Benzodiazepines for psychosis-induced aggression or agitation

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Acute psychotic illness, especially when associated with agitated or violent behaviour, can require urgent pharmacological tranquillisation or sedation. In several countries, clinicians often use benzodiazepines (either alone or in combination with antipsychotics) for this outcome.

Objectives

To estimate the effects of benzodiazepines, alone or in combination with antipsychotics, when compared with placebo or antipsychotics, alone or in combination with antihistamines, to control disturbed behaviour and reduce psychotic symptoms.

Search methods

We searched the Cochrane Schizophrenia Group's register (January 2012), inspected reference lists of included and excluded studies and contacted authors of relevant studies.

Selection criteria

We included all randomised clinical trials (RCTs) comparing benzodiazepines alone or in combination with any antipsychotics, versus antipsychotics alone or in combination with any other antipsychotics, benzodiazepines or antihistamines, for people with acute psychotic illnesses.

Data collection and analysis

We reliably selected studies, quality assessed them and extracted data. For binary outcomes, we calculated standard estimates of relative risk (RR) and their 95% confidence intervals (CI) using a fixed-effect model. For continuous outcomes, we calculated the mean difference (MD) between groups. If heterogeneity was identified, this was explored using a random-effects model.

Main results

We included 21 trials with a total of n = 1968 participants. There was no significant difference for most outcomes in the one trial that compared benzodiazepines with placebo, although there was a higher risk of no improvement in people receiving placebo in the medium term (one to 48 hours) (n = 102, 1 RCT, RR 0.62, 95% CI 0.40 to 0.97, very low quality evidence).

There was no difference in the number of participants who had not improved in the medium term when benzodiazepines were compared with antipsychotics (n = 308, 5 RCTs, RR 1.10, 95% CI 0.85 to 1.42, low quality evidence); however, people receiving benzodiazepines were less likely to experience extrapyramidal effects (EPS) in the medium term (n = 536, 8 RCTs, RR 0.15, 95% CI 0.06 to 0.39, moderate quality of evidence). Data comparing combined benzodiazepines and antipsychotics versus benzodiazepines alone did not yield any significant results.

When comparing combined benzodiazepines/antipsychotics (all studies compared haloperidol) with the same antipsychotics alone (haloperidol), there was no difference between groups in improvement in the medium term (n = 155, 3 RCTs, RR 1.27, 95% CI 0.94 to 1.70, very low quality evidence) but sedation was more likely in people who received the combination therapy (n = 172, 3 RCTs, RR 1.75, 95% CI 1.14 to 2.67, very low quality evidence). However, more participants receiving combined benzodiazepines and haloperidol had not improved by medium term when compared to participants receiving olanzapine (n = 60,1 RCT, RR 25.00, 95% CI 1.55 to 403.99, very low quality evidence) or ziprasidone (n = 60, 1 RCT, RR 4.00, 95% CI 1.25 to 12.75 very low quality evidence). When haloperidol and midazolam were compared with olanzapine, there was some evidence the combination was superior in terms of improvement, sedation and behaviour.

Authors' conclusions

The evidence from trials for the use of benzodiazepines alone is not good. There were relatively little good data and most trials are too small to highlight differences in either positive or negative effects. Adding a benzodiazepine to other drugs does not seem to confer clear advantage and has potential for adding unnecessary adverse effects. Sole use of older antipsychotics unaccompanied by anticholinergic drugs seems difficult to justify. Much more high quality research is needed in this area.

Résumé scientifique

Benzodiazépines dans l'agressivité ou l'agitation occasionnée par une psychose

Contexte

Les troubles psychotiques aigus, en particulier lorsqu'ils sont associés à des comportements agités ou violents, peuvent requérir urgemment une tranquillisation ou une sédation médicamenteuse. Dans plusieurs pays, les cliniciens utilisent souvent des benzodiazépines (seules ou en combinaison avec des antipsychotiques) pour ce résultat.

Objectifs

Estimer les effets des benzodiazépines, seules ou en combinaison avec des antipsychotiques, par rapport à un placebo ou des antipsychotiques, seuls ou en combinaison avec des antihistaminiques, pour contrôler les comportements perturbés et réduire les symptômes psychotiques.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre du groupe Cochrane sur la schizophrénie (janvier 2012), examiné les références bibliographiques des études incluses et exclues et contacté les auteurs des études pertinentes.

