Intervention Review

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Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia between 24 and 34 weeks' gestation

  1. David Churchill1,*,
  2. Lelia Duley2,
  3. Jim G Thornton3,
  4. Leanne Jones4

Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Published Online: 26 JUL 2013

Assessed as up-to-date: 10 JUL 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD003106.pub2


How to Cite

Churchill D, Duley L, Thornton JG, Jones L. Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia between 24 and 34 weeks' gestation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD003106. DOI: 10.1002/14651858.CD003106.pub2.

Author Information

  1. 1

    The Royal Wolverhampton Hospitals NHS Trust, Department of Obstetrics and Gynaecology, Wolverhampton, West Midlands, UK

  2. 2

    Nottingham Health Science Partners, Nottingham Clinical Trials Unit, Nottingham, UK

  3. 3

    University of Nottingham, Department of Obstetrics and Gynaecology, Nottingham, Nottinghamshire, UK

  4. 4

    The University of Liverpool, Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, Department of Women's and Children's Health, Liverpool, UK

*David Churchill, Department of Obstetrics and Gynaecology, The Royal Wolverhampton Hospitals NHS Trust, New Cross Hospital, Wednesfield, Wolverhampton, West Midlands, WV10 0QP, UK. david.churchill1@nhs.net.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (conclusions changed)
  2. Published Online: 26 JUL 2013

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Abstract

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Background

Severe pre-eclampsia can cause significant mortality and morbidity for both mother and child, particularly when it occurs remote from term, between 24 and 34 weeks' gestation. The only known cure for this disease is delivery. Some obstetricians advocate early delivery to ensure that the development of serious maternal complications, such as eclampsia (fits) and kidney failure are prevented. Others prefer a more expectant approach delaying delivery in an attempt to reduce the mortality and morbidity for the child associated with being born too early.

Objectives

The objective of the review was to compare the effects of a policy of interventionist care and early delivery with a policy of expectant care and delayed delivery for women with early onset severe pre-eclampsia.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (28 February 2013).

Selection criteria

Randomised trials comparing the two intervention strategies for women with early onset severe pre-eclampsia.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trials for inclusion, extracted data and assessed risk of bias. Data were checked for accuracy.

Main results

Four trials, with a total of 425 women are included in this review. Trials were at low risk of bias for methods of randomisation and allocation concealment; high risk for blinding; unclear risk for incomplete outcome data and other bias; and low risk for selective reporting. There are insufficient data for reliable conclusions about the comparative effects on most outcomes for the mother. For the baby, there is insufficient evidence for reliable conclusions about the effects on stillbirth or death after delivery (risk ratio (RR) 1.08, 95% confidence interval (CI) 0.69 to 1.71; four studies; 425 women). Babies whose mothers had been allocated to the interventionist group had more intraventricular haemorrhage (RR 1.82, 95% CI 1.06 to 3.14; one study; 262 women), more hyaline membrane disease (RR 2.30, 95% CI 1.39 to 3.81; two studies; 133 women), require more ventilation (RR 1.50, 95% CI 1.11 to 2.02; two studies; 300 women) and were more likely to have a lower gestation at birth in days (average mean difference (MD) -9.91, 95% CI -16.37 to -3.45; four studies; 425 women), more likely to be admitted to neonatal intensive care (RR 1.35, 95% CI 1.16 to 1.58) and have a longer stay in the neonatal intensive care unit (average MD 11.14 days, 95% CI 1.57 to 20.72 days; two studies; 125 women) than those allocated an expectant policy. Nevertheless, babies allocated to the interventionist policy were less likely to be small-for-gestational age (RR 0.30, 95% CI 0.14 to 0.65; two studies; 125 women). Women who had been allocated to the interventionist group were more likely to have a caesarean section (RR 1.09, 95% CI 1.01 to 1.18; four studies; 425 women) than those allocated an expectant policy. There were no statistically significant differences between the two strategies for any other outcomes.

Authors' conclusions

This review suggests that an expectant approach to the management of women with severe early onset pre-eclampsia may be associated with decreased morbidity for the baby. However, this evidence is based on data from only four trials. Further large trials are needed to confirm or refute these findings and establish if this approach is safe for the mother.

