Antiplatelet agents and anticoagulants for hypertension

 

Abstract

Background

Elevated systemic blood pressure results in high intravascular pressure but the main complications, coronary heart disease (CHD), ischaemic strokes and peripheral vascular disease (PVD), are related to thrombosis rather than haemorrhage. Some complications related to elevated blood pressure, heart failure or atrial fibrillation, are themselves associated with stroke and thromboembolism. Therefore it is important to investigate if antithrombotic therapy may be useful in preventing thrombosis-related complications in patients with elevated blood pressure.

Objectives

To conduct a systematic review of the role of antiplatelet therapy and anticoagulation in patients with high blood pressure, including those with elevations in both systolic and diastolic blood pressure, isolated elevations of either systolic or diastolic blood pressure, to address the following hypotheses: (i) antiplatelet agents reduce total deaths and/or major thrombotic events when compared to placebo or other active treatment; and (ii) oral anticoagulants reduce total deaths and/or major thromboembolic events when compared to placebo or other active treatment.

Search methods

Electronic databases (MEDLINE, EMBASE, DARE, CENTRAL, Hypertension Group specialised register) were searched up to January 2011. The reference lists of papers resulting from the electronic searches and abstracts from national and international cardiovascular meetings were hand-searched to identify missed or unpublished studies. Relevant authors of studies were contacted to obtain further data.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) in patients with elevated blood pressure were included if they were of at least 3 months in duration and compared antithrombotic therapy with control or other active treatment.

Data collection and analysis

Data were independently collected and verified by two reviewers. Data from different trials were pooled where appropriate.

Main results

Four trials with a combined total of 44,012 patients met the inclusion criteria and are included in this review. Acetylsalicylic acid (ASA) did not reduce stroke or 'all cardiovascular events' compared to placebo in primary prevention patients with elevated blood pressure and no prior cardiovascular disease. In one large trial ASA taken for 5 years reduced myocardial infarction (ARR 0.5%, NNT 200), increased major haemorrhage (ARI 0.7%, NNT 154), and did not reduce all cause mortality or cardiovascular mortality. In one trial there was no significant difference between ASA and clopidogrel for the composite endpoint of stroke, myocardial infarction or vascular death.
In two small trials warfarin alone or in combination with ASA did not reduce stroke or coronary events.
The ATC meta-analysis of antiplatelet therapy for secondary prevention in patients with elevated blood pressure reported an absolute reduction in vascular events of 4.1% as compared to placebo. Data on the 10,600 patients with elevated blood pressure from the 29 individual trials included in the ATC meta-analysis was requested but could not be obtained.

Authors' conclusions

Antiplatelet therapy with ASA for primary prevention in patients with elevated blood pressure provides a benefit, reduction in myocardial infarction, which is negated by a harm of similar magnitude, increase in major haemorrhage.

The benefit of antiplatelet therapy for secondary prevention in patients with elevated blood pressure is many times greater than the harm.

Benefit has not been demonstrated for warfarin therapy alone or in combination with aspirin in patients with elevated blood pressure. Ticlopidine, clopidogrel and newer antiplatelet agents such as prasugrel and ticagrelor have not been sufficiently evaluated in patients with high blood pressure. Newer antithrombotic oral drugs such as dabigatran, rivaroxaban, apixaban and endosaban are yet to be tested in patients with high blood pressure.

Further trials of antithrombotic therapy including with newer agents and complete documentation of all benefits and harms are required in patients with elevated blood pressure.

 

Plain language summary

Antiplatelet agents and anticoagulants for hypertension

Daily aspirin reduces the incidence of heart attacks to a small degree, but increases the incidence of major bleeding events to a similar degree in patients treated for high blood pressure who have not had a prior stroke or heart attack. In patients with high blood pressure who have had a stroke or heart attack, the benefits of daily low-dose aspirin outweigh the harms. There is no evidence of benefit for antithrombotic therapy with warfarin alone or in combination with aspirin in patients with high blood pressure. The benefits and harms of the newer drugs glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor and oral antithrombotic agents such as dabigatran and rivaroxaban for patients with high blood pressure have not been studied in clinical trials.

 

Résumé

Contexte

Une pression artérielle systémique élevée génère une pression intravasculaire élevée, mais les principales complications (maladie coronarienne (MC), accidents ischémiques cérébraux et maladie vasculaire périphérique (MVP)) sont liées à une thrombose et non pas à une hémorragie. Certaines complications causées par une pression artérielle élevée, une insuffisance cardiaque ou une fibrillation auriculaire sont ellesmêmes associées à un accident vasculaire cérébral et à une thromboembolie. Par conséquent, il est important de savoir si un traitement antithrombotique peut prévenir les complications liées à une thrombose chez les patients souffrant d'hypertension artérielle.

Objectif

Réaliser une revue systématique sur le rôle d'un traitement antiplaquettaire et de l'anticoagulation chez les patients souffrant d'hypertension artérielle, incluant ceux où à la fois les pressions artérielles systolique et diastolique sont élevées, mais aussi ceux ayant des hausses isolées de la pression artérielle systolique ou diastolique, afin d'étayer les hypothèses suivantes : (i) les agents antiplaquettaires réduisent le nombre total de décès et/ou d'événements thrombotiques majeurs comparés à un placebo ou à un autre traitement actif; et (ii) les anticoagulants oraux réduisent le nombre total de décès et/ou d'événements thromboemboliques majeurs comparés à un placebo ou à un autre traitement actif.