Critères de sélection

Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés (ECR) comparant des benzodiazépines seules ou en combinaison avec des antipsychotiques, par rapport à des antipsychotiques seuls ou en combinaison avec d'autres antipsychotiques, les benzodiazépines ou anti-histaminiques, pour les personnes atteintes de troubles psychotiques aigus.

Recueil et analyse des données

Nous avons sélectionné les études, évalué leur qualité et extrait les données de manière fiable. Pour les résultats binaires, nous avons calculé les estimations standard du risque relatif (RR) et leurs intervalles de confiance (IC) à 95% à l'aide d'un modèle à effets fixes. Pour les résultats continus, nous avons calculé la différence moyenne (DM) entre les groupes. Si l'hétérogénéité a été identifiée, elle a été explorée en utilisant un modèle à effets aléatoires.

Résultats principaux

Nous avons inclus 21 essais portant sur un total de n =1968 participants. Il n'y avait aucune différence significative pour la plupart des critères de jugement dans le seul essai qui comparait les benzodiazépines à un placebo, bien qu'il y avait un risque plus élevé d'absence d'amélioration chez les personnes recevant un placebo à moyen terme (une à 48 heures) (n =102, 1 ECR, RR de 0,62, IC à 95 % 0,40 à 0,97, Des preuves de qualité très médiocre ).

Il n'y avait aucune différence dans le nombre de participants qui n'étaient pas améliorés à moyen terme lorsque les benzodiazépines ont été comparées avec des antipsychotiques (n =308, 5 ECR, RR de 1,10, IC à 95 % 0,85 à 1,42 ; Des preuves de faible qualité ) ; cependant, les patients sous benzodiazépines étaient moins susceptibles de présenter des effets extrapyramidaux (SEP) à moyen terme (n =536, 8 ECR, RR 0,15, IC à 95 % 0,06 à 0,39 , des preuves de qualité moyenne .) des données comparant des benzodiazépines combinées à des antipsychotiques par rapport aux benzodiazépines seules n'a pas permis d'identifier des résultats significatifs.

En comparant les combinaisons benzodiazepines/antipsychotics (toutes les études comparaient l'halopéridol) avec le même antipsychotique seul (l'halopéridol), il n'y avait aucune différence entre les groupes dans l'amélioration à moyen terme (n =155, 3 ECR, RR de 1,27, IC à 95 % 0,94 à 1,70, Des preuves de qualité très médiocre ), mais la sédation était plus probable chez les personnes ayant reçu le traitement combiné (n =172, 3 ECR, RR 1,75, IC à 95 % 1,14 à 2,67 , des preuves de qualité très médiocre ). Cependant, davantage de participants recevant un traitement combiné de benzodiazépine et d'halopéridol n'avaient pas été améliorés à moyen terme par rapport aux participants recevant de l'olanzapine (n =60, 1 ECR, RR de 25,00, IC à 95 % 1,55 à 403.99 , des preuves de qualité très médiocre ) ou de la ziprasidone (n =60, 1 ECR, RR 4,00, IC à 95 % 1,25 à 12.75 Des preuves de qualité très médiocre ). Lorsque l'halopéridol et le midazolam ont été comparés à l'olanzapine, il y avait certaines preuves que cette combinaison était supérieure en termes d'amélioration, de sédation et de comportement.

Conclusions des auteurs

Les preuves issues d'essais pour l'utilisation des benzodiazépines seules ne sont pas bonnes. Il n'y avait relativement que peu de données de bonne qualité et la plupart des essais sont trop petits pour mettre en évidence des différences dans les effets positifs ou négatifs. L'ajout d'une benzodiazépine à d'autres médicaments ne semble pas conférer de bénéfice clair et présente un potentiel pour l'ajout d'inutiles effets indésirables. l'utilisation d'antipsychotiques plus anciens seuls sans anticholinergiques semble difficile à justifier. davantage de recherches de haute qualité sont nécessaires dans ce domaine.

