Opioid therapy for treating rheumatoid arthritis pain

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Despite improvements in the management of rheumatoid arthritis (RA), pain control is often inadequate even when inflammation is well controlled.

Objectives

To assess the efficacy and safety of opioid analgesics for treating pain in patients with RA.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE and EMBASE for studies to May 2010. We also searched the 2008 to 2009 American College of Rheumatology (ACR) and European League against Rheumatism (EULAR) abstracts and performed a handsearch of the reference lists of articles.

Selection criteria

Studies were included if they were randomized or quasi-randomized controlled trials (RCTs or CCTs) which compared opioid therapy to another therapy (active or placebo) for pain in patients with RA. Outcomes of interest were pain, adverse effects, function and quality of life.

Data collection and analysis

Two review authors independently selected the studies for inclusion, extracted the data, and performed a risk of bias assessment.

Main results

Eleven studies (672 participants) were included in the review. Four studies assessed the efficacy of single doses of various opioid and non-opioid analgesics; a pooled analysis of these studies was not performed but in each study opioids reduced pain more than placebo. There were no differences between analgesic drugs in these studies.

Seven studies were between one and six weeks in duration and assessed six different oral opioids (dextropropoxyphene, codeine, tramadol, tilidine, pentazocine, morphine), either alone or combined with non-opioid analgesics. The only strong opioid investigated was controlled-release morphine sulphate, in a single study with 20 participants. Six studies compared an opioid to placebo. Opioids were superior to placebo in patient-reported global impression of change (3 studies, 324 participants: relative risk (RR) 1.44, 95% CI 1.03 to 2.03) but not for the number of withdrawals due to inadequate analgesia (4 studies, 345 participants: RR 0.82, 95% CI 0.34 to 2.0). Adverse events (most commonly nausea, vomiting, dizziness and constipation) were more frequent in patients receiving opioids compared to placebo (4 studies, 371 participants: odds ratio 3.90, 95% CI 2.31 to 6.56); the pooled risk ratio for withdrawal due to adverse events was 2.67 (3 studies, 331 participants: 95% CI 0.52 to 13.75). One study compared an opioid (codeine with paracetamol) to an NSAID (diclofenac) and found no difference in efficacy or safety between interventions.

Authors' conclusions

There is limited evidence that weak oral opioids may be effective analgesics for some patients with RA, but adverse effects are common and may offset the benefits of this class of medications. There is insufficient evidence to draw conclusions regarding the use of weak opioids for longer than six weeks, or the role of strong opioids.

Résumé scientifique

Opioid therapy for treating rheumatoid arthritis pain

Contexte

En dépit des améliorations apportées à la gestion de la Polyarthrite rhumatoïde (AR), le contrôle de la douleur est souvent inadéquat, même lorsque l’inflammation est bien contrôlée.

Objectifs

Évaluer l’efficacité et l’innocuité des analgésiques opiacés pour le traitement de la douleur chez les patients souffrant d’AR.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons recherché des études dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE et EMBASE jusqu’en mai 2010. Nous avons également recherché les résumés de l’American College of Rheumatology (ACR) et de la Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) de 2008 à 2009 et nous avons recherché manuellement les références bibliographiques des articles.

Critères de sélection

Les études ont été incluses s'il s'agissait d'essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés (ECR ou ECC) ayant comparé le traitement par opiacés à un autr traitement (actif ou placebo) visant à contrôler la douleur chez les patients atteints d'AR. Les critères de jugement étaient la douleur, les effets indésirables, la fonction et la qualité de vie.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de cette revue ont sélectionné les études pour l’inclusion, ont extrait les données et ont évalué le risque de biais de manière indépendante.

Résultats principaux

Onze études (672 participants) ont été incluses dans la revue. Quatre études ont évalué l’efficacité des doses uniques de divers analgésiques opiacés et non opiacés ; une analyse combinée de ces études n’a pas été réalisée, mais dans chaque étude, les opiacés ont davantage réduit la douleur que le placebo. Aucune différence n’a été montrée entre les analgésiques dans ces études.

Sept études ont été réalisées pendant une à six semaines et ont évalué six opiacés oraux différents (dextropropoxyphène, codéïne, tramadol, tilidine, pentazocine, morphine) soit seuls, soit combinés à des analgésiques non opiacés. Le seul opiacé fort examiné dans une seule étude comprenant 20 participants était le sulfate de morphine à libération contrôlée. Six études ont comparé un opiacé à un placebo. Les opiacés se sont révélés supérieurs au placebo quant à l’impression globale de changement rapportée par les patients (3 études, 324 participants : risque relatif (RR) 1,44, IC à 95 % 1,03 à 2,03), mais non pour le nombre d’arrêts prématurés dus à une analgésie inadéquate (4 études, 345 participants : RR 0,82, IC à 95 % 0,34 à 2,0). Les événements indésirables (plus couramment, nausées, vomissements, vertiges et constipation) ont été plus fréquents chez les patients recevant des opiacés que chez ceux ayant un placebo (4 études, 371 participants : rapport des cotes 3,90, IC à 95 % 2,31 à 6,56) ; le risque relatif combiné d’arrêt prématuré en raison d'événements indésirables était 2,67 (3 études, 331 participants : IC à 95 % 0,52 à 13,75). Une étude a comparé un opiacé (codéine associée à du paracétamol) à un AINS (diclofénac) et n’a constaté aucune différence au niveau de l’efficacité ou de l’innocuité entre les interventions.

