Intervention Review

Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever

  1. Antoinette Cilliers1,*,
  2. Juliet Manyemba2,
  3. Alma J Adler3,
  4. Haroon Saloojee4

Editorial Group: Cochrane Heart Group

Published Online: 13 JUN 2012

Assessed as up-to-date: 22 JUL 2009

DOI: 10.1002/14651858.CD003176.pub2


How to Cite

Cilliers A, Manyemba J, Adler AJ, Saloojee H. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD003176. DOI: 10.1002/14651858.CD003176.pub2.

Author Information

  1. 1

    Chris Hani Baragwanath Hospital, Department of Paediatric Cardiology, Johannesburg, South Africa

  2. 2

    Clinical Age Research Unit, Department of Clinical Gerontology, London, UK

  3. 3

    London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK

  4. 4

    University of the Witwatersrand, Department of Paediatrics and Child Health, Johannesburg, Witwatersrand, South Africa

*Antoinette Cilliers, Department of Paediatric Cardiology, Chris Hani Baragwanath Hospital, PO Bertsham, Johannesburg, 2013, South Africa. amcilliers@icon.co.za.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 13 JUN 2012

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Abstract

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Background

Rheumatic heart disease remains an important cause of acquired heart disease in developing countries. Although the prevention of rheumatic fever and the management of recurrences is well established, the optimal management of active rheumatic carditis is still unclear. This is an update of a review published in 2003 and previously updated in 2009.

Objectives

To assess the effects of anti-inflammatory agents such as aspirin, corticosteroids, immunoglobulin and pentoxifylline for preventing or reducing further heart valve damage in patients with acute rheumatic fever.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials on The Cochrane Library (Issue 3, 2011), MEDLINE (1966 to Aug 2011), EMBASE (1998 to Sept 2011), LILACS (1982 to Sept 2011), Index Medicus (1950 to April 2001) and references lists of identified studies. No language restrictions were applied.

Selection criteria

Randomised controlled trials comparing anti-inflammatory agents (e.g. aspirin, steroids, immunoglobulins, pentoxifylline) with placebo or controls, or comparing any of the anti-inflammatory agents with one another, in adults and children with acute rheumatic fever diagnosed according to the Jones, or modified Jones criteria. The presence of cardiac disease one year after treatment was the major outcome criteria selected.

Data collection and analysis

Two reviewers independently extracted data. Risk of bias was assessed using methodology outlined in the Cochrane handbook.

Main results

No new studies were included in this update. Eight randomised controlled trials involving 996 people were included. Several steroidal agents corticotrophin, cortisone, hydrocortisone, dexamethasone and prednisone, and intravenous immunoglobulin were compared to aspirin, placebo or no treatment in the various studies. Six of the trials were conducted between 1950 and 1965, one study was done in 1990, and the final study was published in 2001. Overall there was no significant difference in the risk of cardiac disease at one year between the corticosteroid-treated and aspirin-treated groups (six studies, 907 participants, relative risk 0.87, 95% confidence interval 0.66 to 1.15). Similarly, use of prednisone (two studies, 212 participants, relative risk 1.13, 95% confidence interval 0.52 to 2.45) compared to aspirin did not reduce the risk of developing heart disease after one year. Adverse events were not reported in five studies. The three studies reporting on adverse events all reported substantial adverse events. However, all results should be interpreted with caution due to the age of the studies and to substantial risk of bias.

Authors' conclusions

There is little evidence of benefit from using corticosteroids or intravenous immunoglobulins to reduce the risk of heart valve lesions in patients with acute rheumatic fever. The antiquity of most of the trials restricted adequate statistical analysis of the data and acceptable assessment of clinical outcomes by current standards. Additionally there was substantial risk of bias, so results should be viewed with caution. New randomised controlled trials in patients with acute rheumatic fever to assess the effects of corticosteroids such as oral prednisone and intravenous methylprednisolone, and other new anti-inflammatory agents are warranted. Advances in echocardiography will allow for more objective and precise assessments of cardiac outcomes.

 

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Corticosteroids and immunotherapy to prevent heart damage as a result of rheumatic fever

This is an update of a review published in 2003 and previously updated in 2009. Rheumatic fever is a late complication of a type of throat infection caused by streptococcus bacteria. It is an immune system disease that can lead to inflammatory disease of the heart (carditis), joints, brain and skin. Carditis can cause heart failure and death. Various anti-inflammatory drugs have been used to treat carditis, including corticosteroids, aspirin and immunoglobulins (immune therapy using antibodies). No new trials were identified in this update. This review included eight trials with 996 participants. Evidence shows little effect in corticosteroids over aspirin in preventing cardiac disease after one year (six studies, 907 participants relative risk 0.87, 95% confidence interval 0.66 to 1.15). Most studies did not report on adverse events, but those that did reported complications including weight gain, moon face, and acne. Trials were generally old (six of the trials were between 45 and 60 years old), small, and of poor quality with a high risk of bias. For this reason, results should be interpreted with caution.

