發例如心臟病(心肌梗塞)或中風之類的併發症。周邊動脈疾病和高血壓這兩種疾病都和動脈硬化有關,動脈硬化通常是因為血管內部沉積有脂肪、膽固醇或其他物質而導致血管的硬化。當供給至腿部的血液受限並造成疼痛或是影響行走(間歇性跛行)時便會被診斷為周邊動脈疾病,周邊動脈疾病的診斷項目包括疼痛開始前的行走(或在跑步機上)之距離(跛行距離)或踝肱壓力指數,周邊動脈疾病可能進展至休息時也出現疼痛症狀和嚴重下肢缺血以致需要進行血管重建或截肢。當周邊動脈患者進行高血壓治療以降低心臟血管疾病和死亡時,必須要格外謹慎考慮,降血壓藥物可能會因為降低血流和減少供給至肢體的氧氣量而使得周邊動脈疾病症狀惡化,並且對於疾病的發展產生長期的影響。 用於各種不同類別降血壓藥物,對周邊動脈疾病之預後的效益和風險,仍缺乏由隨機性對照試驗的證據。我們確認了4個對照試驗,針對具有周邊動脈疾病的患者,使其經由隨機分配的方式接受降血壓藥物或安慰劑或不進行治療至少一個月。在其中一個納入397名患者的中,血管收縮素轉化?抑制劑(ramipril)與安慰劑相較,明顯可以降低28%冠狀動脈疾病的發生率。在另一個研究中,有26名(48%)使用血管收縮素轉化?抑制劑perindopril的患者,顯示可以小幅降低跛行距離,但是對於踝肱壓力指數和最大行走距離的減少並沒有產生改變。當病患接受周邊動脈血管重建術(將窄化或是阻斷的血管撐開的手術)後,由一個包含有96名患者的試驗,結果顯示鈣離子拮抗劑verapamil可以在第6個月降低血管再發生窄化的機率。在第4個小型研究中,使用thiazide類之利尿劑hydrochlorathiazide或腎上腺素受體阻斷劑 doxazosindoxazosin的男性其周邊動脈血管壁的厚度皆十分相似。

Résumé

Traitement de l'hypertension dans la maladie artérielle périphérique

Contexte

La maladie artérielle périphérique (MAP) cause une morbidité et une mortalité considérables. L'hypertension est un facteur de risque de la MAP. Le traitement de l'hypertension doit être compatible avec les symptômes de la MAP. La controverse relative aux effets des bêta-bloquants sur l'hypertension chez les patients avec une MAP a conduit de nombreux médecins à stopper la prescription de bêta-bloquants. On en sait peu sur les effets des autres classes d'anti-hypertenseurs en présence de la MAP. Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2003.

Objectifs

Déterminer les effets des anti-hypertenseurs sur les évènements cardiovasculaires et les décès, les symptômes de claudication, l'ischémie aiguë des membres inférieurs, la progression de la MAP et la revascularisation ou l'amputation chez les personnes avec de l'hypertension et une MAP.

Stratégie de recherche documentaire

Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué une recherche dans son propre registre spécialisé (dernière recherche en mai 2009) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2009, Numéro 2). Les auteurs ont étudié les extraits des congrès de cardiologie.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés portant sur au moins un traitement anti-hypertenseur par rapport à un placebo, ou deux anti-hypertenseurs l'un par rapport à l'autre, avec des interventions durant au moins un mois. Les essais devaient inclure des patients avec une MAP symptomatique.

Recueil et analyse des données

Les données ont été extraites par un auteur (DAL) et vérifiées par le second (GYHL). Les études éligibles ont été exclues lorsque la présentation des résultats empêchait une extraction appropriée des données et lorsque les enquêtes auprès des auteurs ne généraient pas de données brutes.

Résultats Principaux

Quatre études ont été incluses. Deux études comparaient les inhibiteurs de l'ECA à un placebo. Dans l'étude HOPE, une baisse significative du nombre d'évènements cardiovasculaires a été observée chez les 168 patients recevant du ramipril (OR 0,72, intervalle de confiance à 95 % 0,58 à 0,91). Dans le deuxième essai utilisant le perindopril sur un faible nombre de patients, une augmentation marginale de la distance de claudication a été constatée mais aucun changement de l'indice de pression tibio-brachiale (IPTB) et une diminution de la distance de marche maximale.

Le troisième essai sur les patients subissant une angioplastie suggérait que le vérapamil, un antagoniste du calcium, réduisait la resténose, même si cela ne se reflétait pas dans le maintien d'un IPTB élevé. Une autre étude à petite échelle n'a démontré aucune différence significative dans l'épaisseur intima-média artérielle chez les hommes recevant le diurétique thiazidique, l'hydrochlorothiazide, par rapport à ceux recevant le bloquant alpha-adrénorécepteur, la doxazosine.

Conclusions des auteurs

Les preuves sur les différents anti-hypertenseurs prescrits aux personnes avec une MAP sont limitées, on ne sait donc pas s'il y a des avantages ou des risques significatifs accrus liés à leur utilisation. Le manque de données examinant spécifiquement les critères de jugement sur les patients avec une MAP ne devrait pas nuire aux preuves irréfutables quant à l'avantage de traiter l'hypertension et diminuer la pression sanguine.

Plain language summary

Treatment of high blood pressure for people with peripheral arterial disease

When blood pressure is consistently high, it can lead to complications such as a heart attack (myocardial infarction) or stroke. Both peripheral arterial disease (PAD) and hypertension are associated with atherosclerosis, which is hardening of the arteries caused by deposits of fat, cholesterol and other substances inside the blood vessels. PAD is diagnosed when the blood supply to the legs is restricted causing pain and cramping that limits walking (intermittent claudication). It is measured based on the walking distance (on a treadmill) before onset of pain (claudication distance), or ankle brachial pressure index (ABPI). PAD can progress to pain at rest and critical limb ischaemia that requires revascularisation or amputation. Treatment of hypertension, to reduce cardiovascular events and death, needs careful consideration in people with PAD. Anti-hypertensive medications may worsen the PAD symptoms by reducing blood flow and supply of oxygen to the limbs, and may have long-term effects on disease progression.  

The evidence from randomised controlled trials examining the risks and benefits of various anti-hypertensive drug classes on measures of PAD is lacking. We identified four controlled trials in people with symptomatic PAD where participants were randomised to receive an anti-hypertensive treatment for at least one month, or placebo, or no treatment. In one trial with 397 participants, that the ACE inhibitor, ramipril, was effective in reducing the number of cardiovascular events by 28% compared to placebo. In the other study using an ACE inhibitor, the 26 (48%) patients on perindopril showed a small increase in claudication distance but no change in ABPI and a reduction in maximal walking distance. In patients undergoing peripheral arterial angioplasty (procedure to open narrowed or blocked blood vessels), the results from one trial with 96 participants suggested that the calcium antagonist, verapamil, reduced restenosis at six months. In the fourth small study, peripheral arterial wall thickness was similar whether men received the thiazide diuretic, hydrochlorathiazide, or the alpha-adrenoreceptor blocker, doxazosin.

 

Résumé simplifié

Traitement de l'hypertension dans la maladie artérielle périphérique

Traitement de la pression sanguine élevée chez les personnes souffrant d'une maladie artérielle périphérique

Lorsque la pression sanguine est systématiquement élevée, cela peut générer des complications comme une attaque cardiaque (infarctus du myocarde) ou un accident vasculaire cérébral (AVC). La maladie artérielle périphérique (MAP) et l'hypertension sont associées à l'athérosclérose, qui se caractérise par le durcissement des artères causé par les dépôts de lipides, le cholestérol et autres substances présentes à l'intérieur des vaisseaux sanguins. La MAP est diagnostiquée lorsque l'apport en sang dans les jambes est restreint, ce qui entraîne des douleurs et des crampes qui limitent la marche (claudication intermittente). Elle est mesurée en se basant sur la distance de marche (sur un tapis roulant) avant l'apparition de la douleur (distance de claudication) ou sur l'indice de pression tibio-brachiale (IPTB). La MAP peut finir par entraîner des douleurs au repos et une ischémie aiguë des membres inférieurs qui nécessite une revascularisation ou une amputation. Le traitement de l'hypertension, destiné à réduire les évènements cardiovasculaires et le décès, doit être examiné avec précaution chez les personnes souffrant d'une MAP. Les anti-hypertenseurs peuvent aggraver les symptômes de la MAP en réduisant le flux sanguin et l'apport en oxygène vers les membres, et peut avoir des effets à long terme sur la progression de la maladie.  

Les preuves issues des essais contrôlés randomisés portant sur les risques et les avantages des différentes classes d'anti-hypertenseurs sur les mesures de la MAP sont insuffisantes. Nous avons identifié quatre essais contrôlés réalisés sur des personnes avec une MAP symptomatique où les participants étaient randomisés pour recevoir un traitement anti-hypertenseur pendant au moins un mois, ou un placebo, ou aucun traitement. Dans un essai portant sur 397 participants, on a constaté que l'inhibiteur de l'ECA, le ramipril, était efficace pour réduire le nombre d'évènements cardiovasculaires de 28 % par rapport au placebo. Dans une autre étude utilisant un inhibiteur de l'ECA, les 26 (48 %) patients sous perindopril ont vu une légère augmentation de la distance de claudication mais aucun changement de l'IPTB et une diminution de la distance de marche maximale. Chez les patients subissant une angioplastie artérielle périphérique (procédure consistant à ouvrir les vaisseaux sanguins rétrécis ou obstrués), les résultats d'un essai portant sur 96 participants ont suggéré que l'antagoniste du calcium, le vérapamil, a réduit le resténose à six mois. Dans la quatrième étude à petite échelle, l'épaisseur de la paroi artérielle périphérique était similaire si les hommes recevaient un diurétique thiazidique, l'hydrochlorothiazide, ou un bloquant alpha-adrénorécepteur, la doxazosine.

 

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 6th December, 2012
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�

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