Intervention Review

Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery

  1. Cristiane B Neutzling2,
  2. Suzana AS Lustosa3,
  3. Igor M Proenca2,
  4. Edina MK da Silva4,
  5. Delcio Matos1,*

Editorial Group: Cochrane Colorectal Cancer Group

Published Online: 15 FEB 2012

Assessed as up-to-date: 26 OCT 2011

DOI: 10.1002/14651858.CD003144.pub2


How to Cite

Neutzling CB, Lustosa SAS, Proenca IM, da Silva EMK, Matos D. Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD003144. DOI: 10.1002/14651858.CD003144.pub2.

Author Information

  1. 1

    UNIFESP - Escola Paulista de Medicina, Gastroenterological Surgery, São Paulo, São Paulo, Brazil

  2. 2

    UNIFESP-Escola Paulista de Medicina, Interdisciplinary Surgical Science Program, São Paulo, Brazil

  3. 3

    Hospital Municipal Dr. Munir Rafful, Extension, Research, Teaching Unit - UEPE, Volta Redonda, RJ, Sao Paolo, Brazil

  4. 4

    Universidade Federal de São Paulo, Emergency Medicine and Evidence Based Medicine, São Paulo, São Paulo, Brazil

*Delcio Matos, Gastroenterological Surgery, UNIFESP - Escola Paulista de Medicina, Rua Edison 278, Apto 61, Campo Belo, São Paulo, São Paulo, 04618-031, Brazil. dmatos.dcir@epm.br.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 15 FEB 2012

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Abstract

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Background

Previous systematic reviews comparing stapled and handsewn colorectal anastomosis that are available in the medical literature have not shown either technique to be superior. An update of this systematic review was performed to find out if there are any data that properly answer this question.

Objectives

To compare the safety and effectiveness of stapled and handsewn colorectal anastomosis surgery. The following primary hypothesis was tested: the stapled technique is more effective because it decreases the level of complications.

Search methods

A computerized search was performed in the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE according to the strategies of the Colorectal Cancer Group of The Cochrane Collaboration. There were no limits upon language, date or other criteria. A revised search strategy was performed for this updated version of the review May 2011.

Selection criteria

All randomised controlled trials (RCTs) in which stapled and handsewn colorectal anastomosis techniques were compared. Participants were adult patients undergoing elective colorectal anastomosis surgery. The interventions were endoluminal circular stapler and handsewn colorectal anastomosis surgery. Outcomes considered were a) mortality; b) overall anastomotic dehiscence; c) clinical anastomotic dehiscence; d) radiological anastomotic dehiscence; e) stricture; f) anastomotic haemorrhage; g) reoperation; h) wound infection; i) anastomosis duration; and j) hospital stay.

Data collection and analysis

Data were independently analysed by the two review authors (CBN, SASL) and cross-checked. The methodological quality of each trial was assessed by the same two authors. After searching the literature for this update, no study was added to those in the previous version of this review. Details of randomizations (generation and concealment), blinding, whether an intention-to-treat analysis was done or not, and the number of patients lost to follow-up were recorded. The analysis of the risk of bias was updated according to the software Review Manager 5.1. The results of each RCT were summarized on an intention-to-treat basis in 2 x 2 tables for each outcome. External validity was defined by the characteristics of the participants, interventions and the outcomes. The RCTs were stratified according to the level of colorectal anastomosis. The risk difference (RD) method (random-effects model) and number needed to treat (NNT) for dichotomous outcome measures and weighted mean differences (WMD) for continuous outcomes measures, with the corresponding 95% confidence intervals (CI), were presented in this review. Statistical heterogeneity was evaluated using a funnel plot and the Chi2 test.

Main results

Of the 1233 patients enrolled in nine identified trials, 622 were treated with staples and 611 with manual suture. The following main results were obtained.
a) Mortality, result based on 901 patients: RD -0.6%, 95% CI -2.8% to +1.6%.
b) Overall dehiscence, result based on 1233 patients: RD 0.2%, 95% CI -5.0% to +5.3%.
c) Clinical anastomotic dehiscence, result based on 1233 patients: RD -1.4%, 95% CI -5.2 to +2.3%.
d) Radiological anastomotic dehiscence, result based on 825 patients: RD 1.2%, 95% CI -4.8% to +7.3%.
e) Stricture, result based on 1042 patients: RD 4.6%, 95% CI 1.2% to 8.1%; NNT 17, 95% CI 12 to 31.
f) Anastomotic haemorrhage, result based on 662 patients: RD 2.7%, 95% CI -0.1% to +5.5%.
g) Reoperation, result based on 544 patients: RD 3.9%, 95% CI 0.3% to 7.4%.
h) Wound infection, result based on 567 patients: RD 1.0%, 95% CI -2.2% to +4.3%.
i) Anastomosis duration, result based on one study (159 patients): WMD -7.6 minutes, 95% CI -12.9 to -2.2 minutes.
j) Hospital stay, result based on one study (159 patients): WMD 2.0 days, 95% CI -3.27 to +7.2 days.

Authors' conclusions

The evidence found was insufficient to demonstrate any superiority of stapled over handsewn techniques in colorectal anastomosis surgery, regardless of the level of anastomosis. There were no randomised clinical trials comparing these two types of anastomosis in elective conditions in the last decade. The relevance of this research question has possibly lost its strength where elective surgery is concerned. However, in risk situations, such as emergency surgery, trauma and inflammatory bowel disease, new clinical trials are needed.

 

Plain language summary

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The evidence found  did not indicate superiority of stapled over handsewn technique in colorectal anastomosis, regardless of the anastomotic level.

The review with nine randomised controlled trials (1233 patients, 622 with stapling and 611 with the handsewing technique) compared the safety and effectiveness of stapled versus handsewn colorectal anastomosis surgery. Meta-analysis was performed using the risk difference and weighted mean difference, with corresponding 95% confidence intervals. Outcome measures were mortality, anastomotic dehiscence, narrowing (stricture), haemorrhage, need for reoperation, wound infection, anastomosis duration (time taken to perform the anastomosis) and hospital stay. No significant statistical differences were found except that stricture was more frequent with stapling (P < 0.05) and the time taken to perform the anastomosis was longer with handsewn techniques.

 

Résumé scientifique

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Méthodes par agrafes versus sutures pour la chirurgie de l'anastomose colorectale

Contexte

Les revues systématiques précédentes comparant l'anastomose colorectale avec agrafes et sutures qui sont disponibles dans la littérature médicale n'ont pas démontré qu'une technique était supérieure à l'autre. Une mise à jour de cette revue systématique a été effectuée pour découvrir s'il existait des données répondant correctement à cette question.

Objectifs

Comparer l'innocuité et l'efficacité de la chirurgie de l'anastomose colorectale avec agrafes versus sutures. L'hypothèse principale suivante a été testée : la technique par agrafe est plus efficace, car elle diminue le niveau des complications.

Stratégie de recherche documentaire

Une recherche informatique a été effectuée dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, en fonction des stratégies du groupe Cochrane sur le cancer colorectal de la Cochrane Collaboration. Il n'y avait aucune limite en termes de langue, de date ou d'autres critères. Une stratégie de recherche révisée a été mise en œuvre pour cette version mise à jour de la revue de mai 2011.

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) dans lesquels les techniques d'anastomose colorectale par agrafes et sutures étaient comparées. Les participants étaient des patients adultes subissant une chirurgie de l'anastomose colorectale élective. Les interventions étaient des chirurgies d'anastomose colorectale circulaires endoluminales avec agrafes et sutures. Les critères de jugement pris en compte ont été a) la mortalité ; b) la déhiscence anastomotique globale ; c) la déhiscence anastomotique clinique ; d) la déhiscence anastomotique radiologique ; e) la striction ; f) l'hémorragie anastomotique ; g) la réopération ; h) l'infection de la plaie ; i) la durée de l'anastomose ; et j) la durée d'hospitalisation.

Recueil et analyse des données

Les données ont été analysées indépendamment par les deux auteurs de la revue (CBN, SASL) et ont été recoupées. La qualité méthodologique de chaque essai a été évaluée par les deux mêmes auteurs. Après avoir effectué une recherche de littérature pour cette mise à jour, aucune étude n'a été ajoutée à celles de la précédente version de cette revue. Les détails des randomisations (génération et assignation), l'aveugle, la pratique éventuelle d'une analyse en intention de traiter et le nombre de patients perdus de vue, ont été enregistrés. L'analyse du risque de biais a été mise à jour au moyen du logiciel Review Manager 5.1. Les résultats de chaque ECR ont été synthétisés en fonction de l'intention de traiter dans des tableaux de 2 x 2 pour chaque critère de jugement. La validité externe a été définie par les caractéristiques des participants, les interventions et les critères de jugement. Les ECR ont été stratifiés en fonction du niveau d'anastomose colorectale. La méthode de la différence de risques (DR) (modèle à effets aléatoires) et le nombre de sujets à traiter (NST) pour les mesures de critères de jugement dichotomiques et les différences moyennes pondérées (DMP) pour les mesures de critères de jugement continus, avec les intervalles de confiance (IC) à 95 % correspondants, ont été présentés dans cette revue. L'hétérogénéité statistique a été évaluée en utilisant un graphique en entonnoir et le test Chi2.

Résultats principaux

Sur les 1 233 patients recrutés dans neuf essais identifiés, 622 ont été traités avec des agrafes et 611 avec des sutures manuelles. Les principaux résultats suivants ont été obtenus.
a) Mortalité, résultat basé sur 901 patients : DR -0,6 %, IC à 95 % -2,8 % à +1,6 %.
b) Déhiscence globale, résultat basé sur 1 233 patients : DR 0,2 %, IC à 95 % -5,0 % à +5,3 %.
c) Déhiscence anastomotique clinique, résultat basé sur 1 233 patients : DR -1,4 %, IC à 95 % -5,2 à +2,3 %.
d) Déhiscence anastomotique radiologique, résultat basé sur 825 patients : DR 1,2 %, IC à 95 % -4,8 % à +7,3 %.
e) Striction, résultat basé sur 1 042 patients : DR 4,6 %, IC à 95 % 1,2 % à 8,1 % ; NST 17, IC à 95 % 12 à 31.
f) Hémorragie anastomotique, résultat basé sur 662 patients : DR 2,7 %, IC à 95 % -0,1 % à +5,5 %.
g) Réopération, résultat basé sur 544 patients : DR 3,9 %, IC à 95 % 0,3 % à 7,4 %.
h) Infection de la plaie, résultat basé sur 567 patients : DR 1,0 %, IC à 95 % -2,2 % à +4,3 %.
i) Durée de l'anastomose, résultat basé sur une étude (159 patients) : DMP -7,6 minutes, IC à 95 % -12,9 à -2,2 minutes.
j) Durée de l'hospitalisation, résultat basé sur une étude (159 patients) : DMP 2,0 jours, IC à 95 % -3,27 à +7,2 jours.

Conclusions des auteurs

Les preuves trouvées étaient insuffisantes pour démontrer une supériorité de la technique de l'agrafe par rapport à la suture dans la chirurgie de l'anastomose colorectale, quel que soit le niveau anastomotique. Il n'y a eu aucun essai clinique randomisé comparant ces deux types d'anastomose dans des conditions électives au cours des dix dernières années. La pertinence de cette question de recherche a peut-être perdu de sa force dans les cas de chirurgie élective. Cependant, dans les situations à risque, telles que la chirurgie d'urgence, les traumatismes et les maladies inflammatoires de l'intestin, de nouveaux essais cliniques sont nécessaires.

 

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Les preuves trouvées n'ont pas indiqué une supériorité de la technique de l'agrafe par rapport à la suture dans l'anastomose colorectale, quel que soit le niveau anastomotique.

La revue, qui inclut neuf essais contrôlés randomisés (1 233 patients, 622 avec la technique de l'agrafage et 611 avec la technique de la suture), a comparé l'innocuité et l'efficacité de la chirurgie de l'anastomose colorectale par agrafes versus sutures. Une méta-analyse a été effectuée en utilisant la différence de risques et la différence moyenne pondérée, avec les intervalles de confiance à 95 % correspondants. Les mesures de critères d'évaluation étaient la mortalité, la déhiscence anastomotique, le rétrécissement (striction), l'hémorragie, le besoin de réopération, l'infection de la plaie, la durée de l'anastomose (temps nécessaire pour pratiquer l'anastomose) et la durée d'hospitalisation. Aucune différence statistique significative n'a été constatée si ce n'est que la striction était plus fréquente avec l'agrafage (P < 0,05) et que le temps nécessaire pour pratiquer l'anastomose était plus long avec la technique des sutures.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 18th May, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

アブストラクト

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結腸直腸吻合術に対する器械縫合法と手縫い縫合法との比較

背景

医学文献において入手可能な、器械縫合と手縫い縫合による結腸直腸吻合を比較している、これまでのシステマティック・レビューでは、いずれの技法が優れているのかを明らかにしていない。このシステマティック・レビューのアップデートは、この疑問に適切に答えるデータが存在するのか知るために実施された。

目的

器械縫合と手縫い縫合の結腸直腸吻合術の安全性と有効性を比較する。以下の主要な仮説を検証した:器械縫合法の方が、合併症のレベルを下げるため、より有効性が高い。

検索戦略

Cancer Group of The Cochrane Collaborationの戦略に従い、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、MEDLINE、EMBASEにおいてコンピュータによる検索を実施した。言語、データおよびその他の規準に制限は設けなかった。最新バーションである2011年5月の本レビューに対して、改訂した検索方法を実施した。

選択基準

器械および手縫いの結腸直腸吻合法を比較した全てのランダム化比較試験(RCT)。参加者は待機的結腸直腸吻合術を受けている成人患者であった。介入は管腔内サーキュラーステープラーを用いた結腸直腸吻合術および手縫いの結腸直腸吻合術である。検討するアウトカムは、a)死亡率、b)全吻合部離開、c)臨床的吻合部離開、d)放射線学的吻合部離開、e)狭窄、f)吻合部出血、g)再手術、h)創傷感染、i)吻合術所要時間、およびj)入院期間とした。

データ収集と分析

データはレビューア2名(CBN、SASL)が独自に解析し、照合した。各試験方法の質も同じ2名のレビューアが評価した。本アップデートのために文献を検索した後、本レビューの前バージョンに追加された研究はなかった。ランダム化の詳細(生成と隠蔽化)、盲検化、ITT解析実施の有無、および、追跡不能患者数を記録した。バイアスのリスクの解析は、ソフトウェアReview Manager 5.1に従って更新された。各RCTの結果は、各アウトカムについて、ITTに基づき、2×2の表に要約した。外的妥当性は、参加者、介入およびアウトカムの特徴によって定義された。これらのRCTは結腸直腸吻合のレベルに従って階層化された。本レビューでは、二値アウトカム指標としてのリスク差(RD)法(ランダム効果モデル)および治療必要例数(NNT)、ならびに連続アウトカム指標としての加重平均の差(WMD)を、対応する95%信頼区間(CI)と共に示した。統計学的異質性はファンネルプロットおよびカイ二乗検定を用いて評価した。

主な結果

同定された試験9件に登録された患者1,233例のうち、622例が器械縫合を受け、611例は手縫い縫合を受けた。以下の主要な結果を得た。a)死亡率、参加者901例に基づく結果: RD -0.6%、95%CI -2.8%~+1.6%。b)全離開、患者1,233例に基づく結果:RD 0.2%、 95%CI -5.0%~+5.3%。c)臨床的吻合部離開、患者1,233例に基づく結果:RD -1.4%、 95%CI -5.2~+2.3%。d)放射線学的吻合部離開、患者825例に基づく結果:RD 1.2%、95%CI -4.8%~+7.3%。e)狭窄、患者1,042例に基づく結果:RD 4.6%、95%CI 1.2%~8.1%;NNT 17、95%CI 12~31。f)吻合部出血、患者662例に基づく結果:RD 2.7%、95%CI -0.1%~+5.5%。g)再手術、患者544例に基づく結果:RD 3.9%、 95%CI 0.3%~7.4%。h)創傷感染、患者567例に基づく結果:RD 1.0%、95%CI -2.2%~+4.3%。i)吻合術所要時間、研究1件(患者159例)に基づく結果:WMD -7.6分、95%CI -12.9~-2.2分。j)入院期間、研究1件(患者159例)に基づく結果:WMD 2.0日間、95%CI -3.27~+7.2日間。

著者の結論

判明したエビデンスは、吻合術のレベルを問わずに、結腸直腸吻合術において器械吻合技術の手縫い縫合技術を上回る優位性を示すには不十分であった。過去10年間に、待機手術という条件でこれら2種類の吻合術を比較したランダム化臨床試験はない。待機的手術に関する限り、この研究の疑問の妥当性は、おそらくその強さを失ったと思われる。しかし、緊急手術、外傷および炎症性腸疾患といった危機的状況においては、新たな臨床試験が必要である。

訳注

監  訳: 吉田 雅博,2012.6.19

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

 

Laienverständliche Zusammenfassung

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Die Evidenz zeigte keine Überlegenheit von gehefteter oder handgenähter Technik bei der Verbindung (Anastomose) von Dick- oder Enddarm, unabhängig von ihrer Höhe im Darm

Diese Übersichtsarbeit mit neun randomisierten, kontrollierten Studien (1233 Patienten, 622 mit gehefteter und 611 mit handgenähter Technik) verglich die Sicherheit und Wirksamkeit der gehefteten mit der handgenähten Verbindung (Anastomose) bei Operationen des Dick- oder Enddarms. Die Meta-Analyse wurde unter Verwendung der Risikodifferenz und der gewichteten mittleren Differenz mit entsprechenden 95%-Konfidenzintervallen durchgeführt. Endpunkte waren Sterblichkeit, ungenügende Verbindung (Anastomoseninsuffizienz), Verengung (Stenose), Blutungen, Notwendigkeit einer erneuten Operation, Wundinfektion, Zeit um die Anastomose durchzuführen und Krankenhausaufenthalt. Es wurden keine statistisch bedeutsamen (signifikanten) Unterschiede gefunden außer häufigeren starken Verwachsungen (Strikturen) beim Heften (P-Wert <0,05) und einer längeren Dauer, wenn die Anastomose mit der Hand genäht wurde.

Anmerkungen zur Übersetzung

N. Binder, Koordination durch Cochrane Schweiz