 

Résumé

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Traitement anti-inflammatoire de la cardite dans la fièvre rhumatismale aiguë

Contexte

La maladie cardiaque rhumatismale demeure une cause importante de maladie cardiaque acquise dans les pays en développement. Bien que la prévention de la fièvre rhumatismale et la prise en charge des récurrences soient bien établies, la prise en charge optimale de la cardite rhumatismale active n'est toujours pas claire. Cette revue est une mise à jour d’une revue publiée en 2003 et précédemment mise à jour en 2009.

Objectifs

Évaluer les effets des agents anti-inflammatoires tels que l'aspirine, les corticoïdes, les immunoglobulines et la pentoxifylline dans la prévention ou la réduction améliorée de la lésion de la valve cardiaque chez les patients atteints de fièvre rhumatismale aiguë.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library (numéro 3, 2011), MEDLINE (de 1966 à août 2011), EMBASE (de 1998 à septembre 2011), LILACS (de 1982 à septembre 2011), Index Medicus (de 1950 à avril 2001) et dans les listes bibliographiques des études identifiées. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés comparant des agents anti-inflammatoires (par exemple l'aspirine, les corticoïdes, les immunoglobulines, la pentoxifylline) à un placebo ou des témoins, ou comparant certains des agents anti-inflammatoires les uns aux autres, chez les adultes et les enfants atteints de fièvre rhumatismale aiguë dont le diagnostic a été établi conformément aux critères de Jones, ou aux critères modifiés de Jones. La présence de la maladie cardiaque un an après le traitement était le principal critère de résultat sélectionné.

Recueil et analyse des données

Deux relecteurs ont indépendamment extrait des données. Le risque de biais a été évalué à l'aide de la méthodologie fournie dans le manuel Cochrane.

Résultats Principaux

Aucune nouvelle étude n'a été incluse dans cette mise à jour. Huit essais contrôlés randomisés totalisant 996 participants ont été inclus. Plusieurs agents stéroïdiens : corticostimuline, cortisone, hydrocortisone, dexaméthasone et prednisone et immunoglobuline intraveineuse, ont été comparés à l'aspirine, un placebo ou l'absence de traitement dans les diverses études. Six des essais avaient été réalisés entre 1950 et 1965, une étude datait de 1990, et l'étude finale avait été publiée en 2001. Globalement, il n'y avait pas de différence significative dans le risque de maladie cardiaque à un an entre les groupes traités avec les corticoïdes et ceux traités avec l'aspirine (six études, 907 participants, risque relatif (RR) 0,87, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,66 à 1,15). De même, l'utilisation de prednisone (deux études, 212 participants, risque relatif (RR) 1,13, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,52 à 2,45) comparée à l'aspirine n'a pas réduit le risque de développer une maladie cardiaque au bout d'un an. Cinq études n'avaient pas rendu compte d'événements indésirables. Les trois études ayant rendu compte d'événements indésirables rapportaient toutes des événements indésirables importants. Cependant, tous les résultats doivent être interprétés avec prudence en raison de l'ancienneté des études et de l'important risque de biais.

Conclusions des auteurs

Il n'existe que très peu de preuves du bénéfice apporté par l'utilisation de corticoïdes ou d'immunoglobulines intraveineuses pour réduire le risque de lésions de la valve cardiaque chez les patients atteints de fièvre rhumatismale aiguë. L'ancienneté de la plupart des essais limitait l'analyse statistique adéquate des données et l'évaluation acceptable des résultats cliniques selon les normes actuelles. Il existait en outre un important risque de biais, les résultats doivent donc être interprétés avec prudence. De nouveaux essais contrôlés randomisés menés chez des patients atteints de fièvre rhumatismale aiguë afin d'évaluer les effets des corticoïdes tels que la prednisone orale et la méthylprednisolone intraveineuse ainsi que d'autres nouveaux agents anti-inflammatoires, sont justifiés. Les avancées en échocardiographie permettront d'effectuer des évaluations plus objectives et précises des résultats cardiaques.

