Intervention Review

Treatment of hypertension in peripheral arterial disease

  1. Deirdre A Lane,
  2. Gregory YH Lip*

Editorial Group: Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group

Published Online: 4 DEC 2013

Assessed as up-to-date: 19 MAR 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD003075.pub3


How to Cite

Lane DA, Lip GYH. Treatment of hypertension in peripheral arterial disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD003075. DOI: 10.1002/14651858.CD003075.pub3.

Author Information

  1. University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, City Hospital, Birmingham, UK

*Gregory YH Lip, University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, City Hospital, Dudley Road, Birmingham, B18 7QH, UK. g.y.h.lip@bham.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 4 DEC 2013

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Abstract

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Background

Peripheral arterial disease (PAD) causes considerable morbidity and mortality. Hypertension is a risk factor for PAD. Treatment for hypertension must be compatible with the symptoms of PAD. Controversy regarding the effects of beta-adrenoreceptor blockade for hypertension in patients with PAD has led many physicians to stop prescribing beta-adrenoreceptor blockers. Little is known about the effects of other classes of anti-hypertensive drugs in the presence of PAD. This is the second update of a Cochrane review first published in 2003.

Objectives

To determine the effects of anti-hypertensive drugs in patients with both raised blood pressure and symptomatic PAD in terms of the rate of cardiovascular events and death, symptoms of claudication and critical leg ischaemia, and progression of atherosclerotic PAD as measured by ankle brachial index (ABI) changes and the need for revascularisation (reconstructive surgery or angioplasty) or amputation.

Search methods

For this update the Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Trials Search Co-ordinator searched the Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Specialised Register (last searched March 2013) and CENTRAL (2013, Issue 2).

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) of at least one anti-hypertensive treatment against placebo or two anti-hypertensive medications against each other, with interventions lasting at least one month. Trials had to include patients with symptomatic PAD.

Data collection and analysis

Data were extracted by one author (DAL) and checked by the other (GYHL). Potentially eligible studies were excluded when the results presentation prevented adequate extraction of data and enquiries to authors did not yield raw data.

Main results

Eight RCTs were included with a total of 3610 PAD patients. Four studies compared a recognised class of anti-hypertensive treatment with placebo and four studies compared two anti-hypertensive treatments with each other. Studies were not pooled due to the variation of the comparisons and the outcomes presented. Overall the quality of the available evidence was unclear, primarily as a result of a lack of detail in the study reports on the randomisation and blinding procedures and incomplete outcome data. Two studies compared angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors against placebo. In one study there was a significant reduction in the number of cardiovascular events in patients receiving ramipril (odds ratio (OR) 0.72, 95% confidence interval (CI) 0.58 to 0.91; n = 1725). In the second trial using perindopril (n = 52) there was a marginal increase in claudication distance but no change in ABI and a reduction in maximum walking distance. A trial comparing the calcium antagonist verapamil versus placebo in patients undergoing angioplasty (n = 96) suggested that verapamil reduced restenosis (per cent diameter stenosis (± SD) 48.0% ± 11.5 versus 69.6% ± 12.2; P < 0.01), although this was not reflected in the maintenance of a high ABI (0.76 ± 0.10 versus 0.72 ± 0.08 for verapamil versus placebo). Another study (n = 80) demonstrated no significant difference in arterial intima-media thickness (IMT) in men receiving the thiazide diuretic hydrochlorothiazide (HCTZ) compared to those receiving the alpha-adrenoreceptor blocker doxazosin (-0.12 ± 0.14 mm and -0.08 ± 0.13 mm, respectively; P = 0.66). A study (n = 36) comparing telmisartan to placebo found a significant improvement in maximum walking distance at 12 months with telmisartan (median (interquartile range (IQR)) 191 m (157 to 226) versus 103 m (76 to 164); P < 0.001) but no differences in ABI (median (IQR) 0.60 (0.60 to 0.77) versus 0.52 (0.48 to 0.67)) or arterial IMT (median (IQR) 0.08 cm (0.07 to 0.09) versus 0.09 cm (0.08 to 0.10)). Two studies compared the beta-adrenoreceptor blocker nebivolol with either the thiazide diuretic HCTZ or with metoprolol. Both studies found no significant differences in intermittent or absolute claudication distance, ABI, or all-cause mortality between the anti-hypertensives. A subgroup analysis of PAD patients (n = 2699) in a study which compared a calcium antagonist-based strategy (verapamil slow release (SR) ± trandolapril) to a beta-adrenoreceptor blocker-based strategy (atenolol ± hydrochlorothiazide) found no significant differences in the composite endpoints of death, non-fatal myocardial infarction or non-fatal stroke with or without revascularisation (OR 0.90, 95% CI 0.76 to 1.07 and OR 0.96, 95% CI 0.82 to 1.13, respectively).