Conclusions des auteurs

Les preuves de l’éventuelle efficacité des opiacés oraux faibles en tant qu’analgésiques chez certains patients souffrant d’AR sont limitées, mais les effets indésirables sont courants et peuvent contrebalancer les bénéfices de cette classe de médicaments. L’insuffisance de preuves ne permet pas de tirer des conclusions quant à l’utilisation des opiacés faibles sur une durée supérieure à six semaines ni sur le rôle des opiacés forts.

Plain language summary

Opioid therapy for treating rheumatoid arthritis pain 

This summary of a Cochrane review presents what we know from research about the effect of opioids for treating rheumatoid arthritis pain.

The review shows that in people with rheumatoid arthritis treated with weak opioids for up to six weeks:

- Weak opioids may reduce pain compared with placebo

- Treatment with weak opioids may result in more side-effects compared with placebo.

There were no studies in people with rheumatoid arthritis that looked at the effects of weak opioids taken for more than six weeks. There were not enough studies of strong opioids to draw conclusions about their effects in rheumatoid arthritis.

What is rheumatoid arthritis and what are opioids?

When you have rheumatoid arthritis your immune system, which normally fights infection, attacks the lining of your joints. This makes your joints swollen, stiff and painful. The small joints of your hands and feet are usually affected first. There is no cure for rheumatoid arthritis at present, so the treatments aim to relieve the pain and stiffness and improve your ability to move.

Opioids are powerful pain-relieving substances that range in strength from relatively mild, such as codeine, to strong, such as morphine. Some examples of weak opioids are codeine (for example Panadeine Forte®) and tramadol (for example Tramal). Some examples of strong opioids are oxycodone (for example Percocet, Endone), morphine and fentanyl (for example Duragesic). They can be taken in a pill form, as an injection or as a patch placed on the skin. Common opioid side-effects include nausea, constipation and drowsiness.

Best estimate of what happens to people with rheumatoid arthritis who take opioids

Patient-reported global impression of change

-18 more people out of 100 reported a 'good' or 'very good' improvement in the symptoms of their rheumatoid arthritis after treatment with opioids for between one and six weeks (18% absolute improvement)

-57 people out of 100 reported a 'good' or 'very good' improvement in symptoms

-40 people out of 100 who took a placebo reported a 'good' or 'very good' improvement in symptoms

Side-effects

-30 more people out of 100 experienced at least one side-effect during treatment with opioids for between one and six weeks (30% absolute difference)

-51 people out of 100 had at least one side-effect

-21 people out of 100 who took a placebo had at least one side-effect

Résumé simplifié

Traitement par opiacés de la douleur liée à la Polyarthrite rhumatoïde

Ce résumé d’une revue Cochrane présente l’état de nos connaissances découlant des recherches portant sur l’effet des opiacés dans le traitement de la douleur liée à la Polyarthrite rhumatoïde.

La revue constate que chez les personnes souffrant de Polyarthrite rhumatoïde traitée par des opiacés faibles sur une durée allant jusqu’à six semaines :

- Les opiacés faibles peuvent réduire la douleur par comparaison à un placebo.

- Le traitement par opiacés faibles peut entraîner davantage d’effets secondaires que le placebo.

Aucune étude portant sur les effets des opiacés faibles administrés pendant plus de six semaines n’a été réalisée chez des personnes souffrant de Polyarthrite rhumatoïde. Le nombre d’études sur les opiacés forts n'était pas suffisant pour pouvoir tirer des conclusions sur leurs effets sur la Polyarthrite rhumatoïde.

Qu’est-ce que la Polyarthrite rhumatoïde et que sont les opiacés ?

Lorsque vous souffrez d’une Polyarthrite rhumatoïde, votre système immunitaire, qui combat normalement les infections, attaque la paroi de vos articulations. Cela fait gonfler vos articulations et les rend raides et douloureuses. Les petites articulations de vos mains et de vos pieds sont généralement les premières touchées. Il n'existe à l'heure actuelle aucun remède pour la Polyarthrite rhumatoïde de sorte que les traitements visent à soulager la douleur et la raideur et à améliorer votre capacité à vous mobiliser.

Les opiacés sont de puissantes substances antidouleurs dont l’intensité varie entre relativement légère, comme la codéine, et forte, comme la morphine. Parmi les opiacés faibles se trouvent, entre autres, la codéine (par exemple, Panadeine Forte®) et le tramadol (par exemple, Tramal). Les opiacés forts comprennent, entre autres, l’oxycodone (par exemple, Percocet, Endone), la morphine et le fentanyl (par exemple, Duragesic). Ils peuvent être administrés sous forme de pilules, d’injections ou de timbres placés sur la peau. Les effets secondaires courants des opiacés incluent des nausées, une constipation et des vertiges.

Meilleure estimation de ce qui arrive aux personnes souffrant de Polyarthrite rhumatoïde qui prennent des opiacés

Impression globale de changement rapportée par les patients

-18 personnes supplémentaires sur 100 ont noté une « bonne » ou une « très bonne » amélioration des symptômes de leur Polyarthrite rhumatoïde après un traitement par opiacés administré pendant une à six semaines (amélioration absolue de 18 %).

-57 personnes sur 100 ont mentionné une « bonne » ou une « très bonne » amélioration des symptômes.

-40 personnes sur 100 ayant pris un placebo ont constaté une « bonne » ou une « très bonne » amélioration des symptômes.

Effets secondaires

-30 personnes supplémentaires sur 100 ont ressenti au moins un effet secondaire au cours du traitement par opiacés pris pendant une à six semaines (différence absolue de 30 %).

-51 personnes sur 100 ont ressenti au moins un effet secondaire.

-21 personnes sur 100 ayant pris un placebo ont présenté au moins un effet secondaire.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st December, 2011
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français