Plain language summary

Benzodiazepines alone or in combination with antipsychotic drugs for acute psychosis

People with mental health problems may exhibit agitated, violent and aggressive behaviour which can be a danger to themselves or others. Usually, de-escalation techniques such as talking to the patient are used to calm down the situation. However, people’s behaviour may be too disturbed, violent or agitated. In these circumstances, rapid tranquillisation is given to achieve a state of calm. Three major classes of drugs are used to achieve rapid tranquillisation: typical antipsychotics; benzodiazepines; and more recently atypical antipsychotics. The review included 21 studies involving 1968 people. The aim was to explore the tranquillising effects of benzodiazepines (alone or in combination with antipsychotics; placebo; and antihistamines). Overall, there is insufficient information in these 21 studies to support or refute the use of benzodiazepines (alone or in combination with other drugs, where emergency drugs are needed). The majority of studies are too small, so that larger and more informative studies are required before definite conclusions can be drawn as to the effectiveness of benzodiazepines. However, there was good evidence to suggest that benzodiazepines are at least as effective as antipsychotics in reducing the agitation associated with mental illness. Side effects such as weight gain, shaking, tremors and slurred speech were significantly higher in people who received antipsychotics. Therefore, if antipsychotics are used for rapid tranquillisation, they should be given with other calming drugs (anticholinergic medication) which can prevent side effects. There was also some evidence that the combination of benzodiazepines with antipsychotics was superior to either drug alone and may also reduce side effects.

In summary, there is no strong information from these studies to support or refute the use of benzodiazepines (with or without antipsychotics or in combination with other drugs) if the situation has deteriorated to such an extent that emergency drugs are needed. However, the lower rates of side effects in people receiving benzodiazepines may be a reason to choose benzodiazepines over older antipsychotics. Lack of good quality evidence leaves managers, clinicians, psychiatrists and policy makers with difficult decisions to make. There is currently limited evidence to suggest that benzodiazepines (alone or in combination with antipsychotics) are clearly superior to antipsychotics (alone or in combination with antihistamines) in reducing acute psychotic behaviour, such as aggression or agitation.

This summary has been written by Benjamin Gray, Service User and Service User Expert, Rethink Mental Illness.

Résumé simplifié

Benzodiazépines seules ou en combinaison avec des médicaments antipsychotiques dans la psychose aiguë

Les personnes souffrant de problèmes de santé mentale peuvent présenter un comportement agité, agressif et violent, qui peut être un danger pour eux-mêmes ou pour autrui. habituellement, des techniques d'apaisement telles que le fait de parler au patient sont utilisés pour calmer la situation. Cependant, le comportement des patients peut être trop perturbé, violent. ou agité . dans ces circonstances, une tranquillisation rapide est administrée pour atteindre un état de calme. trois principales classes de médicaments sont utilisées pour obtenir une tranquillisation rapide : les Antipsychotiques typiques, les benzodiazépines et, plus récemment, les antipsychotiques atypiques. La revue a inclus 21 études impliquant 1968 personnes. l'objectif était d'étudier les effets tranquillisants des benzodiazépines (seule ou en combinaison avec des antipsychotiques ; un placebo ; et des anti-histaminiques). Globalement, il n'existe pas suffisamment d'informations dans ces 21 études pour étayer ou réfuter l'utilisation des benzodiazépines (seule ou en combinaison avec d'autres médicaments, quand un traitement d'urgence est nécessaire). la majorité des études sont trop petites, de sorte que des études de plus grande taille et plus informatives sont nécessaires avant de tirer des conclusions définitives concernant l'efficacité des benzodiazépines. Cependant, il y avait des preuves solides suggérant que les benzodiazépines sont au moins aussi efficaces que les antipsychotiques dans la réduction de l'agitation associée à une maladie mentale. des effets secondaires tels que prise de poids, tremblements, trépidation et des troubles de l'élocution étaient significativement plus élevés chez les personnes qui recevaient des antipsychotiques. Par conséquent, si les neuroleptiques sont utilisés pour une tranquillisation rapide, ils devraient être administrés avec d'autres médicaments calmant (médicaments anticholinergiques) qui peuvent prévenir les effets secondaires. Il 'y avait également des preuves que la combinaison des benzodiazépines à des antipsychotiques était supérieure à chacun des médicaments seul, et peut également réduire les effets secondaires.