 

Plain language summary

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Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia before term

Women who develop pre-eclampsia (high blood pressure and protein in the urine) before 34 weeks of pregnancy (early onset) are at risk of severe complications, and even death. These involve the woman's liver, kidneys, clotting system and cause neurological disturbances such as headache, visual disturbances, and exaggerated tendon reflexes. If the placenta is involved, this can cause growth restriction or reduced amniotic fluid, placing the baby at risk. The only known cure for pre-eclampsia is delivery of the baby. Being born too early can in itself have problems for the baby, even with the administration of corticosteroids 24 to 48 hours beforehand to help mature the lungs. Some hospitals follow a policy of early delivery within 24 to 48 hours, interventionist management, whilst others prefer to delay delivery until it is no longer possible to safely stabilise the woman's condition, expectant management.

This review included four trials that randomly assigned women to a policy of interventionist management or expectant management when presenting with severe pre-eclampsia before 34 weeks of pregnancy. A total of 425 women were included in these four trials. Babies born to women allocated to an interventionist approach were more likely to experience adverse effects such as intraventricular haemorrhage and neonatal respiratory distress syndrome. They were also more likely to require admission to the neonatal intensive care unit and ventilation, have a longer stay in the neonatal unit and weigh less at birth than those babies born to women allocated to an expectant management approach. Women in the interventionist group were also more likely to require caesarean section for delivery. Delaying delivery may therefore be more beneficial for the baby. There are insufficient data, however, for reliable conclusions about the comparative effects on most outcomes for the mother and hence the maternal safety of an expectant approach.

This evidence is based on data from only four small trials. Further large trials with long-term follow-up of the children are needed to confirm or refute whether expectant care is better than early delivery for women who suffer from severe pre-eclampsia before 34 weeks of pregnancy.

 

Résumé

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Comparaison d'une prise en charge interventionniste à une politique non interventionniste de la pré-éclampsie sévère avant terme

Contexte

La pré-éclampsie sévère peut provoquer une mortalité et une morbidité significatives à la fois pour la mère et l'enfant, en particulier lorsqu'elle survient longtemps avant terme. Le seul remède connu contre cette maladie est l'accouchement. Certains obstétriciens préconisent l'accouchement précoce afin de prévenir le développement de graves complications maternelles, telles que l'éclampsie (accès) et l'insuffisance rénale. D'autres préfèrent opter pour une approche plus non interventionniste pour tenter de retarder l'accouchement et, idéalement, réduire la mortalité et la morbidité de l'enfant associées à la naissance prématurée.

Objectifs

L'objectif de cette revue était de comparer les effets d'une politique de prise en charge interventionniste et d'accouchement précoce à une politique de prise en charge non interventionniste et d'accouchement retardé chez les femmes souffrant de pré-éclampsie sévère précoce.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre d’essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (avril 2006) et le registre Cochrane des essais contrôlés (The Cochrane Library, 2006, numéro 2). Nous avons mis à jour la recherche du registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance le 01 décembre 2009 et avons ajouté les résultats à la section de classification en attente.

Critères de sélection

Des essais randomisés comparant les deux stratégies d'intervention chez les femmes souffrant de pré-éclampsie sévère précoce.

Recueil et analyse des données

Les deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait et vérifié les données.

Résultats Principaux

Deux essais (soit 133 femmes) ont été inclus dans cette revue. Les données sont insuffisantes pour tirer des conclusions fiables concernant les effets comparatifs sur les conséquences pour la mère. Pour le bébé, les preuves sont insuffisantes pour tirer des conclusions solides concernant les effets sur la mortinaissance ou le décès après l'accouchement (risque relatif (RR) 1,50, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,42 à 5,41). Les bébés dont la mère avait été randomisée dans le groupe interventionniste ont présenté plus de cas de maladie des membranes hyalines (RR 2,30, IC à 95 % 1,39 à 3,81), plus de cas d'entérocolite nécrosante (RR 5,54, IC à 95 % 1,04 à 29,56) et avaient plus de chances de nécessiter l'admission en unités néonatales de soins intensifs (RR 1,32, IC à 95 % 1,13 à 1,55) que ceux dont la mère avait été randomisée dans le groupe de la politique non interventionniste. Néanmoins, les bébés randomisés dans le groupe de la politique interventionniste avaient moins de chances d'être petits pour l'âge gestationnel (RR 0,36, IC à 95 % 0,14 à 0,90). Il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les deux stratégies pour aucun des autres résultats.

Conclusions des auteurs

Il n'existe pas suffisamment de données pour toute recommandation définitive concernant la politique de prise en charge qu'il convient d'utiliser chez les femmes souffrant de pré-éclampsie sévère précoce. D'autres essais à grande échelle sont nécessaires.

[Remarque : Les références dans la section de classification en attente de la revue pourraient modifier les conclusions de la revue après avoir été évaluées.]

 

Résumé simplifié

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Comparaison d'une prise en charge interventionniste à une politique non interventionniste de la pré-éclampsie sévère avant terme

Comparaison d'une prise en charge interventionniste à une politique non interventionniste de la pré-éclampsie sévère avant terme

Il existe très peu de preuves pour déterminer si un accouchement précoce est plus indiqué qu'une politique non interventionniste pour les femmes qui souffrent de pré-éclampsie sévère avant les 34 semaines de grossesse.

Les femmes qui développent une pré-éclampsie précoce (hypertension artérielle et présence de protéines dans l'urine) ainsi que leurs bébés à naître, sont exposés à un risque de complications graves voire de décès. Le seul remède connu contre la pré-éclampsie est l'accouchement du bébé et la délivrance du placenta. Toutefois, naître trop tôt peut en soi entraîner des problèmes pour le bébé, même avec l'administration de corticoïdes pour contribuer à accélérer la maturation des poumons du bébé. Cette revue a trouvé qu'il n'existe pas suffisamment de preuves issues des essais réalisés pour recommander soit l'accouchement précoce soit la politique non interventionniste pour les femmes présentant une pré-éclampsie sévère avant les 34 semaines de grossesse.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 12th November, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

摘要

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背景

嚴重子癲前症在足月前的介入和期待性照護之比較

嚴重子癲前症(preeclampsia)會引起母親和胎兒的顯著死亡率和發病率,特別是足月前發生時。唯一已知可以治癒此病的方法就是生產。有些產科醫師提議提早生產以預防發生嚴重的母親併發症,例如妊娠毒血症(eclampsia (又稱為fits))和腎衰竭。其他醫師則是偏好期待性方法,試圖延緩生產且希望可以減少和胎兒太早生產有關的死亡率和發病率。

目標

回顧之目標是比較介入照護且提早生產之政策和期待性照護且延遲生產的政策,對於懷孕早期發生嚴重子癲前症婦女的效果

搜尋策略

我們搜尋Cochrane Pregnancy和Childbirth Group Trials Register (2006年4月)以及Cochrane Controlled Trials Register (The Cochrane Library 2006, Issue 2)。

選擇標準

隨機控制試驗對懷孕早期發生嚴重子癲前症婦女比較2種介入策略。

資料收集與分析

2位回顧作者獨立摘錄和檢查資料。

主要結論

納入2篇試驗(133名婦女)。沒有足夠資料可提出有關母親之效果比較的結論,至於嬰兒,沒有足夠證據就死產或產後死亡提出可信賴的結論(RR為1.50, 95% CI為0.42 – 5.41)。相較於分派到期待處置組,分派到介入組的婦女之嬰兒有較多新生兒肺透明膜病(hyaline membrane disease)(RR為2.30, 95% CI為1.39 – 3.81)、較多壞死性腸炎(RR為5.54, 95% CI為1.04 – 29.56)以及較可能需住進新生兒加護病房(RR為1.32, 95% CI為1.13 – 1.55)。不過,分派到介入組的嬰兒比較少有小於妊娠年齡的情形(RR為0.36, 95% CI為0.14 – 0.90)。兩組在其他任何結果沒有統計上的顯著差異。

作者結論

沒有足夠資料可以對哪種照護政策應用於嚴重早發子癲前症孕婦作出可信賴的建議,後續需要更大型的試驗。

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

嚴重子癲前症在足月前的介入和期待性照護之比較。 對於懷孕34週前發生嚴重子癲前症的孕婦,證據有限而無法顯示提早生產是否優於期待性照護。懷孕早期發生子癲前症(高血壓和尿白尿)的婦女和她們的胎兒,有嚴重併發症、甚至死亡的風險。唯一已知可以治癒此病的方法就是產出嬰兒和胎盤,不過,即使有使用皮質類固醇來幫助嬰兒肺部成熟,太早生產對於嬰兒也會有問題。此次回顧發現,根據這些試驗,並無足夠證據對懷孕34週前發生嚴重子癲前症的孕婦建議提早生產或期待性照護。