Authors' conclusions

Evidence on the use of various anti-hypertensive drugs in people with PAD is poor so that it is unknown whether significant benefits or risks accrue. However, lack of data specifically examining outcomes in PAD patients should not detract from the overwhelming evidence on the benefit of treating hypertension and lowering blood pressure.

 

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Treatment of high blood pressure for people with peripheral arterial disease

When blood pressure is consistently high it can lead to complications such as a heart attack (myocardial infarction) or stroke. Both peripheral arterial disease (PAD), a condition that affects the blood vessels (arteries) carrying the blood to the legs, arms, and stomach area, and high blood pressure (hypertension) are associated with atherosclerosis. This is hardening of the arteries which is caused by deposits of fat, cholesterol and other substances inside the blood vessels. PAD is diagnosed when the blood supply to the legs is restricted causing pain and cramping that limits walking (intermittent claudication). It is measured by the walking distance (on a treadmill) before onset of pain (claudication distance) or ankle brachial index (ABI), the ratio of the blood pressure in the arms to the blood pressure in the legs. If the blood pressure is lower in the legs compared to the arms (ABI of less than 1.0) this indicates blocked arteries in the legs (or PAD). PAD can progress to pain at rest and critical limb ischaemia (sudden lack of blood flow to a limb caused by a blood clot or fatty deposit blockage) that requires revascularisation (restoring the blood flow by opening up the blocked blood vessel) or amputation. Treatment of hypertension to reduce cardiovascular events (heart attack or stroke) and death needs careful consideration in people with PAD. Anti-hypertensive medications may worsen the PAD symptoms by further reducing blood flow and supply of oxygen to the limbs, and may have long-term effects on disease progression. The evidence from randomised controlled trials (RCTs) examining the risks and benefits of various anti-hypertensive drugs on measures of PAD is lacking.

We identified eight RCTs with a total of 3610 people with symptomatic PAD where participants were randomised to receive an anti-hypertensive treatment for at least one month or placebo or no treatment. Four studies compared an anti-hypertensive treatment with placebo and four studies compared two anti-hypertensive treatments with each other. The studies were not combined due to the variation of comparisons and the outcomes presented. One trial with 1725 participants showed that the angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor ramipril was effective in reducing the number of cardiovascular events by 28% compared to placebo. In one other study using an ACE inhibitor (n = 52) the perindopril group showed a small increase in claudication distance but no change in ABI and a reduction in maximal walking distance (MWD). In patients undergoing peripheral arterial angioplasty (a procedure to open narrowed or blocked blood vessels) the results from a trial with 96 participants suggested that the calcium channel blocker verapamil reduced restenosis (new blockage of the artery) at six months. In one small study (n = 80) peripheral arterial wall thickness was similar whether men received the thiazide diuretic hydrochlorothiazide (HCTZ) or the alpha-adrenoreceptor blocker doxazosin. In another small study (n = 36) MWD was improved at 12 months in the angiotensin-II receptor antagonist telmisartan group compared to the placebo group but there were no significant differences in ABI or arterial wall thickness. Another study (n = 163) found no significant differences in intermittent or absolute claudication distance, ABI, all-cause mortality or non-fatal cardiovascular events after 24 weeks of treatment in the beta-adrenoreceptor blocker nebivolol group and the HCTZ group. A study comparing two beta-adrenoreceptor blockers, nebivolol and metoprolol, found no clear differences in intermittent or absolute claudication distance, ABI, all-cause mortality or revascularisation after 36 weeks of treatment. A subgroup analysis of PAD patients (n = 2699) in the final study revealed no significant differences in the combined endpoints of death, non-fatal myocardial infarction or non-fatal stroke with or without revascularisation between the calcium antagonist-based strategy (verapamil slow release (SR) with or without trandolapril) compared to the beta-adrenoreceptor blocker strategy (atenolol with or without HCTZ).

The evidence on the use of various anti-hypertensive drugs in people with PAD is poor so that it is not known whether significant benefits or risks accrue. However, lack of data specifically examining outcomes in hypertensive PAD patients should not detract from the overwhelming evidence on the benefit of treating hypertension and lowering blood pressure.

 

Résumé scientifique

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Le traitement de l'hypertension dans la maladie artérielle périphérique

Contexte

La maladie artérielle périphérique (MAP) provoque une morbidité et une mortalité considérables. L'hypertension est un facteur de risque de la MAP. Le traitement de l'hypertension doit être compatible avec les symptômes de la MAP. La controverse sur les effets des bloquants bêta-adreno récepteurs dans l'hypertension chez les patients avec une MAP a conduit à des nombreux médecins à arrêter la prescription de bêta-bloquants. -adreno récepteurs et on sait peu sur les effets des autres classes d'anti-hypertenseurs en présence d'une MAP. Ceci est la deuxième mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2003.

Objectifs

Déterminer les effets de médicaments anti hyper tenseurs chez des patients présentant une pression artérielle élevée et une MAP symptomatique en termes de taux d'événements cardio-vasculaires et les décès, les symptômes de claudication et l'ischémie aiguë des membres inférieurs et la progression de l'athérosclérose avec MAP, telle que mesurée par l'indice de pression systolique (IPS) et le besoin de la revascularisation (une chirurgie reconstructrice ou l'angioplastie) ou une amputation.

Stratégie de recherche documentaire

Pour cette mise à jour, le coordonnateur du registre des essais du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques (dernière recherche mars 2013) et CENTRAL (2013, numéro 2).

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) d'au moins un traitement anti-hypertenseur par rapport à un placebo ou entre deux anti-hypertenseurs avec des interventions d'une durée d'au moins un mois. Les essais devaient inclure des patients avec une MAP symptomatique.

Recueil et analyse des données

Les données ont été extraites par un auteur (DAL) et vérifiées par le second (GYHL). Des études potentiellement éligibles ont été exclus lorsque la présentation des résultats empêchait une extraction appropriée des données et lorsque les enquêtes auprès des auteurs n'ont pas fourni de données brutes.