En résumé, il n'existe aucune information solide de ces études pour étayer ou réfuter l'utilisation des benzodiazépines (avec ou sans antipsychotiques ou en combinaison avec d'autres médicaments) si la situation s'est détériorée à un tel point qu'un traitement d'urgence est nécessaire. Cependant, le plus bas taux d'effets secondaires chez les patients sous benzodiazépines pourrait être une raison de choisir les benzodiazépines par rapport aux antipsychotiques plus anciens. le manque de preuves de bonne qualité laisse les gestionnaires, les cliniciens, les psychiatres et les décideurs politiques avec des décisions difficiles à prendre. Il existe actuellement des preuves limitées suggérant que les benzodiazépines (seules ou en combinaison avec des antipsychotiques) sont clairement supérieures à des antipsychotiques ( seuls ou en combinaison avec des antihistaminiques) dans la réduction des comportements psychotiques aigus, tels que l'agressivité ou l'agitation.

Ce résumé a été rédigé par Benjamin Gray, Bénéficiaire du service et Expert auprès des bénéficiaires du service, Rethink Mental Illness.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 5th November, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

Laički sažetak

Benzodiazepini sami ili u kombinaciji s antipsihoticima u terapiji akutne psihoze

Osobe s mentalnim bolestima mogu se ponašati uznemireno, nasilno ili agresivno, što može predstavljati opasnost za njih same ili za druge. Obično se za smirivanje situacije koriste tehnike smirivanja poput razgovora s pacijentom. Međutim ponašanje osobe može biti previše poremećeno, nasilno ili uznemireno. U takvim okolnostima se za smirivanje pacijenta koriste brzodjelujući lijekovi za smirenje. Tri glavne skupine lijekova koji djeluju kao brzodjelujući lijekovi za smirenje su tipični antipsihotici, benzodiazepini i, odnedavno, atipični antipsihotici. Ovaj Cochrane sustavni pregled uključio je 21 studiju s ukupno 1968 ispitanika. Cilj je bilo istražiti umirujuće efekte lijekova iz skupine benzodiazepina (samih ili u kombinaciji s lijekovima antipsihoticima, placebom i antihistaminicima). Zaključak je zbirne analize pronađenih dokaza da u uključenih 21 studija ne postoji dovoljna količina informacija koje bi podržale ili pobile upotrebu benzodiazepina (samih ili u kombinaciji s drugim lijekovima, kada su hitno potrebni lijekovi) za smirenje psihotičnih pacijenata koji su agresivni i uznemireni. Većina studija je uključila premali broj ispitanika, tako da su potrebne veće i informativnije studije prije nego što se mogu donijeti konačni zaključci o učinkovitosti benzodiazepina za to stanje. Međutim, postoji mnogo dokaza koji upućuju da su benzodiazepini barem jednako učinkoviti kao antipsihotici u smanjenju uznemirenosti povezane s mentalnom bolešću. Nuspojave poput povećanja tjelesne mase, tresavice i nerazgovjetnog govora bile su značajno češće kod osoba koje su primale antipsihotike. Ako se antipsihotici koriste za brzo smirenje bolesnika , trebali bi se davati s drugim lijekovima za smirenje (antikolinergicima) koji mogu spriječiti nuspojave. Postoje i određeni dokazi da je kombinacija benzodiazepina i antipsihotika bila bolja nego bilo koji od zasebnih lijekova te da može smanjiti nuspojave.

Ukratko, ne postoje dovoljno snažni dokaziiz tih studija koji bi podržali ili odbacili upotrebu benzodiazepina (sa ili bez antipsihotika ili u kombinaciji s drugim lijekovima) ako se situacija toliko pogoršala da je potrebna hitna upotreba lijekova. Međutim, manje nuspojava zabilježeno je kod osoba koje su primale benzodiazepine što bi mogao biti razlog da odaberu ti lijekovi umjesto starijih antipsihotika. Zbog nedostatka dokaza dobre kvalitete će zdravstveni radnici, uključujući upravitelje, kliničare, psihijatre i osobe koje izrađuju smjernice, i dalje trebati donositi teške odluke po tom pitanju. Trenutačno postoje ograničeni dokazi koji pokazuju da su benzodiazepini (sami ili u kombinaciji s antipsihoticima) očito bolji u odonosu na antipsihotike (same ili u kombinaciji s antihistaminicima) u smirivanju akutnog psihotičnog ponašanja, poput agresije ili uznemirenosti.

Ovaj laički sažetak Cochrane sustavnog pregleda je napisao Benjamin Gray iz udruge Rethink Mental Illness.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Preveo: Adam Galkovski
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr