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Continuous infusion versus bolus injection of loop diuretics in congestive heart failure

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Loop diuretics, when given as intermittent bolus injections in acutely decompensated heart failure, may cause fluctuations in intravascular volume, increased toxicity and development of tolerance. Continuous infusion has been proposed to avoid these complications and result in greater diuresis, hopefully leading to faster symptom resolution, decrease in morbidity and possibly, mortality.

Objectives

To compare the effects and adverse effects of continuous intravenous infusion of loop diuretics with those of bolus intravenous administration among patients with congestive heart failure Class III-IV.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library Issue 2, 2003), MEDLINE (1966 to 2003), EMBASE (1980 to 2003) and the HERDIN database. We also contacted pharmaceutical companies .

Selection criteria

Randomized controlled trials comparing the efficacy of continuous intravenous infusion versus bolus intravenous administration of loop diuretics in congestive heart failure were included

Data collection and analysis

Two reviewers independently assessed study eligibility, methodological quality and did data extraction. Included studies were assessed for validity. Authors were contacted when feasible. Adverse effects information was collected from the trials.

Main results

Eight trials involving 254 patients were included. In seven studies which reported on urine output, the output (as measured in cc/24 hours) was noted to be greater in patients given continuous infusion with a weighted mean difference (WMD) of 271 cc/24 hour (95%CI 93.1 to 449; p<0.01). Electrolyte disturbances (hypokalemia, hypomagnesemia) were not significantly different in the two treatment groups with a relative risk (RR) of 1.47 (95%CI 0.52 to 4.15; p=0.5). Less adverse effects (tinnitus and hearing loss) were noted when continuous infusion was given, RR 0.06 (95%CI 0.01 to 0.44; p=0.005). Based on a single study, the duration of hospital stay was significantly shortened by 3.1days with continuous infusion WMD -3.1 (95%CI -4.06 to -2.20; p<0.0001) while cardiac mortality was significantly different in the two treatment groups, RR 0.47 (95% CI 0.33 to 0.69; p<0.0001). Based on two studies, all cause mortality was significantly different in the two treatment groups, RR 0.52 (95%CI 0.38 to 0.71; p<0.0001).

Authors' conclusions

Currently available data are insufficient to confidently assess the merits of the two methods of giving intravenous diuretics. Based on small and relatively heterogenous studies, this review showed greater diuresis and a better safety profile when loop diuretics were given as continuous infusion. The existing data still does not allow definitive recommendations for clinical practice and larger studies should be done to more adequately settle this issue.

Résumé scientifique

Perfusion continue versus injection de bolus de diurétiques de l'anse de Henle dans l'insuffisance cardiaque congestive

Contexte

Les diurétiques de l'anse de Henle, lorsqu'ils sont administrés sous forme d'injections intermittentes de bolus dans l'insuffisance cardiaque en décompensation aiguë, peuvent entraîner des fluctuations du volume intravasculaire, une augmentation de la toxicité et le développement d'une tolérance. Une perfusion continue a été proposée pour éviter ces complications et augmenter la diurèse, ce qui pourrait permettre de soulager plus rapidement les symptômes et de réduire la morbidité et probablement la mortalité.

Objectifs

Comparer les effets bénéfiques et indésirables d'une perfusion intraveineuse continue de diurétiques de l'anse de Henle par rapport à une administration intraveineuse de bolus chez les patients atteints d'une insuffisance cardiaque congestive de classe III-IV.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre Cochrane central des essais contrôlés (Bibliothèque Cochrane, numéro 2, 2003), MEDLINE (1966 à 2003), EMBASE (1980 à 2003) ainsi que la base de données HERDIN. Nous avons également contacté des sociétés pharmaceutiques.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés comparant l'efficacité d'une perfusion intraveineuse continue par rapport à une administration intraveineuse de bolus de diurétiques de l'anse de Henle dans l'insuffisance cardiaque congestive ont été inclus.

Recueil et analyse des données

Deux évaluateurs ont évalué l'éligibilité des études et la qualité méthodologique et ont extrait les données de manière indépendante. La validité des études incluses a été évaluée. Les auteurs ont été contactés dans la mesure du possible. Des informations sur les effets indésirables ont été recueillies à partir des essais.

Résultats principaux

Huit essais portant sur 254 patients ont été inclus. Dans sept études qui rapportaient la diurèse, le volume (mesuré en cc/24 heures) était supérieur chez les patients sous perfusion continue, avec une différence moyenne pondérée (DMP) de 271 cc/24 heures (IC à 95 %, entre 93,1 et 449 ; p<0,01). Les troubles électrolytiques (hypokaliémie, hypomagnésémie) ne présentaient pas de différence significative dans les deux groupes de traitement, avec un risque relatif (RR) de 1,47 (IC à 95 %, entre 0,52 et 4,15 ; p = 0,5). Moins d'effets indésirables (acouphène et perte auditive) étaient observés sous perfusion continue, RR de 0,06 (IC à 95 %, entre 0,01 et 0,44 ; p<0,005). Sur la base d'une étude individuelle, la durée de séjour à l'hôpital diminuait significativement de 3,1 jours sous perfusion continue, DMP de -3,1 (IC à 95 %, entre -4,06 et -2,20 ; p < 0,0001) tandis que la mortalité cardiaque présentait une différence significative entre les deux groupes de traitement, RR de 0,47 (IC à 95 %, entre 0,33 et 0,69 ; p<0,0001). Sur la base de deux études, la mortalité toutes causes confondues présentait une différence significative entre les deux groupes de traitement, RR de 0,52 (IC à 95 %, entre 0,38 et 0,71 ; p<0,0001).