Résultats Principaux

Huit ECR ont été inclus avec un total de 3610 des patients avec une MAP. Quatre études comparaient une classe reconnue de traitement anti-hyper tenseur à un placebo et quatre études comparaient deux traitements anti hyper tenseurs. Les études n'ont pas été combinées en raison de la variation des comparaisons et les résultats présentés. La qualité globale des preuves disponibles n'était pas claire, principalement en raison d'un manque de détail dans les rapports d'étude sur les procédures de randomisation et de mise en aveugle et des données de résultats incomplets. Deux études comparaient l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) par rapport à un placebo. Dans une étude, il y avait une réduction significative du nombre d'événements cardio-vasculaires chez les patients recevant du ramipril (rapport des cotes (RC) 0,72, intervalle de confiance (IC) à 95%, de 0,58 à 0,91 ; n = 1725). Dans le deuxième essai utilisant le perindopril (n = 52), il y avait une augmentation marginale de la distance de claudication mais aucun changement d'IPS et une réduction de la distance de marche maximale. Un essai comparant le vérapamil, un antagoniste du calcium par rapport à un placebo chez les patients subissant une angioplastie (n = 96) a suggéré que le vérapamil, réduisait la re sténose (pourcentage de diamètre de la sténose (±SD) 48,0 % ± 11,5 versus 69,6 % ±12,2 ; P < ± 0,01), bien que cela ne se reflétait pas dans le maintien d'un IPTB élevé (0.76 ± 0.10 versus 0,72 ± 0,08 pour le vérapamil par rapport à un placebo). Une autre étude (n = 80) n'a démontré aucune différence significative dans l'épaisseur intima-média artérielle (EIM) chez des hommes recevant le diurétique thiazidique hydrochlorothiazide (HCTZ) par rapport à ceux recevant le bloquant alpha-adrénorécepteur, doxazosine (-0,12 ± 0,14 mm et -0,08 ± 0,13 mm, respectivement ; P = 0,66). Une étude (n = 36) comparant le telmisartan à un placebo a trouvé une amélioration significative de la distance de marche maximale à 12 mois avec le telmisartan (médiane (intervalle interquartile (IQR)) de 191 m (de 157 à 226) versus 103 m (76 à 164) ; P < 0,001) mais aucune différence en termes de IPS (médiane (IQR) de 0,60 (0,60 à 0,77) versus 0,52 (0,48 à 0,67)) ou artérielle IMT (médiane (IQR) de 0,08 cm (de 0,07 à 0,09) versus 0,09 cm (de 0,08 à 0,10)). Deux études comparaient les bêta-bloquant-adrenoreceptor nebivolol avec soit le diurétique thiazidique HCTZ ou avec le métroprolol. Les deux études n'ont trouvé aucune différence significative dans la distance de claudication intermittente ou absolue, CIA, ou dans la mortalité, toutes causes confondures, entre les anti-hypertenseurs. Une analyse en sous-groupe de la MAP patients (n = 2699) dans une étude qui comparait une stratégie d'antagonistes calciques (le vérapamil (SR) à libération lente ± trandolapril) à un bêta-bloquant-adrenoreceptor de base (aténolol ± hydrochlorothiazide) n'a trouvé aucune différence significative dans les critères de jugement composite de décès, infarctus du myocarde mortel ou non mortel, un accident vasculaire cérébral (AVC) avec ou sans la revascularisation (RC 0,90, IC à 95 %, de 0,76 à 1,07 et RC 0,96, IC à 95 %, de 0,82 à 1,13, respectivement).

Conclusions des auteurs

Les évidences sur l'utilisation de différents médicaments anti hyper tenseurs chez les personnes atteintes d'une MAP sont pauvres de sorte que nous ignorons si des bénéfices significatifs ou une augmentation de risques. Cependant, le manque de données examinant spécifiquement les résultats chez les patients avec une MAP ne devrait pas nuire aux preuves irréfutables sur le bénéfice du traitement de l'hypertension et la diminution de la pression artérielle.

 

Résumé simplifié

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Le traitement de l'hypertension dans la maladie artérielle périphérique

Le traitement de l'hypertension artérielle chez les personnes souffrant d'une maladie artérielle périphérique

La tension artérielle élevée systématiquement peut entraîner des complications telles qu'une crise cardiaque (infarctus du myocarde) ou un AVC. La maladie artérielle périphérique (MAP), une pathologie qui affecte les vaisseaux sanguins (artères transportant le sang vers les jambes, les bras et l'aire stomacale) et la pression artérielle élevée (hypertension) sont associées à l'athérosclérose. Ceci est un durcissement des artères qui est causé par les dépôts de lipides, de cholestérol et d'autres substances à l'intérieur des vaisseaux sanguins. La MAP est diagnostiquée lorsque l'apport sanguin vers les jambes est restreint, ce qui entraîne des douleurs et des crampes qui limitent la marche (claudication intermittente). Elle est mesurée par la distance de marche (sur un tapis roulant) avant l'apparition de la douleur (distance de claudication) ou l'index brachial jambier(IBJ) qui est le rapport de la pression artérielle dans les bras et les jambes. La pression artérielle plus faible dans les jambes par rapport au bras (IBJ à moins de 1,0) indique des artères obstruées dans les jambes (ou une MAP). Une MAP peut évoluer vers une douleur en repos et une ischémie aiguë des membres inférieurs (perte soudaine de la vascularisation d'un membre provoquée par une obstruction ; un caillot de sang ou d'un dépôt de stéatose) qui nécessite une revascularisation (restaurer le flux sanguin en élargissant le vaisseau sanguin) ou une amputation. Le traitement de l'hypertension pour réduire les événements cardiovasculaires (crise cardiaque ou un AVC) et les décès doivent tenir soigneusement compte de la MAP. Les anti-hyper tenseurs peuvent aggraver les symptômes de la MAP en réduisant le débit sanguin et l'apport en oxygène des membres et peut avoir des effets à long terme sur la progression de la maladie. Les preuves issues des essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur les risques et bénéfices de différents anti-hyper tenseurs sur les mesures de la MAP sont insuffisantes.

Nous avons identifié huit ECR avec un total de 3610 personnes avec une MAP symptomatique où les participants étaient randomisés pour recevoir un traitement anti-hyper tenseur pendant au moins un mois ou à un placebo ou à l'absence de traitement. Quatre études comparaient un traitement anti-hyper tenseur à un placebo et quatre études comparaient deux traitements anti hypertenseurs. Les études n'ont pas été combinés en raison de la variation des comparaisons et les critères de résultats présentés. Un essai avec 1725 participants a montré que le ramipril, un antagoniste sélectif de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), était efficace pour réduire le nombre d'événements cardiovasculaires de 28 % par rapport à un placebo. Dans une autre étude (n = 52), le perindopril, un inhibiteur de l'ECA, a montré une petite augmentation de la distance de claudication mais aucun changement d'IPS et une réduction de la distance de marche maximale (DMM). Chez les patients bénéficiant d'une angioplastie artérielle périphérique (une procédure consistant à ouvrir les vaisseaux sanguins rétrécis ou obstrués) les résultats d'un essai avec 96 participants ont suggéré que l'inhibiteur des canaux calciques vérapamil, réduisait la resténose (nouvelle obstruction de l'artère) au bout de six mois. Dans une petite étude (n = 80) l'épaisseur de la paroi artérielle périphérique était similaire si les hommes recevaient le diurétique thiazidique l’hydrochlorothiazide (HCTZ) ou le bloquant alpha-adrénorécepteur doxazosine. Dans une autre étude de petite taille (n = 36), la DMM était améliorée à 12 mois dans le groupe le telmisartan, un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine-II par rapport au groupe placebo, mais il n'y avait aucune différence significative en termes d'IPS ou de l'épaisseur de la paroi artérielle. Une autre étude (n = 163) n'a trouvé aucune différence significative dans la distance de claudication intermittente ou absolue, CIA, la mortalité toutes causes ou les événements cardiovasculaires non mortels, après 24 semaines dans le groupe traité avec le bêta-bloquant adrénorécepteur nebivolol et le groupe HCTZ. Une étude comparant deux bêta-bloquants,le nebivolol et le métroprolol, n'a trouvé aucune différence claire dans la distance de claudication intermittente ou absolue, l'ABI, la mortalité toutes causes confondues ou la revascularisation après 36 semaines de traitement. Une analyse en sous-groupe de patients avec MAP (n = 2699) dans la dernière étude n'a révélé aucune différence significative dans les critères de jugement combiné de décès, infarctus du myocarde mortel ou non mortel, un accident vasculaire cérébral (AVC) avec ou sans revascularisation entre une stratégie avec l'antagoniste du calcium vérapamil (libération lente LL) avec ou sans trandolapril par rapport à l'utilisation d'un bêta-bloquant-adrenoreceptor (aténolol avec ou sans HCTZ).

Les évidences sur l'utilisation de différents médicaments antihypertenseurs chez les personnes atteintes d'une MAP sont pauvres de sorte qu'on sait peu sur des avantages ou des risques de le favoriser. Néanmoins, le manque de données examinant spécifiquement les résultats chez les patients hypertendus avec une MAP ne devrait pas nuire aux preuves irréfutables sur le bénéfice du traitement de l'hypertension et la diminution de la pression artérielle.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 14th January, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé