Intervention Review

Antiplatelet agents and anticoagulants for hypertension

  1. Gregory YH Lip1,*,
  2. Dirk C Felmeden2,
  3. Girish Dwivedi2

Editorial Group: Cochrane Hypertension Group

Published Online: 7 DEC 2011

Assessed as up-to-date: 27 JUN 2011

DOI: 10.1002/14651858.CD003186.pub3


How to Cite

Lip GYH, Felmeden DC, Dwivedi G. Antiplatelet agents and anticoagulants for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD003186. DOI: 10.1002/14651858.CD003186.pub3.

Author Information

  1. 1

    University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, City Hospital, Birmingham, UK

  2. 2

    City Hospital, University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, Birmingham, UK

*Gregory YH Lip, University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, City Hospital, Dudley Road, Birmingham, B18 7QH, UK. g.y.h.lip@bham.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 7 DEC 2011

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Abstract

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Background

Elevated systemic blood pressure results in high intravascular pressure but the main complications, coronary heart disease (CHD), ischaemic strokes and peripheral vascular disease (PVD), are related to thrombosis rather than haemorrhage. Some complications related to elevated blood pressure, heart failure or atrial fibrillation, are themselves associated with stroke and thromboembolism. Therefore it is important to investigate if antithrombotic therapy may be useful in preventing thrombosis-related complications in patients with elevated blood pressure.

Objectives

To conduct a systematic review of the role of antiplatelet therapy and anticoagulation in patients with high blood pressure, including those with elevations in both systolic and diastolic blood pressure, isolated elevations of either systolic or diastolic blood pressure, to address the following hypotheses: (i) antiplatelet agents reduce total deaths and/or major thrombotic events when compared to placebo or other active treatment; and (ii) oral anticoagulants reduce total deaths and/or major thromboembolic events when compared to placebo or other active treatment.

Search methods

Electronic databases (MEDLINE, EMBASE, DARE, CENTRAL, Hypertension Group specialised register) were searched up to January 2011. The reference lists of papers resulting from the electronic searches and abstracts from national and international cardiovascular meetings were hand-searched to identify missed or unpublished studies. Relevant authors of studies were contacted to obtain further data.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) in patients with elevated blood pressure were included if they were of at least 3 months in duration and compared antithrombotic therapy with control or other active treatment.

Data collection and analysis

Data were independently collected and verified by two reviewers. Data from different trials were pooled where appropriate.

Main results

Four trials with a combined total of 44,012 patients met the inclusion criteria and are included in this review. Acetylsalicylic acid (ASA) did not reduce stroke or 'all cardiovascular events' compared to placebo in primary prevention patients with elevated blood pressure and no prior cardiovascular disease. In one large trial ASA taken for 5 years reduced myocardial infarction (ARR 0.5%, NNT 200), increased major haemorrhage (ARI 0.7%, NNT 154), and did not reduce all cause mortality or cardiovascular mortality. In one trial there was no significant difference between ASA and clopidogrel for the composite endpoint of stroke, myocardial infarction or vascular death.
In two small trials warfarin alone or in combination with ASA did not reduce stroke or coronary events.
The ATC meta-analysis of antiplatelet therapy for secondary prevention in patients with elevated blood pressure reported an absolute reduction in vascular events of 4.1% as compared to placebo. Data on the 10,600 patients with elevated blood pressure from the 29 individual trials included in the ATC meta-analysis was requested but could not be obtained.

Authors' conclusions

Antiplatelet therapy with ASA for primary prevention in patients with elevated blood pressure provides a benefit, reduction in myocardial infarction, which is negated by a harm of similar magnitude, increase in major haemorrhage.

The benefit of antiplatelet therapy for secondary prevention in patients with elevated blood pressure is many times greater than the harm.

Benefit has not been demonstrated for warfarin therapy alone or in combination with aspirin in patients with elevated blood pressure. Ticlopidine, clopidogrel and newer antiplatelet agents such as prasugrel and ticagrelor have not been sufficiently evaluated in patients with high blood pressure. Newer antithrombotic oral drugs such as dabigatran, rivaroxaban, apixaban and endosaban are yet to be tested in patients with high blood pressure.

Further trials of antithrombotic therapy including with newer agents and complete documentation of all benefits and harms are required in patients with elevated blood pressure.

 

Plain language summary

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Antiplatelet agents and anticoagulants for hypertension

Daily aspirin reduces the incidence of heart attacks to a small degree, but increases the incidence of major bleeding events to a similar degree in patients treated for high blood pressure who have not had a prior stroke or heart attack. In patients with high blood pressure who have had a stroke or heart attack, the benefits of daily low-dose aspirin outweigh the harms. There is no evidence of benefit for antithrombotic therapy with warfarin alone or in combination with aspirin in patients with high blood pressure. The benefits and harms of the newer drugs glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor and oral antithrombotic agents such as dabigatran and rivaroxaban for patients with high blood pressure have not been studied in clinical trials.

 

Résumé scientifique

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Antiplatelet agents and anticoagulants for hypertension

Contexte

Une pression artérielle systémique élevée génère une pression intravasculaire élevée, mais les principales complications (maladie coronarienne (MC), accidents ischémiques cérébraux et maladie vasculaire périphérique (MVP)) sont liées à une thrombose et non pas à une hémorragie. Certaines complications causées par une pression artérielle élevée, une insuffisance cardiaque ou une fibrillation auriculaire sont elles-mêmes associées à un accident vasculaire cérébral et à une thrombo-embolie. Par conséquent, il est important de savoir si un traitement antithrombotique peut prévenir les complications liées à une thrombose chez les patients souffrant d’hypertension artérielle.

Objectifs

Réaliser une revue systématique sur le rôle d’un traitement antiplaquettaire et de l’anticoagulation chez les patients souffrant d’hypertension artérielle, incluant ceux où à la fois les pressions artérielles systolique et diastolique sont élevées, mais aussi ceux ayant des hausses isolées de la pression artérielle systolique ou diastolique, afin d’étayer les hypothèses suivantes : (i) les agents antiplaquettaires réduisent le nombre total de décès et/ou d’événements thrombotiques majeurs comparés à un placebo ou à un autre traitement actif ; et (ii) les anticoagulants oraux réduisent le nombre total de décès et/ou d’événements thrombo-emboliques majeurs comparés à un placebo ou à un autre traitement actif.

Stratégie de recherche documentaire

Les bases de données électroniques (MEDLINE, EMBASE, DARE, CENTRAL, le registre spécialisé du groupe sur l’hypertension artérielle) ont fait l’objet de recherches jusqu’au mois de janvier 2011. Les listes bibliographiques des documents résultant de ces recherches électroniques et des résumés de réunions nationales et internationales sur les maladies cardiovasculaires ont fait l’objet de recherches manuelles afin d’identifier les études manquantes ou non publiées. Les auteurs des études correspondantes ont été contactés afin d’obtenir des données supplémentaires.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) réalisés chez des patients souffrant d’hypertension artérielle ont été inclus à condition que celle-ci dure depuis au moins 3 mois et qu’ils comparent un traitement antithrombotique à un groupe témoin ou à un autre traitement actif.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont collecté et vérifié les données de façon indépendante. Les données des différents essais ont été regroupées, le cas échéant.

Résultats principaux

Quatre essais, combinant au total 44 012 patients, répondaient aux critères d’inclusion et sont donc intégrés à cette revue. L’acide acétylsalicylique (ASA) n’a pas diminué le nombre d’accidents vasculaires cérébraux ou « tout événement cardiovasculaire » comparé à un placebo, en prévention primaire chez les patients souffrant d’hypertension artérielle et n’ayant aucun antécédent de maladie cardiovasculaire. Dans un essai réalisé à grande échelle, l’ASA administré pendant une durée de 5 ans a permis de réduire le nombre d’infarctus du myocarde (RAR 0,5 %, NST 200), a augmenté le nombre d’hémorragies massives (IRA 0,7 %, NST 154) et n’a pas diminué la mortalité toutes causes confondues ou la mortalité cardiovasculaire. Dans un essai, aucune différence significative n’a été notifiée entre l’ASA et le clopidogrel pour le critère composite de l’accident vasculaire cérébral, de l’infarctus du myocarde ou du décès vasculaire.
Dans deux essais réalisés à petite échelle, la warfarine seule ou associée à l’ASA n’a pas permis de réduire le nombre d’accidents vasculaires cérébraux ou d’événements coronaires.
La méta-analyse ATC sur le traitement antiplaquettaire, en prévention secondaire chez les patients souffrant d’hypertension artérielle a montré une réduction absolue de 4,1 % des événements vasculaires comparé à un placebo. Les données portant sur les 10 600 patients souffrant d’hypertension artérielle dans les 29 essais individuels inclus dans la méta-analyse ATC ont été demandées, mais n’ont pu être obtenues.

Conclusions des auteurs

Un traitement antiplaquettaire avec prise d’ASA en prévention primaire chez les patients souffrant d’hypertension artérielle offre un effet bénéfique : la réduction du nombre d’infarctus du myocarde, qui est contrecarrée par un effet indésirable de gravité similaire : l’augmentation du nombre d’hémorragies massives.

Le bénéfice d’un traitement antiplaquettaire en prévention secondaire chez ces patients prévaut nettement sur son effet indésirable.

Cet avantage n’a pas été démontré pour le traitement à base de warfarine seule ou combiné à l’aspirine chez ces patients. La ticlopidine, le clopidogrel et des agents antiplaquettaires plus récents, comme le prasugrel et le ticagrelor, n’ont pas fait l’objet d’évaluations suffisamment probantes chez ces patients. Des médicaments antithrombotiques oraux plus récents, comme le dabigatran, le rivaroxaban, l’apixaban et l’endosaban, doivent être testés chez ces patients.

D’autres essais portant sur les traitements antithrombotiques, en incluant des agents plus récents et une documentation complète de tous les effets bénéfiques et indésirables, doivent être effectués chez les patients ayant une hypertension artérielle.

 

Résumé simplifié

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Agents antiplaquettaires et anticoagulants pour le traitement de l’hypertension

La prise quotidienne d’aspirine réduit de façon minime l’incidence des crises cardiaques, mais augmente pareillement l’incidence d’événements hémorragiques majeurs chez les patients suivant un traitement pour l’hypertension artérielle et ne présentant aucun antécédent d’accident vasculaire cérébral ou de crise cardiaque. Chez les patients hypertendus ayant eu un accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque, les effets bénéfiques liés à la prise quotidienne d’aspirine prévalent sur ses effets indésirables. Il n’existe aucune preuve démontrant les effets bénéfiques d’un traitement antithrombotique à base de warfarine seule ou combiné à la prise d’aspirine chez ces patients. Les effets bénéfiques et indésirables de médicaments récents comme les inhibiteurs de glycoprotéines IIb/IIIa, le clopidogrel, le prasugrel, le ticagrelor et les agents antithrombotiques oraux, tels que le dabigatran et le rivaroxaban, administrés aux patients ayant une hypertension artérielle, n’ont pas été étudiés dans des essais cliniques.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st January, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

アブストラクト

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高血圧に対する抗血小板薬と抗凝固薬

背景

体血圧の上昇により血管内圧が高くなるが、冠動脈性心疾患(CHD)、虚血性脳卒中および末梢血管疾患(PVD)などの主要な合併症は出血よりもむしろ血栓症に関連している。血圧上昇に関連しているいくつかの合併症、心不全または心房細動はそれら自体が脳卒中および血栓塞栓症に関連している。そのため、高血圧患者において、血栓症関連合併症の予防に抗血栓療法が有用であるか検討することは重要である。

目的

収縮期および拡張期血圧の両方が上昇している患者ならびに収縮期または拡張期血圧のいずれかが単独で上昇している患者を含む、高血圧患者における抗血小板療法および抗凝固療法の役割に関するシステマティック・レビューを実施し、以下の仮説に対処すること(i)抗血小板薬は、プラセボまたは実薬治療と比較した場合、総死亡および/または主要な血栓性イベントを減少させる、(ii)経口抗凝固薬は、プラセボまたは実薬治療と比較した場合、総死亡および/または主要な血栓性イベントを減少させる。

検索戦略

電子的データベース(MEDLINE、EMBASE、DARE、CENTRAL、Hypertension Group specialised register)を2011年1月まで検索した。電子的検索から得た論文の参考文献リスト、国内および国際的な心血管系会議の抄録をハンドサーチして、見過ごした、あるいは未発表の研究を同定した。研究に関連のある著者に連絡を取り、さらなるデータを入手した。

選択基準

高血圧患者を対象に、期間が3カ月以上あり、抗血栓療法を対照または他の実薬治療と比較しているランダム化比較試験(RCT)

データ収集と分析

2名のレビューアが別々にデータを収集し、妥当性を確認した。異なる試験によるデータは、適宜プールした。

主な結果

合わせて計44,012例の患者を有する4件の試験が選択基準を満たし、本レビューに組み入れられた。血圧上昇があり心血管系疾患の既往のない患者の一次予防において、アセチルサリチル酸(ASA)は、プラセボと比較して脳卒中および「全心血管系イベント」のいずれも減少させなかった。5年間ASAを服用した1件の大規模試験では、心筋梗塞が減少し[絶対リスク減少(ARR)0.5%、治療必要数(NNT)200例]、大出血が増加した[絶対リスク増加(ARI)0.7%、NNT 154例]。総死亡率および心血管系死亡率は低下しなかった。1件の試験では、脳卒中、心筋梗塞または血管死の複合エンドポイントについて、ASAとクロピドグレルとの間に有意差はなかった。2件の小規模試験では、ワルファリン単独またはワルファリンとASA併用により、脳卒中および冠動脈イベントの減少はみられなかった。高血圧患者を対象にした二次予防の抗血小板療法に関するATCメタアナリシスでは、プラセボと比較して4.1%の血管イベント絶対数減少が報告された。ATCメタアナリシスに含まれた29件の個別試験による高血圧患者10,600例についてのデータを依頼したが、入手できなかった。

著者の結論

高血圧患者における一次予防にASAを用いた抗血小板療法によって、心筋梗塞の減少という利益が得られたが、大出血の増加という同程度の有害性により本利益は相殺された。

訳注

監  訳: 曽根 正好,2012.4.10

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

 

摘要

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抗血小板制剂与抗凝血制剂治疗高血压摘要

研究背景

系统性血压升高会导致血管内的压力升高,然而高血压主要的并发症,如冠状动脉心脏病、缺血性脑中风和周围血管病(peripheral vascular disease,PVD),通常与血栓形成有关,而非与出血有关。其他高血压的并发症,如心脏衰竭或心房纤颤也与脑中风及血栓栓塞有关。因此,评估抗血栓制剂对于预防高血压患者的血栓并发症是否有用是非常重要的。

研究目的

系统评价抗血小板制剂与抗凝血制剂对收缩压和/或舒张压升高的高血压患者的作用。研究着眼于以下假设: (1)与安慰剂或其他治疗相比,抗血小板制剂能减少总死亡率及(或)重大血栓形成事件。(2)和安慰剂或其他治疗相比,口服抗凝血剂能减少总死亡率及(或)重大血栓栓塞事件。

检索策略

检索截止于2011年1月的电子数据库(MEDLINE, EMBASE, DARE, CENTRAL和Hypertension Group specialised register),并手工检索文章的参考文献,以及全国和国际心血管会议论文摘要,以获取未出版的研究或者遗漏信息,并与这些研究的作者联系以获得更多资料。

标准/纳入排除标准

纳入以高血压患者为对象,试验期最少3个月,并且比较抗血栓制剂与对照组或其他治疗效果的随机对照试验(RCTs)。

数据收集与分析

二位评价者独立收集和核对数据,如果合适,则将不同试验的资料整合在一起。

主要结果

涉及44012名患者的四个实验符合筛选标准并纳入评价。结果显示: 与安慰剂相比,ASA( 乙酰水杨酸)对于既往没有心血管疾病的高血压病人的初级预防并不能减少其脑中风或心血管疾病的发生率。根据一个大样本试验,持续5年服用ASA可减少心肌梗死的发生率(ARR: 0.5%, NNT: 200),但增加了出血的情况(ARI: 0.7%,NNT: 154),且不能减少全因死亡率和心血管疾病死亡率。另外一个试验表明,ASA和clopidogrel(氯吡格雷)在减少脑中风、急性心肌梗塞或血管性疾病死亡率方面并无显著差异。两个小样本试验发现,单用抗凝血剂华法林(warfarin),或ASA与华法林并用都无法降低脑中风或冠状动脉疾病的发生率。

ATC Meta分析指出,与安慰剂相比,抗血小板制剂在高血压病人的二级预防上能减少4.1%的血管性疾病发生。这个Meta-分析包含了29个独立的试验,10,600高血压患者,但是我们无法得到具体数据。

作者结论

对于高血压病人的一级预防,并不建议抗血小板制剂与ASA同时使用,因为虽有减少心肌梗塞的益处,但也有增加相同程度大出血的害处。而在高血压患者的二级预防方面,抗血小板制剂的益处比害处大许多倍。目前还无证据表明,对于高血压患者单用华法林或是合用华法林和阿司匹林,这两种方案何者有效。Ticlopidine、clopidogrel和新的抗血小板制剂,如prasugrel和 ticagrelor对高血压病人的影响尚未被充分评估。新的抗血栓口服制剂,如dabigatran,rivaroxaban,apixaban 和 endosaban对高血压病人的影响有待进一步验证。

还需要新型抗血栓制剂治疗高血压患者的进一步实验和评估利弊的完整文献以得出结论。

 

概要

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抗血小板制剂与抗凝血制剂对高血压患者的疗效

高血压病人每天服用抗血小板制剂阿司匹林,可明显降低心脏病发生率,但也增加了相似程度的大出血事件发生率,因此对于未发生过脑中风或心脏病的高血压病人并不建议使用阿司匹林。对于曾经发生过脑中风或心脏病的高血压病人,建议每日服用低剂量的阿斯匹灵,这样益处多于害处。目前还没有证据证明,高血压患者单独使用抗血栓制剂华法林或和阿司匹林合用有益处。其他新药,如糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂、clopidogrel,prasugrel,ticagrelor,以及口服抗血栓制剂dabigatran 和 rivaroxaban,对高血压患者的利弊,在还未临床实验中进行研究。

翻译注解

本摘要由重庆医科大学中国循证卫生保健协作网(China Effective Health Care Network)翻译。

Translated by: China Effective Health Care Network