 

Résumé simplifié

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Traitement anti-inflammatoire de la cardite dans la fièvre rhumatismale aiguë

Corticoïdes et immunothérapie pour prévenir une atteinte cardiaque consécutive à la fièvre rhumatismale

Cette revue est une mise à jour d’une revue publiée en 2003 et précédemment mise à jour en 2009. La fièvre rhumatismale est une complication tardive d'un type d'infection de la gorge provoqué par le genre bactérien Streptococcus. C'est une maladie du système immunitaire qui peut entraîner une maladie inflammatoire du cœur (cardite), des articulations, du cerveau et de la peau. La cardite peut provoquer une insuffisance cardiaque et le décès. Divers médicaments anti-inflammatoires ont été utilisés pour traiter la cardite, incluant les corticoïdes, l'aspirine et les immunoglobulines (immunothérapie utilisant des anticorps). Aucun nouvel essai n'a été identifié dans cette mise à jour. Cette revue a inclus huit essais totalisant 996 participants. Les preuves révèlent très peu d'effet des corticoïdes par rapport à l'aspirine pour prévenir les maladies cardiaques au bout d'un an (six études, 907 participants, risque relatif (RR) 0,87 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,66 à 1,15). La plupart des études n'avaient pas rendu compte des événements indésirables, mais celles qui l'avaient fait rendaient compte de complications incluant la prise de poids, le visage rond et l'acné. Les essais étaient généralement anciens (six des essais remontaient jusqu'à 45 et 60 ans en arrière), de petite taille et de qualité médiocre, et comportaient un risque élevé de biais. Pour cette raison, les résultats doivent être interprétés avec prudence.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 25th June, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

摘要

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背景

急性風濕熱之心臟炎的抗發炎療法

在開發中國家,風濕性心臟病仍為後天性心臟病的最重要成因。儘管風濕熱的預防及復發的處置都已確立,但急性風濕性心臟炎的最佳療法仍未確立。

目標

評估抗發炎藥物,如阿斯匹靈、皮質類固醇、免疫球蛋白及pentoxifylline對預防或減少急性風濕熱患者心臟瓣膜的進一步傷害的效果。

搜尋策略

我們對下列資料庫進行搜尋:Cochrane Central Register of Controlled Trials on The Cochrane Library (2007年第2期),MEDLINE(1966年到2007年6月),EMBASE(1998年到2007年6月), LILACS(1982年到2007年6月),Index Medicus(1950年到2001年4月)以及篩選出來的研究之參考文獻。此搜尋並未進行使用語言之限制。

選擇標準

根據Jones或修改後之Jones準則而診斷之急性風濕熱病人,做隨機分配試驗來進行抗發炎藥物(如:阿斯匹靈、類固醇、免疫球蛋白及pentoxifylline)與安慰劑或對照組的比較或抗發炎藥物之間的比較。治療1年後是否出現心臟疾病為選擇的主要結果。

資料收集與分析

2個檢閱者獨立地進行資料的擷取與試驗品質的評估。

主要結論

總共有8個隨機分配試驗涵括996個患者被收錄。在各個試驗中有數種類固醇類製劑(viz. ACTH,cortisone,hydrocortisone,dexamethasone與prednisone)及靜注免疫球蛋白與阿斯匹靈、安慰劑或不治療來進行比較。其中6個試驗在1950至1965年間進行,其他2個試驗在最近10間進行。總體來說,治療後1年發生心臟疾病的風險在皮質類固醇組與阿斯匹靈組之間並沒有顯著差異(相對風險0.87,95%信賴區間為0.66到1.15)。相似的結果可以在使用prednisone(相對風險1.78,95%信賴區間為0.98到3.34)或靜注免疫球蛋白(相對風險0.87,95%信賴區間為0.55到1.39)與安慰劑的比較時發現,上述藥物無法減少1年後發生心臟瓣膜病灶的風險。

作者結論

急性風濕熱患者使用皮質類固醇或靜注免疫球蛋白來減少心臟瓣膜病灶的風險並無益處。由於大多數試驗過於久遠而使資料要進行適當的統計分析是受限的,且要以現今的標準進行臨床結果的適當評估亦受限制。因此對急性風濕熱患者進行全新的隨機分配試驗來評估皮質類固醇,如口服prednisone和靜脈注methylprednisone,與其他新的抗發炎藥物的效果是必要的。心臟超音波的進步也使心臟結果的評估變得更客觀及準確。

翻譯人

本摘要由臺北榮民總醫院陳國維翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

皮質類固醇與免疫療法迄今顯示無法預防風濕熱引起之心臟傷害。風濕熱是一種鏈球菌引起喉嚨感染所致之晚期併發症。它是一種免疫系統的病變,會導致心臟(心臟炎)、關節、腦部與皮膚的發炎病變。心臟炎可引起心衰竭及死亡。許多種抗發炎藥物已被用於治療心臟炎,包含皮質類固醇、阿斯匹靈和免疫球蛋白(使用抗體作為免疫療法)。此回顧發現沒有強烈的證據顯示抗發炎藥物可以預防心臟炎之後可能發生的心臟傷害。