Conclusions des auteurs

Les données actuellement disponibles sont insuffisantes pour évaluer avec fiabilité les mérites des deux méthodes d'administration de diurétiques par voie intraveineuse. Sur la base de petites études relativement hétérogènes, cette revue montrait que les diurétiques de l'anse de Henle administrés sous forme de perfusion continue étaient associés à une diurèse supérieure et un meilleur profil d'innocuité. Les données existantes ne permettent toujours pas de présenter de recommandations définitives pour la pratique clinique, et des études à plus grande échelle devraient être réalisées afin de trancher la question.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

アブストラクト

うっ血性心不全におけるループ利尿薬の持続注入とボーラス注入の比較

背景

ループ利尿薬は、急性非代償性心不全に対して間欠的にボーラス注入すると、血管内容量の変動、毒性の増加、耐性の出現を引き起こすことがある。これらの合併症を回避し利尿を増やすために持続注入が提唱されたが、できればより迅速に症状が消失し、罹病率と、場合によっては死亡率も低下することが期待されている。

目的

クラスIII~IVのうっ血性心不全患者を対象にループ利尿薬の持続点滴静注の効果と有害作用をボーラス静脈内投与の場合と比較する。

検索戦略

Cochrane Central Register of Controlled Trials(コクラン・ライブラリ2003年第2号)、MEDLINE(1966年から2003年)、EMBASE(1980年から2003年)およびHERDINデータベースを検索した。また、製薬企業に問い合わせた。

選択基準

うっ血性心不全を対象にループ利尿薬の持続点滴静注の有効性をボーラス静脈内投与と比較しているランダム化比較試験を含めた。

データ収集と分析

2名のレビューアが独自に研究の適格性、方法論の質を評価し、データを抽出した。選択した研究の妥当性を評価した。可能な場合は著者に問い合わせた。有害作用に関する情報を試験から収集した。

主な結果

患者254例が対象となる8件の試験を含めた。尿量を報告した7件の研究では、持続注入を行った患者の方が尿量(cc/24時間で測定)が多く、重み付け平均差(WMD)は271cc/24時間であった(95%CI 93.1~449;p<0.01)。電解質異常(低カリウム血症、低マグネシウム血症)は2つの治療群の間で有意差はなく、相対リスク(RR)は1.47であった(95%CI 0.52~4.15;p=0.5)。持続注入の方が有害作用(耳鳴および聴力低下)が少なく、RRは0.06であった(95%CI 0.01~0.44;p=0.005)。1件の研究によると、持続注入によって入院期間が有意に3.1日短縮し、WMDは-3.1であった(95%CI -4.06~-2.20;p<0.0001)。一方、2つの治療群の間で心死亡率にも有意差があり、RRは0.47であった(95%CI 0.33~0.69;p<0.0001)。また2件の研究によると、全死亡率は2つの治療群の間で有意差があり、RRは0.52であった(95%CI 0.38~0.71;p<0.0001)。

著者の結論

現時点でのデータは、2つの方法による利尿薬の静脈内投与の利点について信頼に足る評価を下すには不十分である。小規模で比較的異質な研究からは今回のレビューにより、ループ利尿薬を持続注入した方が利尿に優れ、安全性プロフィールが良好であることが示された。これまでのデータからは臨床診療に関し明確な勧告を行うことはやはりできない。この問題の十分明確な解決のためには、さらに大規模な研究を実施すべきである。

訳注

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Plain language summary

Continuous infusion of loop diuretics are safer and more effective than intermittent administration for people with congestive heart failure

Congestive heart failure (CHF) is reduced ability of the heart to pump blood around the body. The body tries to compensate by retaining water to increase blood volume, but this further weakens the heart. Diuretic drugs reduce water in the body. Loop diuretics work on the deep part of the small kidney tubes. They are commonly used in repeated doses intravenously for CHF, but this can cause rapid fluid shifts and adverse effects. The review of trials found that continuous infusion of loop diuretics for people with CHF is more effective and has fewer adverse effects than intermittent doses.

Résumé simplifié

La perfusion continue de diurétiques de l'anse de Henle est plus sûre et plus efficace que l'administration intermittente chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive.

L'insuffisance cardiaque congestive (ICC) se caractérise par une réduction de la capacité du cœur à faire circuler le sang dans l'ensemble de l'organisme. Le corps essaye de compenser en retenant l'eau pour accroître le volume sanguin, mais cela ne fait que fragiliser davantage le cœur. Les diurétiques réduisent la quantité d'eau dans l'organisme. Les diurétiques de l'anse de Henle travaillent sur la partie profonde des petits tubules des reins. Ils sont couramment utilisés en doses répétées par voie intraveineuse dans l'ICC, mais cela peut entraîner des échanges hydriques rapides et des effets indésirables. La revue des essais a observé qu'une perfusion continue de diurétiques de l'anse de Henle chez les patients atteints d'ICC était plus efficace et avait moins d'effets indésirables que des doses intermittentes.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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