Stratégie de recherche

Les bases de données électroniques (MEDLINE, EMBASE, DARE, CENTRAL, le registre spécialisé du groupe sur l'hypertension artérielle) ont fait l'objet de recherches jusqu'au mois de janvier 2011. Les listes bibliographiques des documents résultant de ces recherches électroniques et des résumés de réunions nationales et internationales sur les maladies cardiovasculaires ont fait l'objet de recherches manuelles afin d'identifier les études manquantes ou non publiées. Les auteurs des études correspondantes ont été contactés afin d'obtenir des données supplémentaires.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) réalisés chez des patients souffrant d'hypertension artérielle ont été inclus à condition que celleci dure depuis au moins 3 mois et qu'ils comparent un traitement antithrombotique à un groupe témoin ou à un autre traitement actif.

Collecte de données et analyse

Deux auteurs ont collecté et vérifié les données de façon indépendante. Les données des différents essais ont été regroupées, le cas échéant.

Principaux résultats

Quatre essais, combinant au total 44 012 patients, répondaient aux critères d'inclusion et sont donc intégrés à cette revue. L'acide acétylsalicylique (ASA) n'a pas diminué le nombre d'accidents vasculaires cérébraux ou « tout événement cardiovasculaire » comparé à un placebo, en prévention primaire chez les patients souffrant d'hypertension artérielle et n'ayant aucun antécédent de maladie cardiovasculaire. Dans un essai réalisé à grande échelle, l'ASA administré pendant une durée de 5 ans a permis de réduire le nombre d'infarctus du myocarde (RAR 0,5 %, NST 200), a augmenté le nombre d'hémorragies massives (IRA 0,7 %, NST 154) et n'a pas diminué la mortalité toutes causes confondues ou la mortalité cardiovasculaire. Dans un essai, aucune différence significative n'a été notifiée entre l'ASA et le clopidogrel pour le critère composite de l'accident vasculaire cérébral, de l'infarctus du myocarde ou du décès vasculaire.

Dans deux essais réalisés à petite échelle, la warfarine seule ou associée à l'ASA n'a pas permis de réduire le nombre d'accidents vasculaires cérébraux ou d'événements coronaires.

La métaanalyse ATC sur le traitement antiplaquettaire, en prévention secondaire chez les patients souffrant d'hypertension artérielle a montré une réduction absolue de 4,1 % des événements vasculaires comparé à un placebo. Les données portant sur les 10 600 patients souffrant d'hypertension artérielle dans les 29 essais individuels inclus dans la métaanalyse ATC ont été demandées, mais n'ont pu être obtenues.

Conclusions des auteurs

Un traitement antiplaquettaire avec prise d'ASA en prévention primaire chez les patients souffrant d'hypertension artérielle offre un effet bénéfique : la réduction du nombre d'infarctus du myocarde, qui est contrecarrée par un effet indésirable de gravité similaire : l'augmentation du nombre d'hémorragies massives.

Le bénéfice d'un traitement antiplaquettaire en prévention secondaire chez ces patients prévaut nettement sur son effet indésirable.

Cet avantage n'a pas été démontré pour le traitement à base de warfarine seule ou combiné à l'aspirine chez ces patients. La ticlopidine, le clopidogrel et des agents antiplaquettaires plus récents, comme le prasugrel et le ticagrelor, n'ont pas fait l'objet d'évaluations suffisamment probantes chez ces patients. Des médicaments antithrombotiques oraux plus récents, comme le dabigatran, le rivaroxaban, l'apixaban et l'endosaban, doivent être testés chez ces patients.

D'autres essais portant sur les traitements antithrombotiques, en incluant des agents plus récents et une documentation complète de tous les effets bénéfiques et indésirables, doivent être effectués chez les patients ayant une hypertension artérielle.

Agents antiplaquettaires et anticoagulants pour le traitement de l'hypertension

Traduction

Centre Cochrane Français  2011

 

Plain language summary (fr)

Agents antiplaquettaires et anticoagulants pour le traitement de l'hypertension

La prise quotidienne d'aspirine réduit de façon minime l'incidence des crises cardiaques, mais augmente pareillement l'incidence d'événements hémorragiques majeurs chez les patients suivant un traitement pour l'hypertension artérielle et ne présentant aucun antécédent d'accident vasculaire cérébral ou de crise cardiaque. Chez les patients hypertendus ayant eu un accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque, les effets bénéfiques liés à la prise quotidienne d'aspirine prévalent sur ses effets indésirables. Il n'existe aucune preuve démontrant les effets bénéfiques d'un traitement antithrombotique à base de warfarine seule ou combiné à la prise d'aspirine chez ces patients. Les effets bénéfiques et indésirables de médicaments récents comme les inhibiteurs de glycoprotéines IIb/IIIa, le clopidogrel, le prasugrel, le ticagrelor et les agents antithrombotiques oraux, tels que le dabigatran et le rivaroxaban, administrés aux patients ayant une hypertension artérielle, n'ont pas été étudiés dans des essais cliniques.